韋素芬，溫星來，陳向林，謝展帆

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 高壓氧科，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

高壓氧醫(yī)學(xué)是涉及多專業(yè)的邊緣學(xué)科，治療適應(yīng)證幾乎遍及臨床各學(xué)科，但是由于其獨(dú)特的治療方法和治療環(huán)境，加上患者心理因素及社會因素的影響，致使部分患者出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，延誤甚至中斷高壓氧治療，嚴(yán)重影響疾病的治療效果[1]。高壓氧治療患者的不遵醫(yī)行為應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，筆者對938例高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為進(jìn)行了調(diào)查研究和分析，總結(jié)具體原因，并提出了護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年8月，在我院高壓氧科接受治療的4 333例患者中，938例出現(xiàn)治療不遵醫(yī)行為，包括完全未遵醫(yī)囑進(jìn)行高壓氧治療，未按照醫(yī)囑規(guī)定時間執(zhí)行（3次以上）而延誤治療，或未完成療程的80%即中斷治療[2]。其中缺血性腦血管病424例,顱腦損傷138例，突發(fā)性耳聾92例，急性一氧化碳中毒82例，腦出血恢復(fù)期46例，耳鳴33例，面神經(jīng)炎18例，急性缺血缺氧性腦病14例,植皮術(shù)后13例,骨折及骨折后愈合不良13例,糖尿病及糖尿病足10例，其他55例。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)不遵醫(yī)行為各相關(guān)因素，對不同類別患者的不遵醫(yī)發(fā)生率進(jìn)行單因素分析，并采用Logistic回歸分析篩選影響因素；通過觀察和訪談等方法，了解不遵醫(yī)行為的具體原因，以發(fā)生不遵醫(yī)行為的具體原因?yàn)闄M坐標(biāo)，以不遵醫(yī)例數(shù)及其累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)，繪制出帕累托圖，找出發(fā)生不遵醫(yī)行為的主要原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，篩選影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不遵醫(yī)行為的發(fā)生率 本組4 333例高壓氧治療患者中，938例出現(xiàn)不遵醫(yī)行為,發(fā)生率為21.65%。低于湖北省新華醫(yī)院李琴報道的29.65%[2]和右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院楊偉江等報道的31.45%[3],高于廣東省中山市小欖人民醫(yī)院黃曉玲報道的17.00%[4]。

2.2 不遵醫(yī)行為的相關(guān)因素分析 高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的相關(guān)因素有患者來源、性別、文化程度、付費(fèi)方式、是否首治、疾病分期，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，這6個因素不同類別患者的不遵醫(yī)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)Logistic回歸分析，篩選出影響因素包括文化程度、付費(fèi)方式、是否首治、疾病分期，見表1、表2。

表1 高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的單因素分析

續(xù)表1

表2 高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的多因素Logistic回歸分析

2.3 不遵醫(yī)行為的具體原因 高壓氧治療患者發(fā)生不遵醫(yī)行為的具體原因有懷疑氧療的效果，不愿長時間受約束，難以忍受不良反應(yīng)，家庭經(jīng)濟(jì)原因，對氧療的恐懼心理等，各原因的不遵醫(yī)例數(shù)及其構(gòu)成比見表3，繪制成帕累托圖見圖1。

表3 高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為具體原因的不遵醫(yī)例數(shù)及其構(gòu)成比

圖1 高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的具體原因帕累托圖

3 分析

3.1 不遵醫(yī)行為的相關(guān)因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、付費(fèi)方式、是否首治、疾病分期的OR值均大于1，是高壓氧治療患者不遵醫(yī)行為的影響因素。

3.1.1 是否首治 本研究的首次治療是指患者首次啟用高壓氧療法規(guī)范治療疾病，在本次患病醫(yī)囑所有療程、次數(shù)的時間周期內(nèi)進(jìn)行的治療均為首次治療。是否首治是不遵醫(yī)行為的重要影響因素之一，這是因?yàn)槭状沃委熁颊邞岩筛邏貉醯寞熜?，對高壓氧艙有恐懼心理，容易發(fā)生不遵醫(yī)囑行為；而再次治療患者對高壓氧引起的耳部不適等不良反應(yīng)已有心理準(zhǔn)備和預(yù)防對策，而且親身感受到高壓氧促進(jìn)疾病康復(fù)的明顯療效，不遵醫(yī)囑的發(fā)生率相對首次治療較低。

3.1.2 疾病分期 疾病急性期患者的病情相對較重，患者及家屬對疾病的治療比較重視，心情也較焦急，醫(yī)囑依從性自然較高，所以不遵醫(yī)囑的發(fā)生率就相對恢復(fù)期較低；而疾病恢復(fù)期的患者病情較輕，部分患者懷疑高壓氧治療的效果，不愿長時間受約束，容易發(fā)生不遵醫(yī)囑行為。

3.1.3 付費(fèi)方式 全公費(fèi)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保付費(fèi)方式的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例較全自費(fèi)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組的高，患者基本上不存在高壓氧治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的思想顧慮，故不遵醫(yī)囑發(fā)生率較低；而全自費(fèi)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組的患者的經(jīng)濟(jì)較為拮據(jù)，一般十分關(guān)注治療費(fèi)用，尤其是無勞動收入的患者及老年人，不愿因自己給家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易發(fā)生不遵醫(yī)囑行為[4]。

3.1.4 文化程度 高學(xué)歷人群相對低學(xué)歷人群思考問題全面，處理問題理智，故大專及以上學(xué)歷患者的不遵醫(yī)囑發(fā)生率較初中及以下學(xué)歷、高中及中專學(xué)歷患者低；而低學(xué)歷人群看到龐大的艙體，特別是關(guān)閉艙門后，隔離在特殊密閉的高壓環(huán)境中以及氧艙防火的特殊要求，產(chǎn)生一定的心理壓力，害怕發(fā)生意外，從而拒絕或中斷治療，發(fā)生不遵醫(yī)囑行為[3]。

3.2 不遵醫(yī)行為的具體原因分析 由圖1可見，懷疑氧療的效果，不愿長時間受約束，難以忍受不良反應(yīng)，這3個發(fā)生不遵醫(yī)行為原因的累計(jì)構(gòu)成比落在0～80%區(qū)間（A區(qū)），稱為主要因素；家庭經(jīng)濟(jì)原因的累計(jì)構(gòu)成比落在80%～90%區(qū)間（B區(qū)）,稱為次要因素;對氧療的恐懼心理、其他的累計(jì)構(gòu)成比落在90%～100%區(qū)間（C區(qū)），稱為一般因素。

3.2.1 懷疑氧療的效果 筆者發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行高壓氧治療前，各科室醫(yī)務(wù)人員未向患者及家屬說明清楚高壓氧治療的適應(yīng)證及機(jī)制，只是簡單地告知要進(jìn)行高壓氧治療，患者及家屬對高壓氧治療認(rèn)識不夠，對高壓氧治療疾病的機(jī)理、療效、作用不甚明了，懷疑高壓氧治療效果，導(dǎo)致不遵醫(yī)行為的發(fā)生[2]。

3.2.2 不愿長時間受約束 高壓氧治療一般需要1～3 個療程，每個療程 10 d，每天 1～2 次，治療時間較長，而且部分患者認(rèn)為密閉的氧艙狹小，艙內(nèi)空氣悶熱污濁，吸氣時間長，活動受限，不愿進(jìn)艙，導(dǎo)致不遵醫(yī)行為的發(fā)生[1]。

3.2.3 難以忍受不良反應(yīng) 由于高壓氧艙特殊內(nèi)環(huán)境，開始加壓時，隨著艙內(nèi)壓力升高，患者（特別是初次進(jìn)艙者）常出現(xiàn)耳部不適感、中耳氣壓傷等不良反應(yīng)，自覺難以忍受而中斷或停止治療，導(dǎo)致不遵醫(yī)行為的發(fā)生[3]。

4 護(hù)理對策

帕累托圖是從問題的許多影響因素中找出主要影響因素的一種有效、簡單的方法，是選擇管理工作中關(guān)鍵問題的有效工具[5]。筆者針對懷疑氧療的效果、不愿長時間受約束、難以忍受不良反應(yīng)這3個主要因素，提出對策如下。

4.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 為了提高高壓氧治療患者的依從性，改進(jìn)工作流程和方法，加強(qiáng)高壓氧醫(yī)學(xué)知識的宣傳力度，不定期舉行病友會、健康講座、義診等活動，促進(jìn)醫(yī)患之間、患者之間的交流和溝通，建立“引導(dǎo)-合作型”和“相互參與型”的良好護(hù)患關(guān)系，提高患者對高壓氧治療疾病的信心。

4.2 加強(qiáng)高壓氧醫(yī)學(xué)知識宣教 針對發(fā)生不遵醫(yī)行為的影響因素文化程度、疾病分期，以及具體原因中懷疑氧療的效果，不愿長時間受約束等，所采取的護(hù)理對策是：根據(jù)患者文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言，深入淺出地向患者及家屬介紹高壓氧治療的目的、作用機(jī)理、適應(yīng)證和禁忌證，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等；將治療效果顯著的不同病例個案制作成海報或視頻，在醫(yī)院和高壓氧科內(nèi)張貼或播放。讓患者明白高壓氧是藥物、手術(shù)以外臨床治療的另一行之有效的重要手段，無論是疾病的急性期還是恢復(fù)期，按醫(yī)囑完成所有療程次數(shù)對疾病康復(fù)非常重要，徹底摒棄高壓氧治療可有可無、效果不佳的觀念，從而堅(jiān)定他們對高壓氧治療的信心，使其克服因活動受限而帶來的約束感及其他不適癥狀，繼續(xù)按醫(yī)囑堅(jiān)持接受治療。

4.3 實(shí)施綜合護(hù)理措施，緩解患者不良反應(yīng) 針對發(fā)生不遵醫(yī)行為的影響因素是否首治，以及具體原因難以忍受不良反應(yīng)，對高壓氧治療患者進(jìn)行高壓氧治療前正確的咽鼓管通氣動作宣教，對耳聾患者行咽鼓管功能檢查，指導(dǎo)患者正確的體位，掌握進(jìn)艙時機(jī)及實(shí)施先慢后快的勻加速度加壓等綜合護(hù)理措施，有效地預(yù)防出現(xiàn)耳不適感及中耳氣壓傷，降低因耳部不適或耳氣壓傷而中斷或停止高壓氧治療的發(fā)生率。特別對首次進(jìn)艙患者，囑其嚼口香糖或飲水產(chǎn)生吞咽動作來打開咽鼓管，對有吞咽功能障礙的患者在入艙前10～15 min用1%呋麻黃滴鼻液使黏膜血管收縮,疏通耳咽管[6-7]。注意表壓從0升至0.03 MPa的過程中，加壓速率不能超過0.004 MPa/min[8]，以減少因加壓不適而造成的患者不遵醫(yī)行為。

4.4 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 針對發(fā)生不遵醫(yī)行為的影響因素付費(fèi)方式，以及具體原因家庭經(jīng)濟(jì)，采取的護(hù)理對策是：接到會診單后及時會診，在沒有禁忌證的情況下及早安排治療，最大限度地縮短患者的住院時間[2]。這樣既可以讓高壓氧適應(yīng)證患者得到及時治療，改善疾病預(yù)后，也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，對經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，盡量做好家屬的思想工作，使其理解高壓氧治療的意義及重要性，以設(shè)法籌措資金，幫助患者完成整個治療[4]。

4.5 開展多樣化溝通交流，并給予艙內(nèi)音樂護(hù)理針對發(fā)生不遵醫(yī)行為的影響因素是否首治，以及具體原因?qū)ρ醑煹目謶中睦?，采取的護(hù)理對策是：對于初次治療有恐懼感的患者，安排其家屬陪同進(jìn)艙，并盡量安排在有高壓氧治療經(jīng)歷的患者身邊；注重治療過程各環(huán)節(jié)及時有效的溝通、交流及其方式的多樣化，如艙內(nèi)示教，配樂講解，音樂安撫，加減壓時的對講提示，巡視窗口的目光交流，患者不適時的親切疏導(dǎo)及調(diào)壓保護(hù)，必要時陪艙護(hù)理等[6]；播放美妙動聽、歡快輕柔的艙內(nèi)音樂，緩解患者恐懼、焦慮的心理，使他們調(diào)整心態(tài)，放松心情，在輕松愉快的環(huán)境中接受治療，順利完成全部療程，提高高壓氧治療的療效。

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