趙樹娟 ，孫 曄 ，張 華 ，柴枝楠 ，張國(guó)虹 ，王婷婷 ，許春娟

（中日友好醫(yī)院 a.急診科；b.護(hù)理部，北京 100029）

早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI） 可最大限度地改善急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）患者的預(yù)后，而患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張（door to baloon，DTB）的時(shí)間與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)[1]。急性心肌梗死綠色通道是指醫(yī)院接診急性心肌梗死進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90 min，從而使急性心肌梗死患者得到及時(shí)救治[2]。綠色通道的開(kāi)通反映了現(xiàn)代治療心肌梗死的最新策略，及多部門間的協(xié)作能力，是醫(yī)院醫(yī)療、科研及管理水平的綜合體現(xiàn)，急診護(hù)士在綠色通道運(yùn)行中起著重要作用。本研究旨在以急性心肌梗死患者的搶救時(shí)間分布為線索，了解我院急性心肌梗死綠色通道的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀及急診護(hù)士在綠色通道運(yùn)行中的作用，從而探討暢通急性心肌梗死綠色通道的對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2013年2月，我院急診搶救室收治的符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)急性心肌梗死綠色通道緊急送入導(dǎo)管室或CCU的患者。

1.2 資料收集方法 根據(jù)我院急性心肌梗死急救綠色通道救治流程自行設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表，回顧性查找急性心肌梗死患者的門急診病歷，詳細(xì)摘抄患者信息：姓名、性別、年齡等一般資料；急性心肌梗死首發(fā)癥狀、急性心肌梗死發(fā)作時(shí)間、就診時(shí)間、就診方式等就診情況；特別護(hù)理記錄單及病程記錄上所記錄的各搶救環(huán)節(jié)的時(shí)間信息。

1.3 調(diào)查指標(biāo) 急性心肌梗死發(fā)作時(shí)間、心電監(jiān)測(cè)時(shí)間、吸氧時(shí)間、第1張心電圖的時(shí)間、靜脈采血時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、靜脈用藥時(shí)間、口服給藥時(shí)間、低分子肝素注射時(shí)間、心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間、急診總停留時(shí)間、患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所獲取的數(shù)據(jù)資料全部錄入SPSS 16.0，利用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、頻數(shù)及率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本資料及首發(fā)癥狀 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共205例，其中可獲得門急診病歷的為194例,男性154例（占79.4%）、女性40例（占 20.6%）；年齡（59.4±12.6）歲，其中 30～39 歲 8 例（占 4.1%），40～49歲 44例（占 22.7%）,50～59歲 51例（占 26.3%）,60～69歲 48例（占24.7%）,70～79歲 30例（占 15.5%），80～89歲 11例（占 5.7%），90歲以上 2例（占 1.0%）；112例患者（占57.7%）由急救車直接送入搶救室，82例患者（占42.3%）自行就診并經(jīng)分診及診室初步診斷后送入搶救室；首發(fā)癥狀為胸痛并向頸、肩及背部等處放射的患者為56例（占28.9%），單純胸痛患者為39例（占20.1%），胸痛伴胸悶患者為31例（占16.0%）（見(jiàn)表1）；急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)時(shí)間四分位數(shù)間距為 2～8 h，（11.6±27.7）h， 中位數(shù)為 4 h；61例患者（占31.4%）轉(zhuǎn)入CCU，133例患者（占68.6%）轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室；急診停留期間，2例發(fā)生室性顫動(dòng)，3例發(fā)生呼吸心跳驟停，1例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)有效搶救后4例轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室，2例轉(zhuǎn)入CCU。

表1 急性心肌梗死患者首發(fā)癥狀（n=194）

2.2 急性心肌梗死患者急診停留時(shí)間 急性心肌梗死患者在急診總停留時(shí)間的中位數(shù)為70 min，四分位數(shù)間距為（52.8~97.8）min；經(jīng)急診搶救室轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行PCI治療的患者的進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間的中位數(shù)為65 min，四分位數(shù)間距為（50.0~85.0）min；轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室及CCU的急性心肌梗死患者急診停留時(shí)間的分布，見(jiàn)表2。

2.3 急性心肌梗死患者搶救時(shí)間分布情況 自行就診的患者從分診臺(tái)到搶救室的時(shí)間中位數(shù)為5 min，四分位數(shù)間距為（3.8～6.0）min。全部急性心肌梗死患者的心電圖、靜脈通路建立、口服用藥（阿司匹林、波立維）及皮下注射低分子肝素等重要搶救措施的實(shí)施地點(diǎn)見(jiàn)表3；各項(xiàng)搶救措施的時(shí)間分布見(jiàn)表4、表5（各項(xiàng)搶救措施時(shí)間以患者進(jìn)入急診科為起點(diǎn)計(jì)算）。

表2 急性心肌梗死患者急診總停留時(shí)間

表3 急性心肌梗死患者重要搶救措施實(shí)施地點(diǎn)等情況（n=194）

表4 轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)的急性心肌梗死患者搶救時(shí)間分布（n=61）

表5 轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者搶救時(shí)間分布（n=133）

3 討論

3.1 我院急性心肌梗死綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

3.1.1 急性心肌梗死患者的救治符合急性心肌梗死綠色通道的時(shí)間要求，我院急性心肌梗死綠色通道運(yùn)行良好 我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)管司于2011年頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審要素與方法說(shuō)明》對(duì)急診綠色通道的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，要求急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)在10 min內(nèi)完成首次心電圖檢查，獲得心肌酶檢測(cè)報(bào)告的時(shí)間應(yīng)小于60 min，給予阿司匹林及氯吡格雷口服藥的時(shí)間應(yīng)在心電圖后10 min以內(nèi)。急性心肌梗死患者在“綠色通道”停留時(shí)間，A級(jí)為優(yōu)秀（小于60 min），B級(jí)為良好(小于90 min)，從而使發(fā)生急性心肌梗死的患者得到最及時(shí)的靜脈溶栓或急診PCI治療[2]。2012年1月—2013年2月，我科所接收的全部急性心肌梗死患者的急診總停留時(shí)間中位數(shù)為70 min；轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行冠脈造影及PCI治療的133個(gè)急性心肌梗死病例，其進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間中位數(shù)為 65 min，四分位數(shù)間距為（50.0～85.0）min，進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間A級(jí)為47例（35.3%），B級(jí) 54例（40.6%），即共有 101例（75.9%）急性心肌梗死患者的救治符合急性心肌梗死綠色通道的時(shí)間要求，我院急性心肌梗死綠色通道運(yùn)行良好。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，準(zhǔn)確高效的護(hù)理工作是急性心肌梗死綠色通道暢通無(wú)阻的重要因素之一，我院急診護(hù)士在接收急性心肌梗死患者后立即給患者以心電血壓監(jiān)測(cè)及適當(dāng)流量的氧氣吸入，遵醫(yī)囑留取靜脈血標(biāo)本并立即送檢，3 min內(nèi)完成心電圖檢查，10 min內(nèi)建立外周靜脈通路并按醫(yī)囑靜脈用藥，18 min內(nèi)給患者口服抗凝、抗血小板藥物，30 min內(nèi)予以皮下注射低分子肝素，完成急診相關(guān)必要治療后，搶救室護(hù)士為擬進(jìn)入導(dǎo)管室行介入治療的患者做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，并隨同醫(yī)生共同將患者送入導(dǎo)管室，保障了患者各個(gè)搶救環(huán)節(jié)的暢通，為患者的冠脈再通爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，這有賴于對(duì)急診護(hù)士的系統(tǒng)化培訓(xùn)、規(guī)范化的護(hù)理路徑及制度流程的制定和使用、科學(xué)化的科室管理及醫(yī)務(wù)人員不斷強(qiáng)化的時(shí)間意識(shí)和主動(dòng)性[3-5]。

3.1.2 我院急性心肌梗死綠色通道的運(yùn)行雖已逐步改進(jìn)，但仍與美國(guó)有差距，其通暢程度仍需進(jìn)一步改善 國(guó)外研究者對(duì)29 222例ST段抬高性心肌梗死患者的研究表明，進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間與院內(nèi)病死率明顯相關(guān)，如進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90 min,院內(nèi)病死率僅為3%,而在91～120 min、121～150 min和>150 min治療病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%[6]。因此，國(guó)內(nèi)外都將進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間作為評(píng)價(jià)醫(yī)院急性心肌梗死救治水平的直接標(biāo)準(zhǔn)[7]，我院急性心肌梗死綠色通道的運(yùn)行雖已逐步改進(jìn)，但仍與美國(guó)有差距，其通暢程度仍需進(jìn)一步改善。美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （American Heart Association,AHA）對(duì)美國(guó)急性心肌梗死患者救治2005年與2010年的比較結(jié)果表明，2010年美國(guó)已有91%急性心肌梗死患者的進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間控制在90 min之內(nèi) （2005年44%）；70%進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間小于75 min（2005年27%），進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間的中位數(shù)從96 min下降至64 min[8]。在對(duì)急性心肌梗死患者的救治中應(yīng)始終保持“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，這也對(duì)急診護(hù)士提出了更高更新的要求。

3.2 急性心梗綠色通道運(yùn)行中存在問(wèn)題的干預(yù)對(duì)策

3.2.1 縮短患者院外時(shí)間延誤是加快綠色通道運(yùn)行的前提 從患者出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀開(kāi)始到來(lái)我院就診的時(shí)間中位數(shù)為4 h，而國(guó)外研究者已經(jīng)證實(shí)非ST段抬高性心肌梗死患者從出現(xiàn)癥狀到PCI治療的時(shí)間小于3 h則其病死率和心衰的發(fā)生率處于較低水平，而且這個(gè)時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響著急性心肌梗死患者結(jié)局的好壞[9]。因此，縮短院外時(shí)間延誤是急性心肌梗死急救綠色通道運(yùn)行的前提，將“綠色通道”起點(diǎn)延伸至患者發(fā)病時(shí)刻意義重大。分析患者院外時(shí)間延誤的原因及解決對(duì)策為：（1）患者缺乏心肌梗死相關(guān)知識(shí)，不了解及時(shí)就醫(yī)對(duì)其預(yù)后的重要意義。因此，在建設(shè)綠色通道的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)社區(qū)人群的健康教育，指導(dǎo)其準(zhǔn)確識(shí)別急性心肌梗死癥狀，提高其對(duì)急性心肌梗死的重視程度，并及時(shí)選擇合適的醫(yī)院就診，以縮短心?；颊叩脑呵皶r(shí)間延誤，提高救治成功率。（2）首診醫(yī)院沒(méi)有PCI能力及資格，醫(yī)生診斷能力有限，不能及時(shí)有效地判斷病情并做出正確決策，從而造成轉(zhuǎn)診時(shí)間延誤。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師及護(hù)理人員的培養(yǎng)，提高其對(duì)急性心肌梗死患者的診斷能力和急救意識(shí)，減少時(shí)間的浪費(fèi)。

3.2.2 加強(qiáng)急救中心與急診科溝通協(xié)作，以增進(jìn)配合 本研究數(shù)據(jù)顯示，由急救中心送入我院的112例患者中，僅有79例（40.7%）患者在急救車上做了心電圖檢查，僅有81例（41.8%）患者在院前已建立靜脈通路，急救中心在轉(zhuǎn)運(yùn)心肌梗死患者時(shí)大多不提前電話通知我院急診科。對(duì)于由急救中心負(fù)責(zé)院前急救的地區(qū)，如果急救中心在第一時(shí)間為患者做心電圖檢查，并建立有效的靜脈通路，可以促進(jìn)醫(yī)生盡早做出明確診斷并保障患者早期藥物治療的順利進(jìn)行；急診科在接收患者前，如若收到急救中心的通知?jiǎng)t可以根據(jù)患者病情提前準(zhǔn)備好相關(guān)儀器設(shè)備，及做好人員準(zhǔn)備，并提前聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生，從而縮短患者救治中各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間。這提示臨床需進(jìn)一步加強(qiáng)與急救中心的溝通協(xié)作，確保綠色通道暢通。

3.2.3 加強(qiáng)急診科與心內(nèi)科的配合，縮短入導(dǎo)管室前的等待時(shí)間 我院心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診時(shí)間中位數(shù)為20 min，原因包括急診醫(yī)師未及時(shí)約請(qǐng)會(huì)診及會(huì)診醫(yī)師會(huì)診不及時(shí)2個(gè)方面。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診科醫(yī)師的培訓(xùn)，增強(qiáng)其病情診斷能力，以縮短約請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師的時(shí)間觀念；通過(guò)搶救時(shí)間分布可見(jiàn)我急診科可以在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施全部搶救措施，但患者進(jìn)入導(dǎo)管室之前的等待時(shí)間即導(dǎo)管室的準(zhǔn)備時(shí)間卻較長(zhǎng)，這是進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間的一個(gè)關(guān)鍵影響因素，急診科與心內(nèi)科之間的配合有待進(jìn)一步加強(qiáng)。國(guó)外有研究者提出急救中心在院前直接通知導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備可大大縮短進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間[10]。各醫(yī)院可借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)急診與心內(nèi)科以及導(dǎo)管室的配合，接到急救中心電話后，在患者未進(jìn)入急診前就啟動(dòng)導(dǎo)管室的準(zhǔn)備工作，從而為患者爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

3.2.4 建立進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間監(jiān)控及反饋機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)控及監(jiān)管 我院尚未建立進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間監(jiān)控及反饋機(jī)制，缺乏相應(yīng)的質(zhì)量控制和監(jiān)管，不利于醫(yī)務(wù)人員及管理者了解綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀，相關(guān)制度和流程缺乏持續(xù)改進(jìn)和更新。急性心肌梗死綠色通道的運(yùn)行中，急診護(hù)士的基本任務(wù)不僅是完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，及時(shí)準(zhǔn)確地配合患者搶救，幫助急性心肌梗死患者安全迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室或CCU，還應(yīng)對(duì)進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間做好監(jiān)控，協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)間的快速銜接，建議通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件或網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)監(jiān)控急性心肌梗死患者緊急救治中各個(gè)重要環(huán)節(jié)的耗時(shí)情況及患者在綠色通道中的總停留時(shí)間[7]，更直接地發(fā)現(xiàn)并分析和改進(jìn)影響綠色通道暢通的環(huán)節(jié)、制度及流程等影響因素，以保障綠色通道的暢通無(wú)阻。

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