榮麗娟，鐘振鋒，蕭幗穗，王 宏，楊潔煒

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403）

多重耐藥菌 （multidrug-resistant organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。多重耐藥菌感染是指患者出現(xiàn)臨床感染癥狀、體征，如發(fā)熱、咳痰、膿性分泌物等，且有關(guān)標(biāo)本送檢其微生物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告多重耐藥菌。多重耐藥菌問(wèn)題日益嚴(yán)重，已成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，“超級(jí)細(xì)菌”在世界各地不斷增長(zhǎng)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。多重耐藥菌所造成的人力和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大，可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，病死率升高[2]。衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（下稱(chēng)指南），要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement,CQI）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系，更注重過(guò)程管理。目前我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。我院將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于多重耐藥菌感染控制中，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將每日微生物室報(bào)告的新發(fā)多重耐藥菌病例作為研究對(duì)象，2012年8月—2013年7月，多重耐藥菌感染（包括院前與院內(nèi)感染）患者658例，其中男355例，女303例，年齡25～93歲。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者257例,多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者295例，耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染患者106例。主要分布于ICU、神經(jīng)外科、燒傷科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科等,與文獻(xiàn)近年來(lái)多重耐藥菌在ICU頻繁出現(xiàn)，多重耐藥菌的感染與重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡率密切相關(guān)報(bào)道一致[3]。ICU內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染率為4.7%（總患者數(shù)7 352例）,神經(jīng)外科多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染率為4.6%（總患者數(shù)1 122例），燒傷科多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染率為4.2%（總患者數(shù)486例），康復(fù)醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染率為3.9%（總患者數(shù)785例），呼吸內(nèi)科多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染率為3.1%（總患者數(shù)1 790例）。

1.2 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理方法

1.2.1 組建質(zhì)量改進(jìn)小組 成立多重耐藥菌感染管理小組，在各科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)充，將高年資醫(yī)生、護(hù)理組長(zhǎng)納入小組成員，明確小組成員職責(zé)，醫(yī)院感染管理科直接參與并監(jiān)督指導(dǎo)工作。

1.2.2 查找問(wèn)題 按照衛(wèi)計(jì)委 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)發(fā)放并填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷 （內(nèi)容有多重耐藥菌基本知識(shí)、相關(guān)防控措施執(zhí)行情況等）、隨機(jī)抽考、暗訪(fǎng)等形式，調(diào)查2012年8月—2013年1月各科室多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況。調(diào)查結(jié)果顯示，91.4%的患者設(shè)置了床邊或單間隔離，手衛(wèi)生執(zhí)行率為61.9%,醫(yī)療用物專(zhuān)用率為57.6%,清潔消毒工作合格率為70.2%,防護(hù)用品執(zhí)行率為50.5%,醫(yī)療廢物處理合格率為84.3%。

1.2.3 原因分析 針對(duì)上述調(diào)查問(wèn)題進(jìn)行原因分析：（1）床邊或單間隔離條件欠佳。衛(wèi)計(jì)委《指南》要求多重耐藥菌感染患者盡量選擇單間隔離，沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，有隔離標(biāo)識(shí)。本次調(diào)查床邊或單間隔離只有91.4%。調(diào)查組發(fā)現(xiàn)有11例多重耐藥菌感染患者因醫(yī)生未開(kāi)醫(yī)囑而導(dǎo)致護(hù)士未設(shè)置床邊隔離及標(biāo)識(shí)，6例多重耐藥菌感染患者因轉(zhuǎn)科過(guò)程中值班護(hù)士未認(rèn)真交接而未及時(shí)設(shè)置床邊隔離，17例普通病區(qū)多重耐藥菌感染患者因護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)心病房家屬不理解引發(fā)醫(yī)療糾紛而暫未設(shè)置床邊隔離標(biāo)識(shí)。（2）手衛(wèi)生執(zhí)行依從性不好?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。本次調(diào)查手衛(wèi)生執(zhí)行率只有61.9%。與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生基本知識(shí)掌握不足、設(shè)施及設(shè)置不便等有關(guān)。（3）醫(yī)療用物無(wú)法做到專(zhuān)人專(zhuān)用。衛(wèi)計(jì)委《指南》要求與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等）要專(zhuān)人專(zhuān)用，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械等物品，在每次使用后擦拭消毒。本次調(diào)查醫(yī)療用物專(zhuān)用率為57.6%。各ICU醫(yī)療用物專(zhuān)用基本達(dá)到要求，普通臨床科室因環(huán)境條件限制、床位有限、工作壓力及強(qiáng)度大、醫(yī)院感染防控意識(shí)差等導(dǎo)致。主要為普通臨床科室的血壓計(jì)、輸液泵、聽(tīng)診器等混用較多。（4）清潔消毒工作執(zhí)行不到位。衛(wèi)計(jì)委《指南》要求使用專(zhuān)用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。本次調(diào)查清潔消毒工作合格率只有70.2%。與護(hù)士及保潔員的醫(yī)院感染防控意識(shí)、責(zé)任心、工作量大、監(jiān)督檢查力度等有關(guān)。（5）防護(hù)用品使用意識(shí)薄弱。衛(wèi)計(jì)委《指南》要求接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、分泌物等時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。本次調(diào)查防護(hù)用品執(zhí)行率只有50.5%。普通臨床科室醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)意識(shí)較薄弱，近距離操作如吸痰、插管等醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不足，與工作繁忙、防護(hù)用具配備不足、取用不便有關(guān)。（6）醫(yī)療廢物處理不嚴(yán)格。衛(wèi)計(jì)委《指南》要求多重耐藥菌感染患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。本次調(diào)查醫(yī)療廢物處理合格率只有84.3%。與病區(qū)保潔員、醫(yī)廢收集員知識(shí)缺乏有關(guān)。

1.2.4 制定目標(biāo) 多重耐藥菌感染管理小組按持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理原則，在日常工作中進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)目標(biāo)定為，醫(yī)院感染病原菌中的多重耐藥菌分離率及多重耐藥菌病例中醫(yī)院內(nèi)感染構(gòu)成比均下降，床邊或單間隔離、醫(yī)療廢物處理合格率達(dá)100%，手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療用具專(zhuān)用率、清潔消毒工作合格率、防護(hù)用品執(zhí)行率達(dá)85%以上。

1.2.5 實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

1.2.5.1 組織培訓(xùn) 在全院醫(yī)療質(zhì)量管理大會(huì)上，針對(duì)2012年8月—2013年1月多重耐藥菌監(jiān)控及院感存在問(wèn)題進(jìn)行分析反饋，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染科將多重耐藥菌防控相關(guān)知識(shí)資料掛網(wǎng)，供全院工作人員學(xué)習(xí)與查閱。

1.2.5.2 更新完善制度，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日常監(jiān)控及調(diào)查結(jié)果，進(jìn)一步修訂多重耐藥菌感染的控制工作流程。調(diào)查了解臨床科室多重耐藥菌病例收費(fèi)現(xiàn)狀及需求，經(jīng)多部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，2013年3月規(guī)范了全院多重耐藥菌患者的臨床收費(fèi)問(wèn)題，對(duì)其多重耐藥菌感染患者開(kāi)具“特殊疾病護(hù)理”醫(yī)囑，有助于提高臨床醫(yī)護(hù)人員落實(shí)多重耐藥菌防控措施的積極性。

1.2.5.3 人性化設(shè)置隔離單元 病情危重、感染復(fù)雜的多重耐藥菌患者要求單間隔離，普通多重耐藥菌患者實(shí)施床邊隔離。根據(jù)調(diào)查結(jié)果及臨床需求重新制作了多重耐藥菌隔離標(biāo)識(shí)，考慮醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬適應(yīng)與接受程度不同，分別制作了ICU與普通病房的多重耐藥菌隔離標(biāo)識(shí)。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者，要求在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施：如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、輸液泵、體溫計(jì)等用物要求專(zhuān)用，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的用物在每次使用后必須消毒。條件允許下可考慮使用一次性吸痰器、吸氧裝置等一次性用物。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行，做好個(gè)人防護(hù)。

1.2.5.4 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 在此期間啟動(dòng)手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，在全院發(fā)出手衛(wèi)生倡議，邀請(qǐng)省專(zhuān)家傳授耐藥菌防控及手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，發(fā)動(dòng)手衛(wèi)生先進(jìn)科室分享醫(yī)院感染控制及手衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)通過(guò)宣傳展欄普及患者及其家屬的手衛(wèi)生及感染控制基本健康知識(shí)，各科室通過(guò)早交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)并記錄，營(yíng)造良好的手衛(wèi)生及感控氛圍。

1.2.5.5 加強(qiáng)清潔和消毒工作 用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒物體表面。抹布、拖布專(zhuān)用，使用后必須用500 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒處理。醫(yī)療廢物放置在專(zhuān)用黃色垃圾袋中，有標(biāo)識(shí)，用防滲漏密閉容器運(yùn)送。多重耐藥菌感染管理小組成員進(jìn)行日常工作的監(jiān)督與指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 通過(guò)監(jiān)督檢查、暗訪(fǎng)、訪(fǎng)談、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷等考查臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)情況，通過(guò)院感監(jiān)控資料分析院感病原菌的多重耐藥菌分離率及新發(fā)多重耐藥菌病例的醫(yī)院感染構(gòu)成比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染病原菌的多重耐藥菌分離率比較 多重耐藥菌分離率為某一菌株中分離出多重耐藥菌的比率。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前（2012年8月—2013年1月）39.7%下降至持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后（2013年2—7月）36.5%；多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌分離率從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前64.8%下降至62.7%；耐亞胺培南銅綠假單胞菌分離率從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前18.4%下降至14.1%。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后多重耐藥菌分離率呈下降趨勢(shì)。

2.2 多重耐藥菌病例中醫(yī)院感染構(gòu)成比的比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后全院新發(fā)多重耐藥菌感染病例262例（包括院內(nèi)與院前感染），院內(nèi)感染多重耐藥菌為53.8%（141/262）；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前全院新發(fā)多重耐藥菌感染病例396例（包括院內(nèi)與院前感染），院內(nèi)感染多重耐藥菌為66.4%（263/396）。開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后比較，多重耐藥菌的醫(yī)院感染率明顯下降（χ2=10.56，P＜0.05）。 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后其中醫(yī)院內(nèi)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌40例（院內(nèi)與院前總感染90例，構(gòu)成比為44.4%），其院內(nèi)感染構(gòu)成比從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前59.9%（100/167）下降至44.4%；醫(yī)院感染多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌79例(院內(nèi)與院前總感染133例，構(gòu)成比為59.4%)，其院內(nèi)感染構(gòu)成比從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前72.2%（117/162）下降至59.4%;院內(nèi)感染耐亞胺培南銅綠假單胞菌20例 （院內(nèi)與院前總感染39例，構(gòu)成比為51.3%），院內(nèi)感染構(gòu)成比從持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前68.7%（46/67）下降至51.3%。

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況比較見(jiàn)表1

表1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況比較（例，%）

3 討論

3.1 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法有效降低了多重耐藥菌的醫(yī)院感染率 通過(guò)調(diào)查分析找出臨床科室對(duì)多重耐藥菌感染患者醫(yī)院感染控制措施落實(shí)存在問(wèn)題，如部分醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌醫(yī)院感染控制意識(shí)較差、多重耐藥菌相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不全，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法，通過(guò)全院監(jiān)控反饋引起各級(jí)醫(yī)務(wù)人員重視，同時(shí)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提高臨床醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌防控意識(shí)；發(fā)生多重耐藥菌病例醫(yī)生與護(hù)士未及時(shí)溝通，從多重耐藥菌制度與流程上進(jìn)行改進(jìn)與完善；針對(duì)隔離單元設(shè)置未落實(shí)問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)了解及臨床溝通，根據(jù)各科室特點(diǎn)及需求制作相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)便于臨床切實(shí)落實(shí)到位；為進(jìn)一步提高各科室手衛(wèi)生依從性及執(zhí)行率，特別開(kāi)展了手衛(wèi)生系列活動(dòng)，尤其加強(qiáng)了監(jiān)督考核工作，使得人人掌握，人人執(zhí)行；在日常清潔與消毒工作中，對(duì)保潔工人進(jìn)行實(shí)操模擬培訓(xùn)與考核，對(duì)護(hù)理人員消毒工作加大了抽檢項(xiàng)目及督查力度，從以上各方面進(jìn)行干預(yù)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，多重耐藥菌感染患者得到及時(shí)有效的診治，使多重耐藥菌防控管理工作更加合理化、規(guī)范化、程序化，降低了多重耐藥菌的醫(yī)院感染發(fā)生及傳播，避免多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的暴發(fā)和流行。實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，多重耐藥菌分離率及多重耐藥菌醫(yī)院感染構(gòu)成比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前均呈下降趨勢(shì)。但手衛(wèi)生執(zhí)行及醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)問(wèn)題仍需不斷改進(jìn)。

3.2 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法有效提高了臨床科室對(duì)醫(yī)院感染控制措施的執(zhí)行力 多重耐藥菌一旦進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，耐藥菌株的傳播和持續(xù)存在取決于2個(gè)因素：一是存在易感人群、抗菌藥物使用的選擇性壓力、來(lái)自大量定植或感染患者潛在的傳播增加；二是感染預(yù)防控制措施遵守與實(shí)施的效果[1]。因此，臨床科室感控措施的執(zhí)行力在多重耐藥菌防控中起著非常重要的作用。在全院醫(yī)療質(zhì)量管理大會(huì)上，針對(duì)多重耐藥菌防控問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，各臨床科室多重耐藥菌防控意識(shí)顯著提高，在監(jiān)督檢查中臨床護(hù)理人員基本能掌握多重耐藥菌基礎(chǔ)知識(shí)及報(bào)告制度與流程，保潔員配合科室做好多重耐藥菌患者的保潔工作，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員積極配合并認(rèn)真執(zhí)行正確的手衛(wèi)生措施、維持清潔的環(huán)境、使用接觸隔離以及注意個(gè)人防護(hù)等，多重耐藥菌防控工作取得一定成效。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào)：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知[EB/OL].[2013-08-15].http://www.110.com/fagui/law_374648.html

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[5]衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì).醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313－2009[EB/OL].[2013-08-15].http://www.docin.com/p-56456752.html

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