金運(yùn)松 吳立新

鈥激光碎石手術(shù)是近些年來開展的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，逐漸取代切開取石術(shù)，自2008年以來，完成各類鈥激光碎石術(shù)128例，包括膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，分別采用氣管插管全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉[1-4]。本研究觀察其麻醉效果及安全性，并進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 128例（男72例，女56例）患者均選自2008年以來完成的各類鈥激光碎石手術(shù)患者，年齡35～72歲。ASA I～I(xiàn)II級(jí)，其中膀胱結(jié)石26例，輸尿管結(jié)石50例，腎結(jié)石52例，隨機(jī)分為全身麻醉組和椎管內(nèi)麻醉組兩組，各64例。兩組患者性別、年齡、病種及ASA分級(jí)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間、胸片、心電圖等，麻醉前30m in肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等。

1.2.1 手術(shù)體位 膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石均采用截石位，腎結(jié)石于麻醉成功后先在截石位下經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管后，轉(zhuǎn)為俯臥位。

1.2.2 全身麻醉組 以咪唑安定0.06m g/k g，芬太尼2～4μg/kg，異丙酚2m g/kg，阿曲庫(kù)胺0.6m g/kg為誘導(dǎo)，行氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)控呼吸，氧流量為1L/m in，潮氣量為8～10m L/kg，呼吸頻率為12～16次/m in，吸呼比為1∶2.0。術(shù)中持續(xù)吸入異氟醚（1.0%～2.5%），間斷靜脈推注芬太尼（1～3μg/kg），阿曲庫(kù)胺0.3mg/kg維持麻醉。

1.2.3 椎管內(nèi)麻醉組：根據(jù)不同的病種采用不同的麻醉方法，膀胱結(jié)石采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，穿刺部位為L(zhǎng)3～4，向尾側(cè)置管3 cm，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因2.5m L，硬膜外腔用藥為0.75%羅哌卡因，術(shù)中根據(jù)情況再酌情追加。輸尿管結(jié)石采用腰硬聯(lián)合麻醉方法（兩點(diǎn)穿刺），穿刺部位分別為T12～L1，向頭側(cè)置管3 cm，L3～4向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2.5m L，腎結(jié)石采用連硬外麻醉（兩點(diǎn)穿刺），穿刺部位為T10～11，向頭側(cè)置管3 cm，L3～4向尾側(cè)置管3 cm，麻醉藥物為0.75%羅哌卡因，先行低位硬膜外麻，待出現(xiàn)麻醉平面后，行輸尿管鏡檢查、置管，然后將體位轉(zhuǎn)為俯臥位，再行高位硬膜外麻，術(shù)中輔助應(yīng)用舒芬太尼5～10μg靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患者圍術(shù)期的血壓、心率、脈搏氧飽和度等生命體征及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組麻醉均安全，效果完善，全身麻醉組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）在麻醉誘導(dǎo)插管及拔管時(shí)波動(dòng)大，術(shù)后躁動(dòng)、肺不張發(fā)生率較高，椎管內(nèi)麻醉組在俯臥位時(shí)出現(xiàn)SPO2下降，經(jīng)給氧后恢復(fù)正常。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

表2 兩組患者滿意率、舒適率及術(shù)后躁動(dòng)、肺不張發(fā)生率比較

3 討論

鈥激光碎石術(shù)由于具有切口小、創(chuàng)傷輕、易承受、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床上廣泛推廣使用。氣管插管全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉均可用于鈥激光碎石手術(shù)，但全身麻醉費(fèi)用高，氣管插管及拔管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，常引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，且大部分全麻藥需經(jīng)肝、腎等臟器代謝，如患者肝腎功能受損可影響藥物代謝，造成術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后躁動(dòng)及肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率增高；椎管內(nèi)麻醉尤其是腰硬聯(lián)合麻醉，具有起效快，用藥量少，麻醉平面擴(kuò)散廣，鎮(zhèn)痛完善，肌松效果好，費(fèi)用低等特點(diǎn)，尤其適用于膀胱結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者[5-6]。對(duì)于腎結(jié)石患者，要警惕體位改變引起血液動(dòng)力學(xué)的變化及麻醉平面的擴(kuò)散，必要時(shí)可使用血管活性藥物。如出現(xiàn)氧飽和度下降，可給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩加壓給氧。術(shù)中輔助應(yīng)用舒芬太尼可提高患者的痛閾，消除恐懼及緊張，使患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)。除少數(shù)患者主訴有會(huì)陰部不適外，無其它不良反應(yīng)。但椎管內(nèi)麻醉也有其局限性，如老年患者因韌帶鈣化可造成硬膜外穿刺困難，硬膜外腔粘連、分隔可影響局麻藥的擴(kuò)散，造成麻醉阻滯不全等。因此要根據(jù)患者的全身情況，結(jié)合手術(shù)要求，選擇適合的麻醉方案。

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