蔡曉露

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，福州，350108

慢性病具有“四高”(發(fā)病率、致殘率、死亡率、費(fèi)用高)、“三低”(知曉率、就診率、控制率低)的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響居民的健康水平和生活質(zhì)量，而且對(duì)有限、可利用的衛(wèi)生資源造成了長(zhǎng)期的消耗。大量的研究表明，開展社區(qū)防治是控制慢性病最有效的方法。本文通過(guò)了解目前慢性病社區(qū)防治現(xiàn)狀，探討我國(guó)社區(qū)慢性病防治管理中的一些問(wèn)題，并提出相關(guān)建議，以期從根本上提高我國(guó)慢性非傳染性疾病的防治效果。

1 慢性病社區(qū)防治的基本模式

20世紀(jì)70年代初，歐美的發(fā)達(dá)國(guó)家先后開展了以降低慢性病危險(xiǎn)因素、改善生活行為、生活方式為導(dǎo)向的社區(qū)干預(yù)，并取得了顯著效果。1972年芬蘭開展“北卡研究方案”，通過(guò)影響人群的生活習(xí)慣、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防效果，從源頭上降低慢性病危險(xiǎn)因素，被稱為成功干預(yù)心血管類疾病的典范[1]。1979年美國(guó)實(shí)行Kebtuckev高血壓控制計(jì)劃，針對(duì)病人所具有的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和隨訪管理，成功降低了心血管疾病的危險(xiǎn)，干預(yù)5年后，冠心病和腦血管病患者的死亡率降低了近40%和50%[2]。90年代美國(guó)開始進(jìn)行斯坦福慢性病自我管理項(xiàng)目(Chronic Diseaseself-Management Program，CDSMP)，以患者的自我管理教程為主要內(nèi)容，針對(duì)心臟病、肺病、關(guān)節(jié)炎等慢性病，對(duì)居民的健康行為、健康情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用等情況通過(guò)信件方式進(jìn)行調(diào)查，并讓居民自己填寫評(píng)價(jià)調(diào)查表，對(duì)治療對(duì)象與對(duì)照對(duì)象進(jìn)行比較。中國(guó)香港、澳大利亞等學(xué)者都將該項(xiàng)目應(yīng)用于相關(guān)研究中[3]。此外，干預(yù)較為成功的還有美國(guó)波它基特心臟健康項(xiàng)目、瑞典慢性病控制國(guó)家研究項(xiàng)目和德國(guó)心臟病預(yù)防項(xiàng)目。

我國(guó)的慢性病社區(qū)防治起步較晚。首鋼于70 年代起面向社區(qū)人群開展高血壓防治；1989-1994 年北京東城區(qū)進(jìn)行慢性病的社區(qū)干預(yù)；天津自1984 年起開展四大主要慢性病的社區(qū)防治， 并在1990 年以后在國(guó)內(nèi)率先啟動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的主要慢性病預(yù)防與控制項(xiàng)目， 其他地區(qū)也相應(yīng)開展了一些工作[4]。這一時(shí)期開展的各項(xiàng)防治工作都以單病種的干預(yù)為主，忽視了危險(xiǎn)因素的重要性，重預(yù)防而未進(jìn)行防治結(jié)合，忽略了聯(lián)動(dòng)作用[5]。

1996年，我國(guó)啟動(dòng)了世界銀行的疾病預(yù)防健康促進(jìn)衛(wèi)生第七項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)Ⅶ項(xiàng)目”)，以危險(xiǎn)因素和環(huán)境因素為主要干預(yù)內(nèi)容，慢性病方面則以控?zé)?、控制高血壓、合理膳食、增加體力活動(dòng)為主。世界銀行在資金上支持我國(guó)在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市開展示范性的健康促進(jìn)項(xiàng)目，探索適合的慢性病防治工作模式、干預(yù)措施，以便在全國(guó)推廣。同年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《中國(guó)非傳染性疾病控制規(guī)劃》，指出建立以社區(qū)為基礎(chǔ)、多重因素干預(yù)、防治結(jié)合的慢性病綜合防治體系，預(yù)示著我國(guó)慢性病社區(qū)綜合防治的展開。1997年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出改革城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同期還開展了社區(qū)慢性病綜合防治示范點(diǎn)項(xiàng)目。在以往單病種干預(yù)的基礎(chǔ)上，該階段不僅采取了多部門聯(lián)合防治相結(jié)合的慢性病防控手段，還建立了社區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[6]，為探索與我國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病綜合防治體系發(fā)揮了積極作用。

隨著我國(guó)醫(yī)藥體制改革的進(jìn)一步深化、衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)覆蓋面不斷加大以及社會(huì)保障能力不斷加強(qiáng)，我國(guó)政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)在社區(qū)慢性病防治方面不斷開展了各種項(xiàng)目活動(dòng)，已逐漸形成一支知識(shí)與技能兼?zhèn)涞墓ぷ麝?duì)伍。制定的各類慢性病防控指南及規(guī)劃，在某些試點(diǎn)地區(qū)都取得了不錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)成果。

2 我國(guó)慢性病社區(qū)防治存在的問(wèn)題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員整體質(zhì)量不高

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握全面豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而目前大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是從原來(lái)區(qū)域的一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)換而來(lái)，衛(wèi)生服務(wù)人員整體質(zhì)量不高，人員配置不合理，專業(yè)技術(shù)水平參差不齊[7]。而且我國(guó)人口眾多，城鄉(xiāng)分布不合理，現(xiàn)有的人員設(shè)置比例完全無(wú)法滿足當(dāng)前的社區(qū)慢性病防治需要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才短缺等問(wèn)題屢見不鮮，對(duì)慢性病的預(yù)防與控制工作帶來(lái)不容忽視的影響。

2.2 經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制不完善

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)前正處在完善優(yōu)化期，無(wú)法滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。衛(wèi)生投資領(lǐng)域的不公平現(xiàn)象仍無(wú)法得到真正消除。國(guó)家對(duì)衛(wèi)生的投入主要集中在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改造、設(shè)備和人員薪酬等衛(wèi)生體系建設(shè)，而忽略對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和慢性病方面的投入[8]。再加上社區(qū)同醫(yī)保結(jié)合的程度比較低，大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，單靠病人自己的能力是完全不夠的，需要多方籌資。尤其是西部經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的地區(qū)，經(jīng)費(fèi)短缺已成為制約當(dāng)?shù)芈圆》乐喂ぷ鞯闹饕?。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)至今還未找到更多更好的補(bǔ)償渠道。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于經(jīng)費(fèi)有限，其服務(wù)內(nèi)容和形式都較為單一，仍以常見病的初步診斷和治療為主，“預(yù)防為主”的功能仍未得到體現(xiàn)。且大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只具備一些最基本的診療設(shè)備，缺少大型先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備。盡管許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已著手實(shí)行慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)工作，但是對(duì)其利用程度不高，覆蓋率低，對(duì)監(jiān)督篩查的重要性認(rèn)識(shí)還不夠[9]。通過(guò)入戶社區(qū)調(diào)查后建立的健康檔案已成為死檔，有的社區(qū)建檔為了應(yīng)付檢查，只在意數(shù)量和形式，忽視質(zhì)量和內(nèi)容，未進(jìn)行健康動(dòng)態(tài)的實(shí)時(shí)跟進(jìn)，隨訪質(zhì)量低[10]。

2.4 未深入開展慢性病的健康教育和健康促進(jìn)工作

醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康教育的認(rèn)識(shí)還比較簡(jiǎn)單，把健康教育和衛(wèi)生宣教、出入院指導(dǎo)等工作等同起來(lái)，沒(méi)有針對(duì)慢性病患者開展特色的健康教育。大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并未設(shè)立健康教育的專項(xiàng)資金，很多工作難以順利開展，社區(qū)健康教育所需要的很多硬件建設(shè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)[11]。我國(guó)的醫(yī)護(hù)人力資源緊張，醫(yī)護(hù)人員大多注重治療、護(hù)理工作，在健康教育方面的時(shí)間有限。由于我國(guó)患者的整體素質(zhì)存在較大的差異，對(duì)健康教育的接受能力和理解能力不同，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診制度未得到充分落實(shí)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，技術(shù)力量薄弱，衛(wèi)生人員素質(zhì)不高，在一定程度上造成了群眾對(duì)其存在不信任感，因而患者在轉(zhuǎn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)到上級(jí)醫(yī)院治療后，很少愿意回到社區(qū)接受后續(xù)觀察治療。再者，目前的雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范，病人持有社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，沒(méi)有與其相應(yīng)的對(duì)接機(jī)制，更缺乏對(duì)接收后的反饋。重形式輕實(shí)質(zhì)，給慢性病社區(qū)防治體系建設(shè)帶來(lái)了一定的難度。

2.6 慢性病防治體系不健全

目前我國(guó)對(duì)慢性病的預(yù)防和控制仍局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，對(duì)其他資源利用較少，對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)借鑒也較少，有效的政策法規(guī)和評(píng)估體系及標(biāo)準(zhǔn)、政府經(jīng)費(fèi)支持都相對(duì)缺乏，技術(shù)力量薄弱。目前我國(guó)缺乏統(tǒng)一的慢性病防治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量評(píng)價(jià)方面較為薄弱，未能對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效地分析、利用，成為影響慢性病防治順利開展的薄弱環(huán)節(jié)。

3 建議

3.1 優(yōu)化衛(wèi)生人力資源體系，促進(jìn)社區(qū)慢性病防治水平的整體提高

應(yīng)當(dāng)高度重視全科醫(yī)學(xué)，著力培養(yǎng)全科醫(yī)生。進(jìn)一步優(yōu)化人員準(zhǔn)入機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，重視政策扶持，如在人才培養(yǎng)和職稱評(píng)定方面給予政策傾斜，從而將人才引導(dǎo)流向基層，流向社區(qū)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員配置，把既懂臨床又懂社區(qū)衛(wèi)生管理、相對(duì)穩(wěn)定的全科醫(yī)學(xué)專家、骨干調(diào)配給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，協(xié)助做好慢性病防治工作。同時(shí)也要注重人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平，改善重醫(yī)輕防的現(xiàn)象。要定期選派高素質(zhì)的社區(qū)人才到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，提高診療技術(shù)。加強(qiáng)不同社區(qū)間的醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)交流與學(xué)習(xí)分享，促進(jìn)社區(qū)慢性病防治水平的全面提高。

3.2 建立并完善區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)

建立并完善以計(jì)算機(jī)信息技術(shù)為技術(shù)支持的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。通過(guò)建立居民健康檔案和電子健康信息庫(kù)，將健康管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)有效地銜接在一起，從而實(shí)現(xiàn)健康信息資源的共享。同時(shí)，建立動(dòng)態(tài)的居民健康信息庫(kù)，實(shí)時(shí)輸入居民健康情況，對(duì)這些動(dòng)態(tài)健康信息進(jìn)行總結(jié)與分析。將定期隨訪作為整個(gè)慢性病防控的重點(diǎn)，將隨訪情況及時(shí)入庫(kù)，作為治療、考核以及科研等的主要依據(jù)。健全慢性病監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，利用信息推動(dòng)慢性病的預(yù)防控制發(fā)展，為政府決策和衛(wèi)生行政部門制訂、實(shí)施防治規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)[12]。

3.3 深入開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)自我健康管理

定期舉辦健康主題講座及義診活動(dòng)，分發(fā)各式宣教材料，創(chuàng)辦健康教育陣地等，因地制宜進(jìn)行綜合防治。突出防、治、保、康、教為一體的全科醫(yī)療服務(wù)模式，重點(diǎn)篩查亞健康人群，做好“三早”工作，提高社區(qū)居民的自我保護(hù)與自我投入意識(shí)。提倡以非藥物指導(dǎo)為主，治療為輔。鼓勵(lì)社區(qū)居民參與慢性病自我管理，掌握自我監(jiān)測(cè)病情的方法，及時(shí)向醫(yī)師反饋情況，適時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)兩者結(jié)合管理的完美效果。以定期體檢和建立健康檔案為核心，動(dòng)態(tài)地掌握社區(qū)居民的實(shí)時(shí)健康狀況，實(shí)行以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，重點(diǎn)關(guān)注高危人群，針對(duì)其健康特點(diǎn)開展個(gè)體化與群體化相結(jié)合的危險(xiǎn)因素干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 以雙向轉(zhuǎn)診為切入點(diǎn)，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

制定完善的上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專職機(jī)構(gòu)對(duì)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行規(guī)范管理，明確有效的轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診程序，暢通各級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診信息，逐漸完善“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診體系。同時(shí)，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與各綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院之間的分級(jí)醫(yī)療制度，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)等方面的作用[13]。

3.5 建立健全考核指標(biāo)體系和社區(qū)慢性病綜合防治評(píng)價(jià)體系

①完善相關(guān)督導(dǎo)、考核機(jī)制。通過(guò)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果與人力資源的績(jī)效評(píng)估等措施的緊密結(jié)合，將慢性病防治工作納入社區(qū)考核范圍，并依此作為年度考核和獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)，提高崗位績(jī)效的考核水平，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作目標(biāo)。②加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的行為干預(yù)，重視過(guò)程和效果考評(píng)。以居民健康需求和影響居民健康的主要因素為突破口，利用適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素行為干預(yù)方式和健康促進(jìn)辦法，結(jié)合過(guò)程與效果評(píng)價(jià)措施，并注意短期指標(biāo)和中長(zhǎng)期指標(biāo)的結(jié)合、定期與定期的監(jiān)督教育與評(píng)價(jià)考核的結(jié)合，以此制定切實(shí)可行的防治發(fā)展規(guī)劃和階段指標(biāo)，做到分工明確、責(zé)任到人。③探索適宜的慢性病防治運(yùn)行機(jī)制，科學(xué)制定慢性病防治規(guī)劃。同時(shí)，根據(jù)不同人群需求建立相應(yīng)特需有償服務(wù)的有效途徑，提供有利的政策保證，拓寬籌資渠道，促使醫(yī)保和救助資金向社區(qū)傾斜，鼓勵(lì)社會(huì)資金注入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。

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