姜立文 宋述銘 郭偉龍

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院教學(xué)科研辦，烏魯木齊，830000；3 中國疾病預(yù)防控制中心黨委辦公室，北京，102206

我國早已實行了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國家醫(yī)改方案中將調(diào)整醫(yī)療資源配置、調(diào)整格局來提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知中提出鼓勵“醫(yī)聯(lián)體”形式，要求以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成。對于中國今后的醫(yī)改來說，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體可以促進醫(yī)療資源的合理配置、提高利用效率、規(guī)范就診制序、避免醫(yī)院盲目擴張[1]。同時在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建過程中，可以使相關(guān)政策和管理制度更為完善。因此，新型醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建是今后醫(yī)改的方向之一，是推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是建立一種新型國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的前瞻性探索，目前部分大中城市正在試點摸索過程中，并且做出了一些有意義的嘗試和創(chuàng)新。

1 我國主要的醫(yī)聯(lián)體模式

以“醫(yī)聯(lián)體”為關(guān)鍵詞的國內(nèi)文獻早在20世紀(jì)90年代初期就有，但是數(shù)量不多，文獻主要集中在最近幾年，形式更加多樣，內(nèi)容更加深入[2]，由此可見真正的醫(yī)聯(lián)體改革探索在近幾年才在各地逐漸展開。到目前為止，各地區(qū)根據(jù)各地實際構(gòu)建了不同的醫(yī)聯(lián)體模式，不同形式的醫(yī)聯(lián)體模式顯示了各自利弊，現(xiàn)選取發(fā)展較為成熟的3個市(鎮(zhèn)江市、武漢市、上海市)的醫(yī)聯(lián)體模式進行對比分析，這3種模式分別屬于緊密型、相對緊密型和松散型3種形式，以期展示我國醫(yī)聯(lián)體近幾年的發(fā)展現(xiàn)狀。

1.1 鎮(zhèn)江模式

與大多數(shù)地方構(gòu)建的“松散式”醫(yī)聯(lián)體不同，鎮(zhèn)江的醫(yī)聯(lián)體主要是一種捆綁在一起的“緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式。同時鎮(zhèn)江的醫(yī)聯(lián)體又是“縱橫交錯”的模式?？v向來看，它以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；橫向來看，它聯(lián)合了區(qū)域內(nèi)眾多二級?？漆t(yī)院，產(chǎn)生了“1+1>2”的效果。2009年11月，鎮(zhèn)江正式組建以兩家三甲醫(yī)院為核心的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團兩家醫(yī)聯(lián)體?，F(xiàn)選取以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體——江蘇康復(fù)理療集團具體介紹其改革措施。首先在醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)方面，鎮(zhèn)江市政府委托衛(wèi)生局作為出資人履行辦醫(yī)職能，成立以資產(chǎn)為紐帶的緊密型組織醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體以第一人民醫(yī)院為核心，還包括第二人民醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心5家二級醫(yī)療機構(gòu)和10家社區(qū)衛(wèi)生中心。在資源整合方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源優(yōu)化整合，組建了臨檢、影像、采購配供、消毒供應(yīng)、信息和社區(qū)衛(wèi)生管理6大中心，促進了一體化管理和集約化發(fā)展，讓醫(yī)聯(lián)體成員共享醫(yī)療資源，降低了醫(yī)院的運營成本。在推進分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診方面，首先，醫(yī)聯(lián)體近幾年來投入500多萬元進行社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時大醫(yī)院每派一名醫(yī)生坐診社區(qū)，還可以獲得8萬元財政補貼，下派的醫(yī)生也會優(yōu)先晉升職稱，切實將人才、技術(shù)和設(shè)備下沉基層。其次，醫(yī)聯(lián)體推出了家庭健康責(zé)任團隊服務(wù)，在社區(qū)開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房，對下轉(zhuǎn)至社區(qū)的康復(fù)病人由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院派遣主任和護士長，同時解決設(shè)備、藥品、護工、轉(zhuǎn)診等問題，開展大醫(yī)院同質(zhì)化醫(yī)療護理服務(wù)，做到從個人到家庭醫(yī)生再到三級醫(yī)院之間無縫銜接，目前醫(yī)聯(lián)體共向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人1.77萬人次，下轉(zhuǎn)病人6550人，有效促進形成“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進家庭”的就醫(yī)模式[3]。在配套政策等方面，鎮(zhèn)江充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，進行了以總額預(yù)算、按病種付費、按人頭付費等方式相結(jié)合的組合支付方式改革[4]。同時，加以對大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)激勵機制，就在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成了一個適當(dāng)?shù)睦娣峙錂C制。

1.2 武漢市五院“直管”模式

武漢市五院“直管”模式是一種相對緊密的縱向醫(yī)聯(lián)體模式，以一家三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)眾多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)在保持獨立法人前提下，將“人、財、物”交由三級醫(yī)院管理，形成“1+N”的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體模式。2013年5月，湖北省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要在年底前創(chuàng)建100家醫(yī)聯(lián)體。早在2013年2月，武漢市就提出年內(nèi)創(chuàng)建25家醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)，現(xiàn)已創(chuàng)建28家，作為開展醫(yī)聯(lián)體改革較早的城市之一，武漢已經(jīng)進入醫(yī)聯(lián)體全面鋪開的時期[5]。本文選取以武漢市第五人民醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體進行介紹剖析。在醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)方面，早在2008年，市五醫(yī)院作為漢陽地區(qū)唯一一所三甲醫(yī)院，“直管”區(qū)內(nèi)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在保持中心機構(gòu)公益性質(zhì)、獨立法人身份、“六位一體”職能不變的前提下，將其“人、財、物”統(tǒng)一移交給大醫(yī)院統(tǒng)一管理，形成分工協(xié)作的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[6]。在資源整合方面，還未形成實體的各種集約管理中心，只是在具體運營方面實行集約化，即高端檢查在大醫(yī)院來做，基本醫(yī)療設(shè)備設(shè)置仍在社區(qū)，實現(xiàn)結(jié)果互認；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部器械和試劑等物品進行打包購買。在推進分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診方面，市五院以提高社區(qū)服務(wù)能力為抓手，從人才、設(shè)備等方面著力解決問題。首先從人才問題入手，委派高級職稱人員和中青年骨干輪流到社區(qū)坐診，下派人員獲得每月來自醫(yī)院和市政府的2000元補貼，同時對社區(qū)人員進行培訓(xùn)和再招聘；其次，市五院共投入500余萬來改善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，政府還為每家社區(qū)配備健康快車以方便雙向轉(zhuǎn)診。為保證雙向轉(zhuǎn)診暢通，五院建立管床醫(yī)生電話隨訪制度和主任醫(yī)生定期查房制度，如今慢性病患者一出院，社管辦人員就會通知相應(yīng)社區(qū)，由相應(yīng)人員跟進實現(xiàn)無縫對接。

1.3 上海“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體模式

相對于上述兩種模式，上海“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體可謂一種“松散式”或者“契約型”的縱向醫(yī)聯(lián)體模式，該模式以管理和技術(shù)為聯(lián)接紐帶，以一家三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合二級和基層醫(yī)療機構(gòu)。2010年10月，上海頒布《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體試點工作的指導(dǎo)意見》。2011年上海首個醫(yī)聯(lián)體“瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體”誕生[7]。在醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)方面，“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體包括1家三級醫(yī)院為瑞金醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和4家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共7家醫(yī)療機構(gòu)，形成“3+2+1”的醫(yī)聯(lián)體模式[8]。該醫(yī)聯(lián)體旗下醫(yī)療機構(gòu)均為獨立法人單位，以章程為共同規(guī)范，以管理、技術(shù)為聯(lián)結(jié)紐帶，上級主管單位是區(qū)縣政府三級醫(yī)院的辦醫(yī)主體和有關(guān)大學(xué)，醫(yī)聯(lián)體理事會為最高決策機構(gòu)，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負責(zé)制[9]。在資源整合方面，醫(yī)務(wù)人員在聯(lián)合體內(nèi)柔性流動，財務(wù)統(tǒng)一管理，探索組建統(tǒng)一的后勤服務(wù)平臺和醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等醫(yī)用物資的統(tǒng)一采購平臺。聯(lián)合體內(nèi)部以信息化為基礎(chǔ)，開展檢查檢驗結(jié)果共享互認、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等，將建立區(qū)域檢驗檢查中心和影像診斷中心等輔助診斷中心[10]。在促進雙向轉(zhuǎn)診機制方面，首先，該醫(yī)聯(lián)體同樣以提高基層社區(qū)的服務(wù)能力為抓手，統(tǒng)一安排大醫(yī)院的專家到社區(qū)，并安排社區(qū)的全科醫(yī)師到大醫(yī)院進行培訓(xùn)。其次，在試點階段，醫(yī)聯(lián)體與居民進行簽約，簽約的居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)如果按照社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診的就醫(yī)流程就可以享受優(yōu)惠，同時簽約居民在上級醫(yī)院治療且病情穩(wěn)定之后可以優(yōu)先轉(zhuǎn)置臨近社區(qū)進行康復(fù)治療，非簽約居民則不享受上述優(yōu)惠，期望通過改變需方的就醫(yī)習(xí)慣來促進“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”診療模式的形成。在配套政策方面，試圖進行支付方式的改革，由醫(yī)保對各級醫(yī)療機構(gòu)的單獨支付調(diào)整為對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一預(yù)付，目前按項目付費的支付方式改變?yōu)椤翱傤~預(yù)算+按服務(wù)量付費”[11]。

2 討論

醫(yī)聯(lián)體作為一項新探索，在運行中取得了一定成績，也面臨一些待解決的問題。本文將從醫(yī)聯(lián)體探索的組織構(gòu)架形式、縱向醫(yī)療資源的整合、提高醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和形成有序雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)秩序這一目標(biāo)的達成等方面剖析上述3種模式目前的進展，以期為其他地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建工作的政策制定者和執(zhí)行者提供參考。

首先，從目前各地縱向醫(yī)療聯(lián)合體的組織構(gòu)架形式看，上述3種模式除鎮(zhèn)江主要是資產(chǎn)為紐帶組成緊密型醫(yī)療集團式醫(yī)聯(lián)體外，武漢市五院醫(yī)聯(lián)體和上?！叭鸾稹R灣”醫(yī)聯(lián)體主要在醫(yī)療技術(shù)上和管理上互相聯(lián)合，在財務(wù)、人力、醫(yī)保方面獨立，模式運行比較簡單，但是組織形式松散，沒有觸及各級醫(yī)療機構(gòu)之間的根本利益，并未形成依靠利益和責(zé)任緊密關(guān)聯(lián)的相關(guān)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機構(gòu)因其各自的管理體制和管理目標(biāo)的差異可能導(dǎo)致溝通效率低、協(xié)調(diào)難度大等問題[12]，這樣松散的醫(yī)聯(lián)體很可能都會堅持不下來[13]。因此，為避免出現(xiàn)“權(quán)責(zé)不明”導(dǎo)致“層層推諉”等問題的出現(xiàn)，需要政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者權(quán)責(zé)的清晰界定。

具體來看，相對緊密的武漢醫(yī)聯(lián)探索的是大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直管模式，即在保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立法人身份、公益性質(zhì)和基本職能不變的前提下，由大醫(yī)院代替政府行使“辦”的職能，形成了“1+N”的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[14]。武漢醫(yī)聯(lián)體是一個實體型，一定程度上實現(xiàn)了所有權(quán)和資產(chǎn)的融合，但相對于鎮(zhèn)江集團化醫(yī)聯(lián)體模式而言又不完全是一個整體。因為武漢醫(yī)聯(lián)體中的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍然保持獨立法人地位，所以在人事和財務(wù)等方面僅擁有有一定的自主權(quán)，實行直管之后新招聘的人員管理權(quán)限在大醫(yī)院，社區(qū)保留原有人員的管理權(quán)限不變；在財務(wù)方面，社區(qū)擁有獨立核算和一定的管理權(quán)限，進行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生收入的支配，如果超出權(quán)限則需向大醫(yī)院請示，所以武漢醫(yī)聯(lián)體是介于緊密型和松散型之間的一種醫(yī)聯(lián)體模式。以理事會為形式的上?！叭鸾稹R灣”醫(yī)聯(lián)體則是松散式的醫(yī)聯(lián)體模式，在統(tǒng)一行政管理、資源統(tǒng)一支配、統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算等方面還存在眾多弊端，要想真正堅持運作下去并非易事[15]。

其次，在資源整合方面，上述3 種醫(yī)聯(lián)體模式都試圖對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源進行統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一運行管理，以信息化為基礎(chǔ)，建立區(qū)域化的檢驗檢查中心、影響診斷中心、藥品配置中心和后勤管理中心等，推動了資源共享，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高資源的利用效率。但是具體而言，3種模式之間還存在差異，緊密型集團化的鎮(zhèn)江醫(yī)聯(lián)體可能走在前面，已經(jīng)形成了各種實體化的集約化管理中心[16]；武漢市五院醫(yī)聯(lián)體則只是形式上各級醫(yī)院分工協(xié)作進行資源的整合，還未形成實體的各種輔助診療中心；上海瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體則主要建成區(qū)域臨床診斷中心及影像診斷中心，其信息化平臺還在建設(shè)過程中。

再次，上述幾種模式都會把提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和水平放在非常重要的位置。上級大醫(yī)院都會組織院內(nèi)醫(yī)生下派，不僅坐診，而且?guī)Ы蹋煌瑫r基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)生也可以去大醫(yī)院接受免費的培訓(xùn)和再教育。對于如何鼓勵醫(yī)生下沉基層，各模式都采取了一些措施，例如武漢醫(yī)聯(lián)模式中下派人員獲得每月來自醫(yī)院和市政府的2000元補貼[17]。

最后，對于引導(dǎo)市民分層就醫(yī)，形成有序雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)秩序這一目標(biāo)的達成，可能由于各地探索的時間不長，目前各地效果還不是很明顯。在現(xiàn)階段的實際操作中，很多地方經(jīng)常會出現(xiàn)出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的情況。原因是多方面的。①在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體提高基層基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力是一個緩慢而循序漸進的過程，不可能一蹴而就，僅依靠專家下派社區(qū)和醫(yī)師再培訓(xùn)對一個地區(qū)的整體基層醫(yī)療水平的提升太緩慢了。②居民在社區(qū)首診的時候擔(dān)心會因誤診而耽誤治療，同時社區(qū)的康復(fù)治療可能不如在大醫(yī)院條件好。隨著醫(yī)療資源的下沉，基層服務(wù)能力的提升，老百姓就醫(yī)習(xí)慣的改變更是一個漫長的過程[18]。③大醫(yī)院也缺乏把病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)的積極性，原因很簡單，患者數(shù)量就代表著醫(yī)院的利潤增長點[19]。④各級醫(yī)療機構(gòu)之間的患者報銷比例是有梯度的，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)的住院起付線補償機制不同，可能患者每轉(zhuǎn)診一次就要交一次醫(yī)保起付費[20]，這極大地挫敗患者下轉(zhuǎn)的積極性，對雙向轉(zhuǎn)診構(gòu)成了障礙。另外，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)還存在用藥差異、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等問題?？v觀各地醫(yī)聯(lián)體改革探索，現(xiàn)在改革措施正試圖扭轉(zhuǎn)上述局面，隨著人才、技術(shù)和設(shè)備的逐漸下沉，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力會逐漸提升，同時居民就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)觀念隨之緩慢改變，分工協(xié)作、分級就診就醫(yī)秩序可能會慢慢形成。

綜上所述，圍繞著醫(yī)療資源的縱向整合、構(gòu)建有序就醫(yī)服務(wù)體系的目的，上述3種醫(yī)聯(lián)體模式根據(jù)各自實際情況做了具體的實踐探索，形成各具特色組織架構(gòu)，開展了形式多樣的資源整合，為推動分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診做了各種努力，并出臺了相應(yīng)配套措施。但現(xiàn)實中仍然存在眾多亟待解決的問題，因此醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建現(xiàn)在還處于探索階段。政府作為我國公立醫(yī)院的舉辦主體和監(jiān)管者，在醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建過程中應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用，負責(zé)頂層設(shè)計，根據(jù)不同需求加以不同配套措施和政策支持，為其創(chuàng)造條件。同時也要避免出現(xiàn)跑馬圈地、搶奪患者資源等現(xiàn)象的出現(xiàn)，加強政府指導(dǎo)，最終建立滿足各地需求的有序分級診療醫(yī)聯(lián)體。

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