張 晉 白 雪 方鵬騫

1 湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會，武漢，430079；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

企業(yè)醫(yī)院主要指各類工業(yè)及其他部門辦的醫(yī)院，伴隨著建國初期的“仿蘇潮”應(yīng)運(yùn)而生，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的特定產(chǎn)物，主要涉及鐵路、煤炭、鋼鐵、石油、石化、電力、郵電、紡織、重汽、交通、建筑等國有企業(yè)，它是計劃經(jīng)濟(jì)時期的產(chǎn)物，有鮮明的時代印跡[1]。企業(yè)醫(yī)院以保障企業(yè)職工身心健康，確保企業(yè)勞動力健康，促進(jìn)企業(yè)的生產(chǎn)與發(fā)展為目的，是企業(yè)內(nèi)部職工的一項(xiàng)福利事業(yè)，在勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度下發(fā)揮著巨大的作用。隨后，市場經(jīng)濟(jì)的到來使得企業(yè)醫(yī)院開始向周圍居民開放、向市場開放，引起了新一輪的改革浪潮。

1 國有企業(yè)醫(yī)院改制的政策背景

改革開放以來，黨中央國務(wù)院出臺了一系列相關(guān)文件和政策，旨在促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，從而加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)院改制工作，切實(shí)解決企業(yè)醫(yī)院改制過程中出現(xiàn)的難題。

1997年1月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出：企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生資源的重要組成部分，在深化企業(yè)改革過程中，要根據(jù)實(shí)際情況積極探索，逐步實(shí)現(xiàn)企業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會化。

1999年9月，《中共中央關(guān)于國有企業(yè)改革和發(fā)展若干重大問題的決定》中指出：分離企業(yè)辦社會的職能，切實(shí)減輕國有企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)。位于城市的企業(yè)，要逐步把所辦的學(xué)校、醫(yī)院和其他社會服務(wù)機(jī)構(gòu)移交地方政府統(tǒng)籌管理，所需費(fèi)用可在一定期限內(nèi)由企業(yè)和政府共同承擔(dān)，并逐步過渡到由政府承擔(dān)，有些可以轉(zhuǎn)為企業(yè)化經(jīng)營。

2000年2月，國務(wù)院八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中提出：建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系，位于城市的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步移交地方政府統(tǒng)籌管理，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系。

2006年，黨的十六屆六中全會通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出：要高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在構(gòu)建社會主義和諧社會中的重要地位和作用。不言而喻，企業(yè)醫(yī)院如何平穩(wěn)順利改制也是構(gòu)建和諧社會的一部分。

2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，接著國務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。其中明確指出：鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。

2012年11月，黨的十八大報告指出：要毫不動搖地鞏固和發(fā)展公有制經(jīng)濟(jì)，推行公有制多種實(shí)現(xiàn)形式，深化國有企業(yè)改革，完善各類國有資產(chǎn)管理體制，推動國有資本更多投向關(guān)系國家安全和國民經(jīng)濟(jì)命脈的重要行業(yè)和關(guān)鍵領(lǐng)域，不斷增強(qiáng)國有經(jīng)濟(jì)的活力、控制力、影響力。

2013年10月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)提出要加快形成多元辦醫(yī)格局，大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置，公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進(jìn)國有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制試點(diǎn)，引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展，鼓勵發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。

2 國有企業(yè)醫(yī)院改制的原因及必要性

作為企業(yè)的組成部分，企業(yè)醫(yī)院曾對我國社會醫(yī)療保健事業(yè)起到了積極的作用，較好地解決了企業(yè)職工及其家屬看病就醫(yī)問題，為企業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展解除了后顧之憂，其自身也在企業(yè)的發(fā)展中得到了一定的發(fā)展，二者相輔相成，共同促進(jìn)。

然而，隨著市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)換，作為計劃經(jīng)濟(jì)產(chǎn)物的企業(yè)醫(yī)院已逐漸不能適應(yīng)社會的發(fā)展，甚至出現(xiàn)了阻礙企業(yè)主體發(fā)展的趨勢[2]。我國企業(yè)醫(yī)院依托企業(yè)而建立，在建立初時并未能有一個整體的規(guī)劃，導(dǎo)致企業(yè)醫(yī)院過于集中，造成布局不合理、重復(fù)建設(shè)進(jìn)而資源浪費(fèi)的局面。企業(yè)醫(yī)院大都附屬于企業(yè)的生活后勤服務(wù)系統(tǒng)，一般沒有人、財、物力的自主權(quán)，工資、福利、獎金由企業(yè)統(tǒng)一規(guī)定，各項(xiàng)保險由企業(yè)統(tǒng)一辦理，離退休人員由企業(yè)統(tǒng)一管理，其生存和發(fā)展主要靠企業(yè)撥款，這就使得企業(yè)醫(yī)院必須牢牢地依附于企業(yè)，沒有自己的獎懲措施，抑制了企業(yè)醫(yī)院的積極性和活力，使其難以充分發(fā)揮自身的優(yōu)越性。在企業(yè)醫(yī)院中，往往有床位與醫(yī)、護(hù)比不合理的現(xiàn)象，同時企業(yè)醫(yī)院的病人來源一般就是企業(yè)職工和家屬，病種單一，難以提高業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而導(dǎo)致業(yè)務(wù)骨干流失。此外，企業(yè)醫(yī)院籌資渠道過于單一，僅依靠企業(yè)主體撥款和少量對外服務(wù)收入，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足企業(yè)發(fā)展的需要[3]。因此為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展，企業(yè)醫(yī)院必須進(jìn)行改革。

2.1 企業(yè)醫(yī)院的特征決定了企業(yè)醫(yī)院改制是必然的

企業(yè)辦社會服務(wù)是從前蘇聯(lián)的計劃經(jīng)濟(jì)管理模式中學(xué)來的，“一五”大規(guī)模的經(jīng)濟(jì)建設(shè)，156項(xiàng)重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)建設(shè)項(xiàng)目，不僅聘請前蘇聯(lián)專家?guī)椭椭笇?dǎo)，而且還復(fù)用其高度集中的極化管理方式。由于廠址多選在離市區(qū)相對較遠(yuǎn)的地方，為保證生產(chǎn)需要解除職工后顧之憂，企業(yè)還辦食堂、幼兒園、醫(yī)院、商店、招待所等，后勤服務(wù)樣樣俱全，規(guī)模日益擴(kuò)大，“大鍋飯、管理難”，企業(yè)背上了沉重的包袱，既分散了管理者的精力，也加大了產(chǎn)品成本的核算。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，企業(yè)醫(yī)院的存在和發(fā)展也面臨著新的問題，不但拖累和制約了企業(yè)的競爭力，也嚴(yán)重浪費(fèi)了衛(wèi)生資源[4]。特別是實(shí)行職工醫(yī)療保險制度以后，這種辦醫(yī)模式已到了非改不可的地步。分離企業(yè)自辦醫(yī)院，有利于企業(yè)降低成本提高效益，增強(qiáng)其生存和發(fā)展的能力。

2.2 企業(yè)醫(yī)院管理體制促進(jìn)了企業(yè)醫(yī)院改制

企業(yè)醫(yī)院是企業(yè)對職工的一項(xiàng)福利事業(yè)，資金來源于企業(yè)母體，服務(wù)人群固定為企業(yè)職工及其家屬，醫(yī)務(wù)人員的流動性不大。在這種毫無壓力的情況下，企業(yè)醫(yī)院的發(fā)展極為緩慢。首先，投入產(chǎn)出效率對企業(yè)醫(yī)院幾乎沒有意義，故而企業(yè)醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)情況十分嚴(yán)重；其次，固定的病源使得企業(yè)醫(yī)院沒有市場競爭意識，一旦向市場開放以后，往往缺乏核心競爭力；第三，人員隊(duì)伍過于穩(wěn)定造成醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低，醫(yī)療技術(shù)水平提升緩慢，員工的學(xué)歷水平低于同等規(guī)模的非企業(yè)醫(yī)院。這樣的管理體制給醫(yī)院生存帶來了極大障礙，促進(jìn)了企業(yè)醫(yī)院的改制。

2.3 國有企業(yè)改革的不斷深化要求企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行改革

改革開放以來，我國先后對國有企業(yè)實(shí)行擴(kuò)權(quán)讓利、承包經(jīng)營責(zé)任制、股份制等方面的改革。國有企業(yè)改革朝著轉(zhuǎn)換機(jī)制、政企分開、制度創(chuàng)新、戰(zhàn)略調(diào)整的方向邁進(jìn)，促進(jìn)了國有企業(yè)的成長壯大。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，中國現(xiàn)代企業(yè)制度建設(shè)取得積極進(jìn)展。1994年國務(wù)院決定，選擇100家國有大中型企業(yè)進(jìn)行試點(diǎn)，并按“產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)明確，政企分開，管理科學(xué)”的要求推進(jìn)現(xiàn)代企業(yè)制度試點(diǎn)工作。到2000年，大多數(shù)國有大中型骨干企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。通過改組、改制、改造、兼并聯(lián)合，中國培育出了一批跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨所有制的大企業(yè)和大集團(tuán)。如1998年經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)重組的中國石油化工集團(tuán)公司和中國石油天然氣集團(tuán)公司，其資產(chǎn)總計都在4千億元人民幣以上，大大提高了中國石油石化工業(yè)的集約化程度和國際競爭能力。中國一些跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨所有制的大企業(yè)和大集團(tuán)(如中石油、中石化集團(tuán))己在世界500強(qiáng)榜上有名，顯示國有企業(yè)戰(zhàn)略調(diào)整和國有經(jīng)濟(jì)改革成效顯著。作為國有企業(yè)的附屬單位，企業(yè)醫(yī)院適應(yīng)形勢要求加快改革步伐已是不容回避的問題。

2.4 企業(yè)醫(yī)院改革是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的必然趨勢

改革開放以后我國引入了大批的外資企業(yè)，三資企業(yè)、個體私營企業(yè)也發(fā)展十分迅速。這些企業(yè)按照市場經(jīng)濟(jì)的模式進(jìn)行管理，高工資、低福利，企業(yè)不辦社會福利事業(yè)，甩掉了沉重的包袱。截然不同的兩種管理模式，使得企業(yè)不在同一起跑線上競爭，老的國有企業(yè)成本高、虧損大，既不能吸引人才也不能留住人才。要發(fā)揮國有企業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)中的主體作用，改革企業(yè)管理體制刻不容緩。而減輕企業(yè)辦社會的壓力，又是關(guān)鍵。分離企業(yè)自辦醫(yī)院不僅具有客觀必然性，而且也是大勢所趨。

3 國有企業(yè)醫(yī)院改制應(yīng)遵循的原則

企業(yè)醫(yī)院社會化改革的情況直接影響著城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程和成效，正確把握企業(yè)醫(yī)院社會化改革應(yīng)遵循的基本原則是企業(yè)醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵。

3.1 從社會醫(yī)療需求出發(fā)

醫(yī)療需求是醫(yī)療市場存在的基礎(chǔ)，是醫(yī)療市場發(fā)展趨勢的主導(dǎo)，需求的擴(kuò)張和收縮直接決定著市場發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)大或縮小。所以在醫(yī)療改革中必須根據(jù)社會醫(yī)療需求來決定醫(yī)療資源配置，決定在一定區(qū)域內(nèi)設(shè)置各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模、專業(yè)特色。例如設(shè)置不同級別的綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、地段醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站等，構(gòu)建分工合理、功能明確、層次清晰的城市衛(wèi)生服務(wù)體系，最大限度地滿足患者需要，方便患者就醫(yī)。

3.2 服從政府宏觀調(diào)控

政府宏觀調(diào)控是資源合理配置、醫(yī)療市場正常運(yùn)行的必要保證。特別對于我們這樣一個人口眾多、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較薄弱、市場經(jīng)濟(jì)還未完全形成的發(fā)展中國家，醫(yī)療這個特殊行業(yè)更需要政府實(shí)施有力的調(diào)控。政府通過財政政策、價格政策、產(chǎn)業(yè)政策來調(diào)控醫(yī)療市場的運(yùn)行，有目的地進(jìn)行重點(diǎn)扶持，優(yōu)先保證初級衛(wèi)生保健的落實(shí)、基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施和醫(yī)療高新技術(shù)的發(fā)展。這是中國社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要和保證。只有這樣才能既保證醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展，又充分體現(xiàn)為最廣大人民群眾的根本利益服務(wù)的宗旨。

3.3 醫(yī)療管理法制化

市場經(jīng)濟(jì)是法制經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療市場更要加強(qiáng)法治，只有嚴(yán)格法紀(jì)才能保證公平有序的競爭，保證醫(yī)療工作的社會主義方向，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。醫(yī)療事業(yè)是社會公益事業(yè)，而且又是涉及人命關(guān)天的大事，所以醫(yī)療市場不同于其他市場，不能以經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo)，必須堅持以患者為中心，堅持救死扶傷的人道主義精神，追求社會效益和經(jīng)濟(jì)效益共同提高，而且要把社會效益放到第一位。因此在醫(yī)療市場中政府必須加強(qiáng)管理職能，加大執(zhí)法監(jiān)督力度。

3.4 經(jīng)營方式多樣化

經(jīng)營方式多樣化是社會主義初級階段醫(yī)療市場發(fā)展的需要，是鄧小平同志“三個有利于”思想在醫(yī)療改革中的具體體現(xiàn)。只有放寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方式才能有效地籌集資金，動員各方面力量、調(diào)動社會各方面積極性保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備更新、技術(shù)創(chuàng)新必要的財力，推動醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，解決政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足的問題，同時對減政放權(quán)轉(zhuǎn)變政府職能起到有力推動作用。國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》為城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革指明了方向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以國營，可以民營，可以合資，可以實(shí)行股份制，可以強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合成立醫(yī)療集團(tuán)，也可以劃整為零轉(zhuǎn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。這種寬松的政策、良好的環(huán)境一定會解決很多政府管不了也管不好的老大難問題，帶來的將是一個生機(jī)勃勃、蒸蒸日上的醫(yī)療改革和發(fā)展的新局面。廣大人民群眾會在這種放開搞活、公平競爭的醫(yī)療環(huán)境中得到滿意的醫(yī)療服務(wù)。

3.5 公平競爭優(yōu)勝劣汰

規(guī)范的市場經(jīng)濟(jì)應(yīng)具備平等、自主、競爭開放的特性，社會主義市場經(jīng)濟(jì)更需要遵守公平的原則。要保證公平，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)法，另一方面政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療市場競爭的管理和監(jiān)督力度。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了政府對醫(yī)療市場競爭的適度限制性和開展專業(yè)特色醫(yī)院規(guī)模的指導(dǎo)性。做為醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是多數(shù)規(guī)模較小、綜合實(shí)力較弱的企業(yè)醫(yī)院更應(yīng)有自知之明，不可盲目地與大醫(yī)院競爭對綜合實(shí)力要求高的專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。中、小型的企業(yè)醫(yī)院應(yīng)揚(yáng)長避短、拾遺補(bǔ)缺，在醫(yī)療市場競爭中找準(zhǔn)自己的位置。在激烈的市場競爭中一些醫(yī)院管理水平得到提高，技術(shù)得到進(jìn)步，醫(yī)院綜合實(shí)力得到發(fā)展，服務(wù)和技術(shù)水平都上了一個新臺階。也必然有些醫(yī)院由于整體的差距在競爭中敗下陣來，難以為繼而解體、破產(chǎn)。政府指導(dǎo)管理市場，從競爭中進(jìn)一步了解醫(yī)院，從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際出發(fā)，依照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對各所醫(yī)院進(jìn)行規(guī)模定格，功能定位，管理定性。政府對那些難以為繼的醫(yī)院痛下決心實(shí)行“關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)、遷”，對競爭失敗的醫(yī)院宏觀指導(dǎo)其另謀出路。在醫(yī)療市場競爭中逐步達(dá)到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的落實(shí)。

[1]楊維鋼,林杰.談企業(yè)醫(yī)院分離前準(zhǔn)備[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(5):490- 491.

[2]李麟，蘇莉.論市場經(jīng)濟(jì)條件下企業(yè)醫(yī)院面臨的問題及對策[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006(5)：702-703.

[3]丁大勇.市場經(jīng)濟(jì)條件下企業(yè)醫(yī)院社會化的思考[J].中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2004(5)：605-606.

[4]程書權(quán).試論企業(yè)醫(yī)院面臨的困難與對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2002(4)：54-55.