劉平，楊文增，安豐，古德強(qiáng)，崔振宇

（河北大學(xué)，河北 保定 071000）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎結(jié)石的有效方法，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，已逐漸成為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法，尤其對于較大的鹿角形結(jié)石，如何快速有效地建立經(jīng)皮腎通道、減少損傷是PCNL的關(guān)鍵。2012年8月至2013年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科采用球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道治療鹿角形結(jié)石患者35例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年8月至2013年8月就診于河北大學(xué)附屬醫(yī)院的35例鹿角形腎結(jié)石患者，其中男性21例，女性14例；年齡35～76歲；右腎結(jié)石19例，左腎結(jié)石16例，結(jié)石直徑4～9 cm。患者術(shù)前均行泌尿系彩超、CT、靜脈腎盂造影了解腎臟基本情況及結(jié)石大小，積極控制泌尿系感染及基礎(chǔ)病。

1.2 手術(shù)方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉成功后，先取截石位，利用輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端與尿管固定，改俯臥位，腹部墊以厚墊將腎臟向上托起，輸尿管導(dǎo)管連接0.9%氯化鈉溶液建立“人工腎積水”。術(shù)中采用B超定位，穿刺點(diǎn)選擇第12肋尖或11肋間與腋后線交界附近，選擇盡可能多的清除結(jié)石的位置通過腎臟穹窿處穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，并用直尺測量穿刺深度，尖刀切開皮膚約1 cm，用F8筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲先將穿刺通道擴(kuò)張，再沿導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管置入穿刺通道，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管放置深度略深于穿刺深度1～2 cm，觀察球囊導(dǎo)管末端是否有尿液流出，再利用壓力泵將球囊擴(kuò)張至F24，壓力維持3～5 min，順球囊推入配套的F24鏡鞘，排空球囊中液體，將球囊擴(kuò)張器退出通道，置入腎鏡尋找結(jié)石，應(yīng)用超聲探桿將患腎結(jié)石清除，術(shù)后留置腎造瘺管。

2 結(jié)果

35例患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，其中4例患者因結(jié)石較大，通過叩擊腎區(qū)亦無法觸及平行腎盞中結(jié)石而建立雙通道，2例患者術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡用套石籃將結(jié)石從腎盞移至腎盂，再將其擊碎、吸出，手術(shù)均順利。從穿刺到腎鏡置入，單個(gè)通道建立時(shí)間4.5～8.6 min，平均約6.5 min；術(shù)中出血150～200 mL，腎臟黏膜無明顯損傷。術(shù)后患者復(fù)查尿路平片，31例患者無明顯結(jié)石殘留，清石率為88.6%，4例患者結(jié)石殘留，0.5～0.7 cm，術(shù)后給予體外沖擊波碎石術(shù)及排石藥物聯(lián)合治療，3個(gè)月后結(jié)石均排出。所有患者術(shù)中、術(shù)后均無周圍臟器損傷，無輸血及集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，連續(xù)隨訪3～12個(gè)月，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎結(jié)石的大小、形態(tài)以及在集合系統(tǒng)部位的不同，腎結(jié)石的清除率亦不同。腎鹿角形結(jié)石是腎結(jié)石中較為復(fù)雜的結(jié)石，臨床處理難度較大，傳統(tǒng)開放性手術(shù)并發(fā)癥多，清石率較低，出血率高，甚至存在腎臟丟失的風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)碎石設(shè)備的發(fā)展使得PCNL迅速取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[1-2]，尤其在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面已成為首選方法[3]。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光等是目前治療上尿路結(jié)石的有效手段。PCNL不僅具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，還為再次手術(shù)治療留有余地[4]。而影響PCNL手術(shù)療效的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎鏡通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件[5-6]。目前國內(nèi)大多采用筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合金屬疊擴(kuò)的方式建立通道，但此法步驟較復(fù)雜，多次軸向擴(kuò)張對腎臟產(chǎn)生剪切作用，增加了對腎臟組織破壞及腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，多次的擴(kuò)張存在通道丟失的風(fēng)險(xiǎn)，也易引起通道深淺的改變而增加了腎臟集合系統(tǒng)穿孔的幾率。近年來球囊擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎通道在歐美等國家逐漸占據(jù)主流地位，許多學(xué)者認(rèn)為球囊擴(kuò)張迅速、安全、有效，是建立經(jīng)皮腎通道的標(biāo)準(zhǔn)方法[7]。Safak等[8]認(rèn)為球囊擴(kuò)張器能一次性擴(kuò)張建立通道，不僅能減少手術(shù)步驟，還可降低通道丟失及穿刺過深的幾率，球囊擴(kuò)張使穿刺通道實(shí)行均勻、緩慢擴(kuò)張，有效減少了穿刺通道血管損傷和出血，視野清晰，有利于提高清石率。Tomaszewski等[9]也認(rèn)為采用球囊擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎通道造成集合系統(tǒng)穿孔率較低，出血少，用時(shí)短。Joel等[10]認(rèn)為既往有腎臟開放手術(shù)史患者中因瘢痕組織等因素約25%不適合采用球囊擴(kuò)張，而非開放手術(shù)史患者中失敗率僅為8%。采用B超引導(dǎo)下穿刺球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道，穿刺成功后應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲一次性擴(kuò)張至F8，置入球囊導(dǎo)管，利用壓力注射泵將球囊緩慢擴(kuò)張至F24，3～5 min后順球囊推入配套的F24鏡鞘，置入腎鏡尋找結(jié)石并將可見結(jié)石清除。

經(jīng)臨床實(shí)踐操作，體會如下，患者在術(shù)前應(yīng)練習(xí)腹部墊枕俯臥位，以避免出現(xiàn)術(shù)中因體位因素終止手術(shù)；對于腎輕度積水及不積水的患者，輸尿管導(dǎo)管應(yīng)連接加壓的0.9%氯化鈉溶液以建立“人工腎積水”；選擇距結(jié)石距離最短且能夠最大程度碎石的部位為穿刺點(diǎn)。球囊擴(kuò)張操作要點(diǎn)：穿刺成功后，測量皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的距離，因球囊的前端有約1 cm左右無擴(kuò)張作用，故球囊擴(kuò)張導(dǎo)管放置深度要比穿刺深度略深1～2 cm，觀察球囊導(dǎo)管末端是否有尿液流出，以確保球囊完全通過腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎盂或腎盞；壓力注射泵將球囊充盈至25～30 atm，維持3～5 min，沿球囊置入F24工作鞘時(shí)，動(dòng)作要輕柔，注意擴(kuò)張的方向及深度，避免副損傷的發(fā)生。

通過球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道簡單易學(xué)；（2）穿刺成功后，球囊擴(kuò)張一步到位，避免了多次擴(kuò)張導(dǎo)致的通道丟失及腎臟集合系統(tǒng)穿孔的幾率；（3）球囊擴(kuò)張通道一次成形，利用球囊橫向擴(kuò)張的作用力，使通道周圍的血管被向外推開并起到壓迫作用，減少了腎實(shí)質(zhì)血管損傷出血的幾率，同時(shí)因工作鞘與球囊對合良好，表面光滑，方便鏡鞘的順利推入，也減少了腎臟損傷的幾率。

通過球束擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道對腎鹿角形結(jié)石的治療證實(shí)：使用球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道操作簡單、快速，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，較筋膜擴(kuò)張器和金屬疊擴(kuò)建立通道，球囊擴(kuò)張避免了反復(fù)擴(kuò)張所致的腎臟損傷及通道丟失，有效地減少了因血管損傷所致的腎臟出血，碎石過程中視野清晰為腎鹿角形結(jié)石患者提供一種較好的治療手段。

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