彭迎春 高 清 王曉燕

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

第4次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村地區(qū)2周患病首診選擇村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例占全部就診者的57.3%，選擇鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例為24.4%[1]。由此可見，作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的“網(wǎng)底”，村衛(wèi)生室在較大程度上發(fā)揮了首診功能。隨著新醫(yī)改向縱深階段推進，國家在政策層面也更加向農(nóng)村傾斜。2013年《國務院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》提出：筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底；對村衛(wèi)生室主要通過購買服務的方式進行合理補助；全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策。本研究在課題組前期對北京市10個遠郊區(qū)縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行兜底調(diào)查及訪談的基礎(chǔ)上，于2012年7月對北京市某遠郊區(qū)縣15名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行實地觀察和個人深入訪談，通過對觀察及訪談資料轉(zhuǎn)錄、分類、歸納，并進行解釋性分析和描述性分析，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生服務供給中存在的障礙及影響其工作意愿的根源。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)期間和退休后的諸多困境

在京郊農(nóng)村，村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括村衛(wèi)生室和入村的社區(qū)衛(wèi)生服務站，兩類機構(gòu)的管理體制和運行機制存在明顯差別。村衛(wèi)生室多由鄉(xiāng)村醫(yī)生個體承辦，獨立核算、自負盈虧，村醫(yī)通常由村委會聘用，日常業(yè)務管理和技術(shù)培訓由轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)負責。入村的社區(qū)衛(wèi)生服務站是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的下設機構(gòu)，站內(nèi)醫(yī)務人員屬于中心人員的組成部分，是國家衛(wèi)生體制內(nèi)的在編人員，機構(gòu)實行收支兩條線管理，人員待遇得到有效保障。首都醫(yī)科大學農(nóng)村衛(wèi)生人力課題組前期的調(diào)研結(jié)果顯示：北京市10個遠郊區(qū)縣共有村級醫(yī)療衛(wèi)生人員4476名，其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生3092名，入村的社區(qū)衛(wèi)生服務站內(nèi)醫(yī)務人員1384名(包括490名進站村醫(yī))[2-4]。體制內(nèi)、外兩個群體提供的服務內(nèi)容基本相同，但享有的待遇卻存在顯著差異。置身于體制外的鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)期間和退休后的諸多困境。

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗期間的身份屬性問題

村衛(wèi)生室除了業(yè)務上受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導及衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督外，行政上幾乎脫離了村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的管轄。身份屬性仍為半農(nóng)半醫(yī)的村醫(yī)，基本上被疏離于衛(wèi)生管理和行政管理的雙重體制之外，缺乏組織歸屬感和職業(yè)榮譽感。

1.2 村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點機構(gòu)問題

10個遠郊區(qū)縣中，目前僅密云縣56.76%的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷范圍，村民在定點村衛(wèi)生室就診藥費減免比例達35%。另有房山區(qū)3家村衛(wèi)生室是新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，村民在定點村衛(wèi)生室就醫(yī)，憑借費用單據(jù)可去社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記報銷。除上述兩個區(qū)縣外的8個遠郊區(qū)縣的村衛(wèi)生室目前均不是新農(nóng)合定點機構(gòu)，導致參合農(nóng)民就診時因考慮經(jīng)濟利益而舍近求遠，使村衛(wèi)生室處于被動閑置狀態(tài)，限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)資源的充分利用，影響其經(jīng)濟收益。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)期間的薪酬待遇問題

10個遠郊區(qū)縣的2506所村衛(wèi)生室中84.0%為政府購買服務的村衛(wèi)生室，16.0%為非政府購買服務的村衛(wèi)生室，后者屬于完全意義上的自負盈虧的個體服務機構(gòu)，其收入主要來源于基本醫(yī)療服務和藥品銷售，幾乎不提供公共衛(wèi)生服務。政府購買服務的村衛(wèi)生室中至少有1名村醫(yī)享受每月800元的補助，其中400元為提供基本醫(yī)療服務和銷售零差率藥品的補助，另400元為提供公共衛(wèi)生服務的補助。這種不區(qū)分村落服務人口、服務范圍的“一刀切”的補償模式影響了村醫(yī)的服務積極性。

1.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生的資質(zhì)準入問題

《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定：“2004年1月1日起進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”，導致新的鄉(xiāng)村醫(yī)生準入條件趨同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員。然而，獲得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍沒有得到與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員相同的身份和待遇。過高的準入門檻使本來打算進入村醫(yī)隊伍的人也望而生畏，加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼乏人的窘?jīng)r。

1.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后的養(yǎng)老保障問題

北京市《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見》中規(guī)定，達到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金300元。過低的保障水平與村落的經(jīng)濟發(fā)展水平和村民的消費水準之間存在較大的差距，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生對退休后的生活充滿擔憂。

1.6 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務供給中的藥品選擇問題

盡管村衛(wèi)生室在不同程度地使用基本藥物且零差率銷售，但村衛(wèi)生室的藥品種類明顯少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。種類過少、價格偏高的現(xiàn)實，既無法滿足村民的需求，也限制了村醫(yī)的診療選擇和技能發(fā)揮。

2 基于相對剝奪感理論的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務供給障礙分析

置身于上述生存境遇中的京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，較為普遍地存在著服務效率低下、服務質(zhì)量不高、工作積極性低落、消極抱怨、隊伍不穩(wěn)定等現(xiàn)象。既往針對上述現(xiàn)象的原因分析主要集中于鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇低下的表象，而忽略其背后的深層根源，即鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對剝奪感。

相對剝奪感理論最早由美國學者S．A．斯托弗(S．A．Stouffer)提出，其后經(jīng)R．K．默頓(R．K．Merton)的發(fā)展，成為一種關(guān)于群體行為的理論。相對剝奪感理論的內(nèi)涵是：當人們將自己的處境與某種標準或某種參照群體相比較而發(fā)現(xiàn)自己處于劣勢時所產(chǎn)生的受剝奪感，這種感覺會影響個人或群體的態(tài)度和行為，可以表現(xiàn)為“集體無行動”(Collective Inaction)，如工作興趣缺乏、積極性低落、工作無效率等。國外學者的研究表明，社會環(huán)境不公是相對剝奪感產(chǎn)生的主要原因。相對剝奪感是客觀環(huán)境不公平、不公正的一種主觀認知結(jié)果。相對剝奪感的產(chǎn)生需要具備以下條件：當某個人或者群體意識到自己不具有某種資源X；意識到他人或者群體具有X；期望擁有X；這種期望是合理的。在這種狀況下，個人或者群體就會有相對剝奪感[5-7]。

國內(nèi)學者從20世紀80年代開始關(guān)注相對剝奪感問題，但主要側(cè)重于理論方面的探討，罕見的數(shù)篇實證方面的文獻均證明我國不同階層普遍存在相對剝奪感，尤其在農(nóng)民群體中。在我國社會轉(zhuǎn)型及城鎮(zhèn)化進程加速過程中，較多群體逐漸淪入相對剝奪地位，對社會穩(wěn)定產(chǎn)生較大的影響[8-9]。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生這一特殊群體的相對剝奪感，卻沒有引起學界應有的關(guān)注。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份屬性、資質(zhì)準入、薪酬待遇、養(yǎng)老保障和機構(gòu)定點等方面，因喪失了傳統(tǒng)社會條件下的既得利益，且未得到其期望得到的改革收益，鄉(xiāng)村醫(yī)生相對剝奪感客觀而強烈地存在，導致其服務積極性受到極大影響，在基本醫(yī)療服務領(lǐng)域出現(xiàn)推諉和拒絕，在公共衛(wèi)生服務提供領(lǐng)域多表現(xiàn)為消極應對和形式主義。同時，這種相對剝奪感既使得現(xiàn)有在崗人員服務意愿動搖甚至棄崗而另擇它業(yè)，也使得鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位失去對外來人員的吸引力，極大地影響了后繼人員的進入，無法保障隊伍的可持續(xù)性。

作為農(nóng)民“健康守門人”的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其相對剝奪感的消解之策理應受到農(nóng)村衛(wèi)生研究者和決策者的關(guān)注，然而，目前國內(nèi)外尚未見關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生這一農(nóng)村普遍存在的特殊服務群體的相對剝奪感的理論或?qū)嵶C研究報道。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務供給障礙的消解對策

十二五期間深化醫(yī)改的重點任務之一即是“構(gòu)建維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的基層運行新機制”?；谛l(wèi)生政策的倫理價值視角審視，唯有切實做到“以人為本”，滿足人的合理的利益訴求，才能真正調(diào)動人的積極性，激發(fā)人的主觀能動性。只有對自身生存境遇感到滿意的鄉(xiāng)村醫(yī)生，才能提供讓農(nóng)村居民滿意的衛(wèi)生服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為駐守在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)“網(wǎng)底”的最基層醫(yī)務人員，其服務會面臨村民不同層次的需求，服務內(nèi)容通常會涵蓋基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，需要具備全科型的診療技能。鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的執(zhí)業(yè)訴求和合理權(quán)益能否得到有效滿足是保障農(nóng)村居民公平可及地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務中首要考慮的倫理問題和瓶頸因素。

基于此，以北京市遠郊區(qū)縣中處于不同機構(gòu)類型的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為研究對象，從微觀層面對鄉(xiāng)村醫(yī)生相對剝奪感的形成機理進行分析，從中觀層面對鄉(xiāng)村醫(yī)生相對剝奪感的演化路徑進行分解和消減，從宏觀層面探究政府及有關(guān)部門應該建立的契合于農(nóng)村鄉(xiāng)土社會特征的適宜政策，從而讓醫(yī)改的紅利惠及農(nóng)村衛(wèi)生服務的供需雙方，以維護村衛(wèi)生室的公益性，充分調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務積極性，保障農(nóng)村衛(wèi)生服務的可持續(xù)性，對于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務質(zhì)量和效率，實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍穩(wěn)定、健康發(fā)展，保障“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標的實現(xiàn)具有較強的實踐意義和理論價值。

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