任學(xué)麗

第三軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系，重慶，400038

單位制度是指大多數(shù)社會(huì)成員都被國家組織到一個(gè)個(gè)具體的、由國家所建立的單位組織中，由這些單位組織給予他們社會(huì)行為的權(quán)利、身分和合法性，滿足他們各種需求，代表和維護(hù)他們利益，控制他們行為的一種制度結(jié)構(gòu)。單位制度變遷的重要表現(xiàn)之一是以國有企業(yè)下崗職工和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民為代表的長期定居于單位之內(nèi)且彼此熟識(shí)的“單位人”，走出其原先所在各類單位組織，成為自由流動(dòng)且相互陌生的“社會(huì)人”，由此構(gòu)成了洞悉包括社會(huì)轉(zhuǎn)型與醫(yī)患信任嬗變等在內(nèi)的中國社會(huì)變遷的獨(dú)特視角[1]。改革開放以來，我國社會(huì)轉(zhuǎn)型的重要表現(xiàn)就是從“熟人社會(huì)”轉(zhuǎn)向“生人社會(huì)”。這種轉(zhuǎn)型進(jìn)一步引發(fā)了醫(yī)患信任關(guān)系從互信到互不信的嬗變，造成了諸方皆輸?shù)牟涣己蠊＿m應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型的新形勢，重構(gòu)醫(yī)患信任模式，必須努力實(shí)現(xiàn)“人際信任”與“制度信任”的有機(jī)結(jié)合，使二者互補(bǔ)與促進(jìn)。本文從單位制度變遷的視角對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型與醫(yī)患信任嬗變的變動(dòng)狀況及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行探討。

1 社會(huì)轉(zhuǎn)型的重要表現(xiàn)是從“熟人社會(huì)”到“生人社會(huì)”

1.1 單位制度創(chuàng)建造就新型“熟人社會(huì)”

傳統(tǒng)的中國社會(huì)是“一個(gè)熟悉的社會(huì)，沒有陌生人的社會(huì)”[2]。那時(shí)無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，人們大多以血緣為基礎(chǔ)聚居于某地，交往范圍狹小、對(duì)象固定、交往時(shí)間長而且重復(fù)頻率高，形成了以聚居地為主要載體的“熟人社會(huì)”。建國初期單位制度的創(chuàng)建打破了傳統(tǒng)血緣界限，使城市居民都被組織進(jìn)了各種形式的單位之中，打造了一個(gè)高度整合、低度分化的總體性社會(huì)。在同一單位內(nèi)成員來自各地，彼此之間沒有血緣關(guān)系，但以一次就業(yè)定終身為核心的剛性就業(yè)制度使他們一旦進(jìn)入某一單位，大多共同終身就職于其中?！皢挝晦k社會(huì)”的施行使單位之內(nèi)幾乎應(yīng)有盡有，眾多單位成員共同居住在單位集體宿舍中，一般不用走出單位大院就可以滿足自己包括醫(yī)療在內(nèi)的基本生活需要，造成單位成員工作與生活領(lǐng)域的交叉。許多單位在解決職工夫妻兩地分居和子女就業(yè)問題時(shí)采取內(nèi)部消化的方式，夫妻、父子及兄弟姐妹在同一單位工作的情況不斷增加。不同單位組織間橫向閉合的結(jié)構(gòu)和通過戶籍及相關(guān)的福利保障等制度所形成的合力，也極大降低了不同單位成員及城鄉(xiāng)居民之間的流動(dòng)。這一切都使單位內(nèi)部成員彼此熟識(shí)而親近，使單位形成了一個(gè)以業(yè)緣為基礎(chǔ)、以單位大院為主要載體的“具有濃厚倫理色彩的‘熟人社會(huì)’”[3]。因此，有學(xué)者曾指出“中國社會(huì)是倫理本位的社會(huì)，不僅傳統(tǒng)中國是倫理社會(huì)，而且現(xiàn)代中國社會(huì)亦然”[4]。

1.2 單位制度變遷帶來“熟人社會(huì)”到“生人社會(huì)”的轉(zhuǎn)型

改革開放以來，單位制度變遷不斷釋放出大量的自由流動(dòng)資源和自由流動(dòng)空間，帶來大量靈活就業(yè)、自由擇業(yè)的機(jī)會(huì)和空間，使單位人不得不主動(dòng)或被動(dòng)離開單位，到社會(huì)中安身立業(yè)；使數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民從土地束縛中解脫出來背井離鄉(xiāng)進(jìn)城務(wù)工，整個(gè)社會(huì)人員流動(dòng)頻率明顯加快、流動(dòng)范圍迅猛擴(kuò)張。同時(shí)，分離單位辦社會(huì)職能改革迅速推進(jìn)，單位大多不再為職工提供住房及醫(yī)療等福利，單位人只能走出單位大院到市場上去購買住房或醫(yī)療等商品或服務(wù)，分散到各個(gè)不同社區(qū)中去居住或享用。無論是在市場上還是在社區(qū)中，其交往和接觸的對(duì)象多是素不相識(shí)的陌生人。這種情況同樣適用于從各地涌入并散居于城市謀生的農(nóng)民工。如果說改革前的單位組織是一種“封閉的熟人社會(huì)”的話，改革后的“去單位化”與“全球化”則共同造就了一個(gè)“開放的陌生人世界”[5]，人與人之間“建立長久聯(lián)系的機(jī)會(huì)越來越少，路人偶遇型人際關(guān)系已經(jīng)反末為本”[6]。具體到醫(yī)患關(guān)系而言，許多單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過市場化改革從單位中分離出來，按屬地原則移交地方政府管理，面向全體社會(huì)成員開放運(yùn)營；大部分單位成員的醫(yī)療保障服務(wù)被以社會(huì)化的方式，交給眾多地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在城市中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的患者不再拘泥于過去的單位同事或家屬，大多是陌生人；患者能夠前去求醫(yī)問藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，也不再是固定的單位醫(yī)院和醫(yī)生而是有了多種選擇。這樣醫(yī)患之間因診療活動(dòng)而發(fā)生關(guān)系的確定性、重復(fù)性降低，不確定性、偶然性提高。作為人類社會(huì)中一項(xiàng)重要而基本的關(guān)系范疇，醫(yī)患之間熟悉度銳減和陌生度劇增，成為“熟人社會(huì)”到“生人社會(huì)”轉(zhuǎn)型的一個(gè)生動(dòng)側(cè)面。同時(shí)，隨著各級(jí)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速衰落和村醫(yī)的大量流失，傳統(tǒng)醫(yī)患信任模式的作用和影響范圍也驟減。

2 醫(yī)患信任格局的明顯轉(zhuǎn)變是從互信到互不信

2.1 單位制度創(chuàng)建延續(xù)醫(yī)患互信傳統(tǒng)

傳統(tǒng)中國社會(huì)具有顯著倫理特質(zhì)，“人一生下來，便有與他人相關(guān)系之人，人生且將始終在與人相關(guān)系中而生活，如此則知，人生實(shí)存于各種關(guān)系之上，此種關(guān)系即是倫理”[7]?！笆烊松鐣?huì)”里信任“并不是對(duì)契約的重視，而是發(fā)生于對(duì)一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時(shí)的可靠性”[8]。在此背景下，共同的生活空間和相似的生活經(jīng)歷，使醫(yī)患之間存在著親戚、朋友、鄰居等多重關(guān)系，相互熟悉了解，因熟悉而信任成為當(dāng)時(shí)具有普遍性的醫(yī)患信任模式。醫(yī)生出于鄉(xiāng)土人情、村風(fēng)民俗、名譽(yù)聲望等考慮，會(huì)設(shè)身處地替患者著想，做出最有利于患者的診療判斷；患者則由衷的相信醫(yī)生的決策，即使面對(duì)某些因醫(yī)療活動(dòng)特性導(dǎo)致的既存意外或潛在的可能風(fēng)險(xiǎn)，一般也不會(huì)怪罪或懷疑醫(yī)生。此外，醫(yī)患之間語言相通，思維和表達(dá)方式相近，溝通質(zhì)量較高。這一切共同造就了我國醫(yī)患間以熟悉、人品、聲望等為基礎(chǔ)的人際信任傳統(tǒng)。

建國初期，國家在農(nóng)村改造和組建了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)了大批既能勞動(dòng)又能治病的鄉(xiāng)村醫(yī)生，使農(nóng)民足不出村就能獲得基本醫(yī)療保障，傳統(tǒng)醫(yī)患因熟悉而信任的模式得以歷史地延續(xù)。在城鎮(zhèn)，國家普遍采取了由單位承擔(dān)職工醫(yī)療保障職能的做法，傳統(tǒng)醫(yī)患信任模式也基本得以順利移植和延續(xù)。在單位醫(yī)院中，醫(yī)患雙方通常都只是擁有單位職工身份的親密“戰(zhàn)友”或家屬子女，交往對(duì)象范圍相對(duì)固定、重復(fù)頻率相對(duì)較高，醫(yī)生基本能夠掌握患者的病情、感受及其他許多情況，患者大多了解醫(yī)生的品格、技術(shù)；長期共同生活在同一單位大院，不僅醫(yī)患雙方在語言交流、思維方式、行為模式等方面亦具有較高的相似性，彼此之間容易溝通和交流，而且具有較強(qiáng)政治性的輿論環(huán)境和倫理性的人文氛圍，也會(huì)對(duì)醫(yī)患雙方的行為形成有力的無形約束。此外，單位職工的各項(xiàng)診療費(fèi)用均由國家統(tǒng)一定價(jià)，由單位負(fù)責(zé)報(bào)銷，單位職工沒有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；單位醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、福利水平也由國家工資制度剛性規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不可能通過亂收費(fèi)等損害患者利益的方式謀取私利等，也為彼時(shí)醫(yī)患人際信任中增添了幾分“基于制度的信任”(即制度信任，Institution-Based Trust)的莊嚴(yán)色彩，形成了人際信任與制度信任相得益彰的基本格局[9]。

2.2 社會(huì)轉(zhuǎn)型誘致醫(yī)患信任危機(jī)

市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展越來越表明，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生變化的根源不在醫(yī)患雙方，而在于社會(huì)環(huán)境的變化[10]。隨著“熟人社會(huì)”到“生人社會(huì)”的轉(zhuǎn)型，大多數(shù)醫(yī)患之間不再是共同生活、彼此熟識(shí)的鄉(xiāng)鄰或同事?！靶湃问且环N脆弱物品，建立的過程緩慢而且費(fèi)力，但是信任的損壞卻非常容易而迅速，很可能因?yàn)橐粋€(gè)細(xì)小的行動(dòng)就會(huì)破壞信任”[11]。由于基于熟悉的傳統(tǒng)醫(yī)患人際信任加速失效，基于制度的新型醫(yī)患信任尚未完全建立，二者銜接不力導(dǎo)致醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)斷裂，信任危機(jī)在所難免。

2.2.1 人際信任失效。在醫(yī)患關(guān)系陌生化的時(shí)代中，傳統(tǒng)村規(guī)族約、單位輿論等道德倫理原則對(duì)雙方的約束力劇減。醫(yī)療市場化改革使許多患者功利性地把治病當(dāng)作是出錢購買陌生醫(yī)生服務(wù)的平常消費(fèi)，要求更平等地參與醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生消費(fèi)主義轉(zhuǎn)變。既然是消費(fèi)、買賣，就會(huì)相互猜疑、防范，醫(yī)患互信根基受到嚴(yán)重侵蝕。許多患者片面的把“看病難”歸咎于醫(yī)生服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量不佳，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)心存質(zhì)疑，從自愿被動(dòng)轉(zhuǎn)向積極尋求信息，以驗(yàn)證或推倒醫(yī)生的診斷。許多醫(yī)生為避免不必要麻煩、官司，也對(duì)患者保持高度戒備，事事力求不授人以柄。

2.2.2 制度信任受損。改革中先付費(fèi)后治療，以藥養(yǎng)醫(yī)、收入與病人掛鉤、科室包干等政策被過分強(qiáng)化，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的逐利動(dòng)機(jī)被激活，逐利激情過度膨脹，大肆收紅包、拿回扣、開大處方，醫(yī)療行業(yè)形象遭受重創(chuàng)引發(fā)社會(huì)集體不滿[12]。許多患者特別是那些失去單位公費(fèi)醫(yī)療庇護(hù)的患者，不了解國家公共衛(wèi)生投入不足等背景條件，片面的把“看病貴”歸咎于醫(yī)生斂財(cái)，在醫(yī)療活動(dòng)中本能地對(duì)醫(yī)生開出的診療處方持懷疑態(tài)度。

2.2.3 醫(yī)患溝通不暢。醫(yī)學(xué)高科技設(shè)備大量涌入導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中人性的失語和智慧的退化；對(duì)城市優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的集中追捧，導(dǎo)致許多醫(yī)院“一號(hào)(床)難求”，人滿為患；作為持有不同道德觀的“異鄉(xiāng)人”，醫(yī)患之間各有其道德訴求，卻缺乏必要了解和共同語言[13]。于是，陌生醫(yī)患間直接接觸的渠道受到明顯擠壓，面對(duì)面交流的時(shí)間被大幅縮減，溝通效率和質(zhì)量明顯下降。由此可見，醫(yī)患信任問題是隨著社會(huì)發(fā)展而出現(xiàn)和演化的，實(shí)質(zhì)上是一種社會(huì)轉(zhuǎn)型問題。

3 人際信任與制度信任相結(jié)合是重建醫(yī)患信任的基本途徑

信任既包括“人對(duì)人的信任”，又包括“人對(duì)系統(tǒng)的信任”[14]。前者即基于熟悉的人際信任，后者為基于規(guī)范的制度信任，二者之間各有優(yōu)勢與不足。醫(yī)患信任危機(jī)產(chǎn)生的根源在于人際信任加速失效，而制度信任尚未完全建立。新時(shí)期重構(gòu)醫(yī)患信任，必須努力實(shí)現(xiàn)人際信任與制度信任的有機(jī)結(jié)合，使其相互補(bǔ)充。

3.1“人際信任”的優(yōu)勢、不足與現(xiàn)狀

“熟人社會(huì)”中“所有的社會(huì)道德也只有在私人聯(lián)系中發(fā)生意義”[15]，醫(yī)患信任的原始基礎(chǔ)是“熟悉和過去的紀(jì)錄”[16]。無論是在傳統(tǒng)的“熟人社會(huì)”里還是在新型的“熟人社會(huì)”中，醫(yī)患之間不是帶有因血緣、地緣而生的鄉(xiāng)鄰情感，就是有因地緣、業(yè)緣而生的同志情意，其間的信任雖多少也有一定制度作基礎(chǔ)，卻主要還是這種信任的產(chǎn)生及維持“由于受到其所存在的場域規(guī)模的限制而具有明顯的情感或者倫理色彩”，醫(yī)生熟悉和關(guān)心患者，患者了解和尊重醫(yī)生，醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)容通常不止于問診看病，還會(huì)涉及談心看人，醫(yī)患互相信任糾紛很難出現(xiàn)[17]。然而與傳統(tǒng)“熟人社會(huì)”的行為取向相適應(yīng)，這種醫(yī)患信任模式的運(yùn)行邏輯是模糊的、欠規(guī)范的，是非規(guī)范性的[18]。隨著“生人社會(huì)”的到來，流動(dòng)范圍的擴(kuò)大和頻率的提高，使人們不再被置于一個(gè)固定不變的社會(huì)背景中[19]，醫(yī)患之間建立長久聯(lián)系的機(jī)會(huì)越來越少，路人偶遇型的醫(yī)患關(guān)系反末為本，醫(yī)患交往的不確定性陡然增加，傳統(tǒng)醫(yī)患信任模式生存空間受到嚴(yán)重?cái)D壓，呈現(xiàn)出明顯的式微之勢，很難以再像過去一樣獨(dú)自撐起整個(gè)醫(yī)患信任系統(tǒng)。

3.2 現(xiàn)代“制度信任”的優(yōu)勢、不足與現(xiàn)狀

“熟人社會(huì)”到“生人社會(huì)”的轉(zhuǎn)型，引發(fā)了人類社會(huì)生活的不安，促使人們“尋求一種對(duì)不安的答案”[20]。“生人社會(huì)”中面對(duì)人際交往的短暫性、匿名性和流動(dòng)性等新特點(diǎn)，“對(duì)陌生人無感情的和普遍的信任要變得可信和有保證，就必須有其他因素作為媒介”[21]。這個(gè)媒介就是制度，制度就是人們找尋的消除或緩解“生人社會(huì)”各種不安的答案。制度可以增加社會(huì)、經(jīng)濟(jì)交換行為的穩(wěn)定性和可預(yù)期性，從而減少非社會(huì)經(jīng)濟(jì)行為中的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)人們之間的相互信任與合作[22]。新時(shí)期醫(yī)患信任需要“從情感依據(jù)轉(zhuǎn)到理性依據(jù)”[23]，尋求一種更為合理有效地信任模式——制度信任，即以制度安排使醫(yī)患雙方的行為“成為非任意性的或必為的”[24]。但是，如果醫(yī)患信任只是簡單地“從對(duì)以人為主的信任變?yōu)閷?duì)抽象體系的過分依賴”的話[25]，也很容易導(dǎo)致雙方特別是醫(yī)方，一絲不茍地照章辦事而忽視對(duì)患者的人文關(guān)懷。這時(shí)醫(yī)患間即使能夠形成信任，也多屬于一種策略性信任。這種信任缺乏必要的情感和彈性，是“極度不確定的、易逝的”[26]難以承受風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)受考驗(yàn)。到目前為止，由于醫(yī)患新型信任模式賴以形成的各項(xiàng)制度基礎(chǔ)尚不健全，或雖已建立但受許多醫(yī)生和患者傳統(tǒng)信任觀念的抵制而運(yùn)行不力，成效有限甚至被消解。

3.3 人際信任與制度信任相結(jié)合來重建設(shè)醫(yī)患信任

信任是“穩(wěn)定社會(huì)關(guān)系的基本因素[27]，在“熟人社會(huì)”向“生人社會(huì)”轉(zhuǎn)型進(jìn)程中，非但沒有建立一種新型的信任機(jī)制，反而其傳統(tǒng)根基也受到動(dòng)搖[28]，導(dǎo)致社會(huì)信任結(jié)構(gòu)斷裂醫(yī)患信任危機(jī)集中爆發(fā)。新時(shí)期重構(gòu)醫(yī)患信任模式必須著眼的有機(jī)結(jié)合和相得益彰。一方面，以法制為醫(yī)患互信奠基?！胺泊嬖诜傻牡胤?，人類的行為在某種意義上已成為非任意性的或必為的”[29]。法律作為具有普遍約束力的正式制度安排可以最大限度消除醫(yī)療行為的不確定性，降低醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)性。為此，必須加強(qiáng)醫(yī)療法律度建設(shè)健全醫(yī)療保障體系，培育醫(yī)患雙方現(xiàn)代法制意識(shí)的培育，同時(shí)引導(dǎo)其形成和保持依法辦事的行為模式，為醫(yī)患雙方合法權(quán)益提供更加剛性的制度保障和強(qiáng)勁的心理支撐。另一方面，以道德為醫(yī)患互信鑄魂?！靶袨槭俏幕暮瘮?shù)”，人類的行為既由生物性結(jié)構(gòu)決定，又由文化尤其是其中的價(jià)值觀、信仰、習(xí)俗決定[30]。從“生人社會(huì)”中，參與具體醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)患雙方各“有其特殊的社會(huì)關(guān)系及以此為依托的復(fù)雜的人文背景”[31]。這種差別感的弱化或消除，需要粘合醫(yī)患雙方的人性與人格，共同為醫(yī)療活動(dòng)注入道德情感，為重建醫(yī)患互信注入柔性靈魂支援，只有這樣醫(yī)患雙方才能更好地實(shí)現(xiàn)共同訴求。

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