李德勝

(襄陽市第一人民醫(yī)院整形手外科，湖北 襄陽 441000)

手外傷軟組織缺損和修復(fù)涉及的范圍十分寬廣，并且修復(fù)的過程較為復(fù)雜，如果手部外傷不能夠得到及時(shí)有效的修復(fù)，往往會(huì)導(dǎo)致患者手部功能恢復(fù)不良，嚴(yán)重地影響患者的工作和生活[1]。因此，選取正確有效的方法對(duì)患者的手外傷軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)就顯得極為重要。本研究以收治的手外傷軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，分析不同皮瓣修復(fù)方法在該類患者中的應(yīng)用情況，具體的研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月至2013年5月期間襄陽市第一人民醫(yī)院收治的手外傷軟組織缺損患者104例，其中男63例、女41例，年齡31～74(39.2±5.8)歲；41例患者為切割損傷，32例為擠壓損傷，23例為撕裂損傷，8例為絞扎損傷；47例患者為腕部或掌部缺損，57例患者為指骨缺損。受傷后就診時(shí)間40 min至5 h，平均就診時(shí)間(1.5±0.5) h；68例患者在就診前進(jìn)行了簡(jiǎn)單的處理，其余患者未做任何處理入院。

1.2治療方法

1.2.1一般處理 入院后，醫(yī)師需仔細(xì)詢問患者的病史，了解手部損傷的原因，隨后通過對(duì)傷口的仔細(xì)檢查，明確損傷的位置、范圍和損傷部位周圍皮膚的活力，明確患者的神經(jīng)、血管、肌腱和骨關(guān)節(jié)是否損傷。檢查完后，需對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉，并對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行嚴(yán)格徹底的消毒滅菌和清理，以促使污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈舻膫?，有利于患者傷口的愈合。在清?chuàng)的過程中需留意患者損傷部位皮膚和皮下組織的活力，確定是否需要進(jìn)行切除。在對(duì)深部組織進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)需一方面盡量保留住神經(jīng)、血管、肌腱等組織，另一方面又要保證清創(chuàng)徹底。

1.2.2修復(fù)方法 根據(jù)患者手外傷軟組織損傷的部位和程度決定具體的修復(fù)方法。在所有進(jìn)行皮瓣修復(fù)的患者中，23例采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，21例采取中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀皮瓣修復(fù)，19例采取鎖骨下帶蒂皮瓣修復(fù)，17例采取手掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指，對(duì)于手指末節(jié)部位缺損的修復(fù)中有9例為V-Y皮瓣修復(fù)、6例雙三角皮瓣修復(fù)、5例手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)，3例為第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣對(duì)拇指進(jìn)行修復(fù)，1例為骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。皮瓣面積1.4 cm×0.9 cm～18 cm×13 cm。對(duì)皮瓣供區(qū)的處理中，73例采取直接縫合，31例采取全厚皮片移植。

1.3療效判定 皮瓣成活：該處皮瓣顏色紅潤(rùn)、有彈性、皮溫正常，無嚴(yán)重的臃腫現(xiàn)象，皮瓣功能和外觀均恢復(fù)良好；壞死：皮瓣出現(xiàn)嚴(yán)重的臃腫現(xiàn)象，皮瓣顏色出現(xiàn)紫紅色并伴有水泡形成，皮瓣功能基本喪失。

2 結(jié) 果

手術(shù)結(jié)束后104例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)1～2處壞死的情況，具體為腹部帶蒂皮瓣修復(fù)1例，中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀皮瓣修復(fù)2例，手掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指2例，但經(jīng)過換藥后愈合。經(jīng)過術(shù)后2個(gè)月至1年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76例患者對(duì)損傷部位外形和功能恢復(fù)較為滿意；20例皮瓣出現(xiàn)了輕度臃腫，包括腹部帶蒂皮瓣修復(fù)4例，中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀皮瓣修復(fù)4例，手掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指3例，鎖骨下帶蒂皮瓣修復(fù)3例，V-Y皮瓣修復(fù)2例，雙三角皮瓣修復(fù)2例，手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)2例；8例患者對(duì)皮瓣供區(qū)植皮的外形不滿意，包括腹部帶蒂皮瓣修復(fù)2例，中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀皮瓣修復(fù)2例，手掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指1例，鎖骨下帶蒂皮瓣修復(fù)2例，V-Y皮瓣修復(fù)1例。

3 討 論

手部是人類最為重要的功能組織之一，人類許多活動(dòng)的開展和進(jìn)行都離不開手部的活動(dòng)，手處于上肢的最遠(yuǎn)端，并且有著精密的組織結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的解剖學(xué)構(gòu)造，手外傷軟組織缺損極易導(dǎo)致患者手部功能恢復(fù)不完全，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[2-3]。因此，采取及時(shí)有效的修復(fù)方法可以最大限度地保障患者的生存質(zhì)量和生活信心。造成手外傷軟組織缺損的原因主要有銳器損傷、鈍器損傷、火器損傷、擠壓損傷等[4]。銳器損傷造成的傷口一般較為整齊，傷口污染也比較少，但該損傷往往導(dǎo)致傷口大量的出血，也會(huì)造成深部軟組織損傷；鈍器損傷一般會(huì)造成皮膚撕裂傷，導(dǎo)致各層組織的嚴(yán)重?fù)p毀；火器損傷造成的傷口極不整齊，并且損傷范圍較廣，可以導(dǎo)致皮膚大面積損傷和軟組織損傷；擠壓損傷往往會(huì)導(dǎo)致皮膚撕裂損傷，嚴(yán)重情況下可能會(huì)導(dǎo)致全手皮膚的脫套傷，并且引起深部組織的嚴(yán)重?fù)p傷。

對(duì)于手外傷軟組織缺損的患者，在入院后醫(yī)務(wù)人員需仔細(xì)地檢查患者的手部創(chuàng)傷情況，并且根據(jù)患者手部軟組織的缺損情況，選取合適的皮瓣修復(fù)手段。目前全身有70多處可供作皮瓣的移植[5]，皮瓣的選擇主要是依據(jù)不同部位組織的缺損情況和功能的恢復(fù)要求，合理的選取皮瓣可以有效修復(fù)損傷部位、大大降低感染率、減少手術(shù)時(shí)間和降低患者的痛苦。

經(jīng)過不同皮瓣修復(fù)治療后，104例皮瓣全部成活，說明本研究采用的手術(shù)方法效果顯著。一般來說，臨床上主要根據(jù)以下原則選取合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)：①當(dāng)手指末節(jié)軟組織缺損導(dǎo)致的骨外露面積<1 cm2時(shí)，可選取V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)；如果骨外露面積或指腹缺損面積>1 cm2時(shí)，可以選取手掌推進(jìn)皮瓣對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，但進(jìn)行皮瓣分離時(shí)，切不可損傷到指神經(jīng)血管束，這是由于如果皮瓣里存在知名的神經(jīng)血管束，可以極大地增加皮瓣的存活率，提高手術(shù)的成功率[6-8]。②如果患者的手指末節(jié)皮膚軟組織或手指末節(jié)指被指腹缺損面積較大，則可選取指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或腹股溝溝管狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)榇颂幍钠ぐ暄┹^好，皮瓣易于存活，但這兩處皮瓣也有不同的缺點(diǎn)，動(dòng)脈逆行島狀皮瓣靜脈回流比較差，容易出現(xiàn)靜脈危象，而腹股溝溝管狀皮瓣下脂肪較厚，容易出現(xiàn)術(shù)后臃腫[9-10]。近年來，部分醫(yī)師采取了鎖骨下動(dòng)脈帶蒂皮瓣或前臂橈動(dòng)脈分支血管帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，克服了術(shù)后皮瓣臃腫的現(xiàn)象[11-12]。③如果患者出現(xiàn)了全拇指和拇指指甲脫套損傷，可以采取拇指甲瓣游離移植對(duì)拇指進(jìn)行再造，這樣不僅可以最大程度地恢復(fù)拇指的功能，還能夠保持拇指良好的外觀，但該皮瓣修復(fù)術(shù)也有一定的缺陷，該修復(fù)術(shù)需醫(yī)師嫻熟的掌握顯微外科技術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜，并且還需犧牲患者足拇指的皮膚和指甲，容易影響患者術(shù)后的生活[13]。④如果僅僅是單純的骨外露或指甲缺損，則可采取指背筋膜帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，該手術(shù)較為簡(jiǎn)單，且術(shù)后外觀良好，皮瓣存活率高，但供區(qū)的皮膚不能夠直接進(jìn)行縫合，需進(jìn)行游離植皮術(shù)[14]。⑤如果患者的腕部、手掌或手背有大面積的軟組織缺損，且肌腱和骨有外露情況的出現(xiàn)，此時(shí)需采取股外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。該修復(fù)術(shù)可以切取移植較大面積的皮瓣，并且供應(yīng)區(qū)相對(duì)隱蔽[15]；但此處肌皮支具有較大差異的解剖學(xué)構(gòu)造，對(duì)肌皮支進(jìn)行游離十分困難，如果手術(shù)失敗，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛[16]。術(shù)后2個(gè)月至1年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，76例患者對(duì)損傷部位外形和功能恢復(fù)較為滿意，20例皮瓣出現(xiàn)了輕度臃腫，8例患者對(duì)皮瓣供區(qū)植皮的外形不滿意。

總之，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者手部軟組織的缺損情況，采取不同的皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，可以避免較大的瘢痕產(chǎn)生，促進(jìn)損傷部位外形和功能的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量和生活信心。

[1] 樊東升,郝增濤,景尚斐，等.不同皮瓣在手外傷軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(1):87-89.

[2] Zhi-guo W,Quan-chen X,Rui-xia K,etal.Principles of hatchet-skin flap for repair of tissue defects on the cheek[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(1):163-168.

[3] Mueller CK,Bader RD,Ewald C,etal.Scalp defect repair:a comparative analysis of different surgical techniques[J].Ann Plast Surg,2012,68(6):594-598.

[4] 趙國(guó)紅,謝振軍,鄭競(jìng)舟,等.皮瓣移植在手外傷后軟組織缺損中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2012,47(10):877-880.

[5] 陸永江,孫海軍,趙胡瑞,等.不同皮瓣修復(fù)同指指端軟組織缺損療效觀察[J].中華手外科雜志,2012,28(1):62-63.

[6] Taylor GI,Corlett RJ,Dhar SC,etal.The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries:development of the concept and designing safe flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011,127(4):1447-1459.

[7] 生欽鋼,孫海軍,趙胡瑞,等.不同皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損的療效比較[J].中華手外科雜志,2012,28(5):269-270.

[8] 苗志剛,劉振功,劉峰.手指末節(jié)軟組織缺損V-Y皮瓣修復(fù)治療體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,14(2):127.

[9] Lu TC,Lin CH,Lin YT,etal.Versatility of the pedicled peroneal artery perforator flaps for soft-tissue coverage of the lower leg and foot defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(3):386-393.

[10] Skaria AM.Island pedicle flaps for medial canthus repair[J].Br J Dermatol,2012,166(6):1270-1274.

[11] 張功林,章鳴,郭翱,等.腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈帶蒂皮瓣與肌瓣移植治療小腿軟組織缺損[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(1):58-60.

[12] 王永新.前臂橈動(dòng)脈島狀皮瓣逆行修復(fù)燒傷后虎口瘢痕攣縮畸形及康復(fù)治療[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(4):331.

[13] 王謙,胡湘林,林發(fā)成,等.前臂橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣應(yīng)用24例[J].人民軍醫(yī),2005,48(7):394-395.

[14] 王永勛,祝文剛,易芳林,等.游離穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(6):162-165.

[15] 王德亮,李春明.常見皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(3):407-410.

[16] 雷磊,米增法,孟紅陽,等.橈動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手深度燒傷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(2):330.