卓 濤(綜述)，劉江澤(審校)

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 玉林 537000)

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居?jì)D女惡性腫瘤疾病的第二位，也是婦女患惡性腫瘤而引起死亡的主要原因之一，該病在發(fā)展中國家的婦女中位居發(fā)病率的第一位[1]。因此，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌顯得尤為重要。目前主要通過婦科檢查、相關(guān)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查等方法確診宮頸癌[2]。早期宮頸管癌及內(nèi)生型癌由于臨床癥狀往往不十分明顯，也無特殊的體征，因此在宮頸癌普查時(shí)很容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler sonography,TVCDS)由于其無創(chuàng)傷、無需充盈膀胱，并且可以將宮頸管的各層結(jié)構(gòu)以及血流的分布情況非常清晰地顯示出來，被臨床廣泛的應(yīng)用[3]?，F(xiàn)就陰道超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)在宮頸癌的診斷中的應(yīng)用予以綜述。

1 陰道超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)

隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn)以及臨床診斷技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲診斷宮頸癌的價(jià)值得到了充分肯定，并可彌補(bǔ)臨床其他檢查方法的不足[4]。近年來，TVCDS在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，受到廣大患者和醫(yī)師的認(rèn)可。TVCDS具有各種腹部超聲所不具備的優(yōu)點(diǎn)，如探頭頻率高、分辨率高、敏感性高、能夠與宮頸及陰道后穹窿緊密貼合、不需要膀胱充盈、無腹部脂肪、腸道氣體等對檢查的干擾等,故較經(jīng)腹部超聲檢查能夠更加清楚準(zhǔn)確地為臨床診斷提供依據(jù)，并且對患者來說，TVCDS檢查無創(chuàng)傷、無痛苦。TVCDS可以將高頻探頭直接置于陰道內(nèi)，膀胱充盈程度對檢查效果的影響能夠得到有效的避免，宮頸內(nèi)口、肌層和宮頸管內(nèi)的相應(yīng)病變能夠比較直觀、清晰的觀察到，還可以通過彩色多普勒對病變部位的血流情況進(jìn)行細(xì)致的觀察。宮頸腫瘤的大小、形態(tài)，內(nèi)部的血流情況不僅可以通過TVCDS觀察到，還可以在化療過程中隨時(shí)監(jiān)測腫瘤的變化情況，因此可以判定宮頸癌新輔助化療的效果[5]。

2 宮頸癌陰道超聲成像特點(diǎn)

宮頸癌的生長方式一般有以下幾種：結(jié)節(jié)型、糜爛型、菜花型、潰瘍型、浸潤型等。潰瘍型、糜爛型宮頸癌采用超聲觀察時(shí)常無特異性的表現(xiàn)。隨著腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)節(jié)型、浸潤型的宮頸癌由于占位可以將宮頸的形態(tài)改變，此時(shí)通過TVCDS檢查時(shí)可出現(xiàn)回聲特點(diǎn)的改變，能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行超聲診斷。當(dāng)腫瘤生長的位置將宮頸管阻塞時(shí)，受阻塞部位以上的宮腔內(nèi)可以有積液的出現(xiàn)，這樣也可以通過超聲清晰地觀察到。宮頸癌主要以局部浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式進(jìn)行擴(kuò)散，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又嚴(yán)重影響著宮頸癌患者的預(yù)后。TVCDS能夠充分利用高頻探頭的分辨率，近距離地觀察宮旁組織，排除了其他組織器官的干擾，為超聲檢查盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了十分有利的條件。腫瘤對鄰近器官的侵犯和轉(zhuǎn)移情況通過超聲檢查也能較為詳細(xì)、直觀地了解。薛秀偉等[6]采用TVCDS觀察了32例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與病理學(xué)檢查結(jié)果相吻合的準(zhǔn)確度為84.1%，檢測轉(zhuǎn)移閉孔淋巴結(jié)靈敏度高(66.7%)。當(dāng)腫瘤侵犯到膀胱時(shí)，膀胱壁可以增厚，并可見腫塊凸向膀胱腔內(nèi)；當(dāng)腫瘤侵犯到輸尿管時(shí)，可見輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水的超聲聲像圖；腫瘤出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可見有圓形或橢圓形的低回聲結(jié)節(jié)出現(xiàn)在宮旁及大血管旁[7]。TVCDS不僅能夠發(fā)現(xiàn)宮頸的大小、形態(tài)及宮頸異?；芈暤哪[塊,還能清晰地觀察到癌腫浸潤宮頸肌層以及浸潤的范圍、病變區(qū)域的血流分布特點(diǎn)以及對宮旁組織、陰道穹隆、膀胱壁、直腸壁等部位的侵犯,為宮頸癌的臨床分期提供科學(xué)的參考指標(biāo)。

3 TVCDS診斷早期宮頸癌病變的價(jià)值

早期宮頸癌是指早期浸潤癌,宮頸癌前病變指子宮頸上皮內(nèi)瘤變,包括子宮頸上皮非典型增生和原位癌[8]。早期宮頸癌及癌前病變多最早發(fā)生于宮頸外口或?qū)m頸附近的黏膜。郭全偉等[9]對100例臨床病理陽性患者進(jìn)行陰道超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)92例超聲聲像圖呈陽性改變,8例未見明顯異常，提示陰道超聲可作為早期宮頸癌及宮頸癌前病變診斷的有效輔助檢查手段。由于在大體形態(tài)上宮頸癌癌前病變及早期宮頸癌(原位癌與早期浸潤癌)沒有引起宮頸明顯的形態(tài)學(xué)上的改變,超聲顯像技術(shù)無法細(xì)致的識別,因此TVCDS無陽性發(fā)現(xiàn)并不能完全排除宮頸癌的診斷；而且由于宮頸癌生長的位置多位于宮頸外口處,TVCDS檢查時(shí)由于腫塊的凹凸不平使探頭緊密貼合受到影響,再加上陰道內(nèi)存在有氣體，可以干擾超聲檢查,使陰道超聲的檢查、診斷受到一定的影響，診斷準(zhǔn)確率受到限制[10]。有研究者采用陰道鏡聯(lián)合TVCDS對因?qū)m頸組織異常就診的886例婦女進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示陰道鏡聯(lián)合TVCDS可以提高宮頸癌前病變的診斷敏感性，防止誤診發(fā)生[11-12]。提示TVCDS對于早期宮頸癌診斷的準(zhǔn)確性并不十分高，需聯(lián)合其他輔助檢查或組織病理學(xué)檢查以幫助診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。

4 鑒別診斷

早期宮頸癌由于超聲聲像圖特征不十分明顯，故需要與宮頸肌瘤、宮頸炎癥進(jìn)行鑒別診斷，宮頸癌前病變則需要與宮頸炎癥、宮頸癌進(jìn)行鑒別診斷。宮頸肌瘤時(shí)，肌瘤與正常的肌壁或?qū)m頸管腔線之間可見較為清晰的界限，肌瘤周邊可以見到環(huán)狀的血流信號；而宮頸癌則表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的實(shí)性包塊,并可向?qū)m頸管肌層侵犯；宮頸炎癥的超聲則沒有特定的圖像,只有出現(xiàn)宮頸囊腫或?qū)m頸肥大時(shí)才出現(xiàn)特有的征象。TVCDS還可利用多普勒血流信號鑒別宮頸的良、惡性病變[13]。梁艷艷等[14]認(rèn)為，宮頸癌異?；芈晠^(qū)內(nèi)通過彩色多普勒血流顯像顯示豐富的呈團(tuán)狀、樹枝狀、叢狀的彩色血流信號，具有特征性的改變。王忠波[15]認(rèn)為，彩色多普勒血流顯像及頻譜形態(tài)能將子宮良、惡性腫瘤的血供特點(diǎn)及頻譜特征比較客觀地反映出來，因此可作為對子宮良、惡性腫瘤進(jìn)行鑒別的首選檢查。

5 與其他檢查方法的比較

二維超聲由于不能顯示腫瘤的血管、血流情況，并且某些病變的早期也常常無特異性的超聲聲像圖表現(xiàn)，這就使二維超聲對許多惡性腫瘤的診斷符合率明顯降低。多普勒超聲雖然能夠提高腫瘤血管的顯示率，但一些細(xì)小的血流顯示較不清晰、敏感。磁共振成像對于軟組織有著良好的分辨力，因此可以清晰地看到腫瘤的大小及周圍浸潤情況，但當(dāng)腫瘤周圍發(fā)生水腫時(shí)，容易出現(xiàn)過高估計(jì)浸潤的情況，且由于價(jià)格較為昂貴，臨床難以廣泛應(yīng)用[16]。經(jīng)外周靜脈注入微泡型造影劑聲諾維后，可以使血液的回聲強(qiáng)度和多普勒信號強(qiáng)度增強(qiáng)，使超聲對血流顯示的敏感性顯著提高，腫瘤的血流情況能夠更加清晰地顯示出來。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲造影技術(shù)能從微循環(huán)水平反映腫瘤內(nèi)微血管的灌注狀態(tài)，在某些腫瘤的早期診斷、預(yù)后評價(jià)等方面具有良好的應(yīng)用前景[17-20]。

6 陰道超聲的局限性

TVCDS以其靈敏度高、顯像清晰、操作簡便、安全的特點(diǎn),對宮腔臟器中的病變能獲得更加清晰的細(xì)微結(jié)構(gòu)診斷信息。但由于該檢查是通過陰道置入探頭，對于某些疾病情況下實(shí)施檢查受到一定的限制，如處女膜完整的女性、月經(jīng)期、嚴(yán)重陰道炎、老年性陰道萎縮以及陰道畸形等均不能進(jìn)行檢查，使檢查所能涉及的患者人群受到一定了限制。因TVCDS顯示的范圍有限,對腫塊超過10 cm的患者,需聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部超聲檢查，方能獲得充足的診斷信息[21]。

7 展 望

TVCDS對宮頸癌的檢查雖然不是病理組織學(xué)診斷，但它對于宮頸癌的位置、范圍及侵犯深度、轉(zhuǎn)移情況能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行評估，能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)展情況進(jìn)行充分估計(jì)，對宮頸癌的診斷、治療及預(yù)后均具有十分重要的指導(dǎo)意義。而且該檢查手段無創(chuàng)傷、結(jié)果迅速、操作簡便、檢出率高、診斷準(zhǔn)確性高、患者依從性高，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。臨床工作中，超聲醫(yī)師應(yīng)同等重視宮頸、宮體、宮底及鄰近組織器官的檢查，熟練掌握異常超聲的聲像圖理論，也可以與經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合進(jìn)行診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確率[22]。如在宮頸處出現(xiàn)異常的回聲及血流較豐富的圖像時(shí)，也可聯(lián)合其他輔助檢查手段，或采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或診刮病理學(xué)檢查以進(jìn)一步明確疾病的性質(zhì)，以將宮頸癌的診斷率進(jìn)一步提高。

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