哈斯葉提古麗·買買提(綜述)，葛旻垚，趙建華※(審校)

(1.上海中醫(yī)藥大學曙光臨床醫(yī)學院，上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院泌尿外科，上海 201203)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指當腹壓增加時，如咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物或體位改變等引起的不自主尿液漏出。SUI在中老年女性中比較常見，其一般病因并非簡單，許多因素與其發(fā)生有關，包括年齡、激素水平、盆腔手術史、骨盆骨折史、生育、家族史、便秘、肥胖和吸煙等。這些因素往往相互影響，造成女性SUI發(fā)病的復雜性。SUI一般不會直接威脅患者生命，但卻對女性患者的生活質量造成嚴重的影響。近幾年國內外學者對女性SUI越來越重視，使其成為醫(yī)學研究的熱點?，F(xiàn)就女性SUI的中、西醫(yī)治療予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1保守治療 保守治療即非手術治療，包括盆底肌肉鍛煉(提肛運動)、生物反饋療法、電刺激及藥物療法等。保守治療一般用于輕、中度SUI，肥胖患者還應適當減輕體質量，否則在盆底承重過度的情況下保守治療很難獲得成功,據(jù)報道患有SUI的肥胖女性，體質量減輕5%～10%，尿失禁次數(shù)將減少50%以上[1]。

1.1.1盆底肌肉鍛煉及生物反饋療法 盆底肌肉鍛煉是患者通過反復收緊肛門及陰道的動作來加強盆底肌肉的功能，但是不主張進行大運動量練習，容易造成盆底肌肉過度勞累而使SUI的癥狀加重。提倡每日多次練習，以不覺得勞累為準，患者可根據(jù)自己的生活習慣制訂鍛煉計劃。國外很少單純用盆底肌肉鍛煉，常與生物反饋療法結合應用，Jundt等[2]研究證明，指導患者正確掌握收縮尿道括約肌的方法，能顯著提高盆底肌肉鍛煉的療效。

1.1.2電刺激療法 經(jīng)尿道或陰道電刺激盆底肌肉收縮，也能顯著增加盆底肌和尿道括約肌的張力，緩解SUI的癥狀。Ferreira等[3]報道，將60例女性SUI患者隨機分為兩組，分別進行電刺激和單純盆底肌肉鍛煉，持續(xù)治療6周，結果電刺激治療組患者盆底肌力較單純盆底肌肉鍛煉組顯著增強。

1.1.3藥物療法 目前常用的有兩類藥物，即雌激素和α受體激動劑。由于絕經(jīng)后女性雌激素缺乏引起的尿道黏膜和黏膜下組織的萎縮，導致尿道黏膜和黏膜下組織閉合作用減弱或消失，雌激素替代治療能部分恢復尿道黏膜和黏膜下組織而達到緩解尿失禁癥狀的目的，但是雌激素補充療法長期使用可能導致子宮內膜惡性腫瘤及卵巢癌的概率增大[4]。α受體激動劑能收縮膀胱頸和后尿道平滑肌組織，增加尿道內壓力而緩解SUI癥狀，但服用該類藥物可能會引起全身不良反應，尤其是升高血壓的作用，因此合并高血壓的患者禁用[5]。

1.2手術治療 保守治療無效或者癥狀嚴重的SUI患者應考慮手術治療。目前認為女性SUI主要是由于各種因素引起的尿道活動度增加或膀胱內括約肌功能缺陷所致，所以采用各種材料懸吊尿道，可以達到固定尿道和增加尿道閉合壓的目的[6]。常用懸吊方法有經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(outside-in transobturator tape，TOT或intside-out transobturator tape，TVT-O)或陰道無張力吊帶尿道懸吊術(tention-free vaginal tape，TVT)、Burch懸吊術、膀胱頸懸吊術以及自體筋膜懸吊術等。以上手術方式各針對不同類型的SUI，并且對臨床醫(yī)師有較高的經(jīng)驗要求,患者選擇不當,可能會顯著增加患者尿潴留風險[7]。

1.2.1陰道無張力吊帶尿道懸吊術 TVT是將中段尿道無張力的懸吊在腹壁上，懸吊材料由聚丙烯制成，上面有許多類似倒鉤樣結構，將吊帶懸掛在腹壁結構上，一段時間后，結締組織長入吊帶的網(wǎng)眼中，起到永久性固定吊帶的作用。這里強調的“無張力”是指在非腹壓增高情況下，吊帶并不壓迫尿道；而在腹壓增高的應急情況下，尿道被擠到后方的吊帶上，吊帶起到固定尿道、增加尿道閉合壓的作用，達到控制SUI的目的。TVT長期隨訪結果顯示其治愈率在80%以上，操作容易，近期效果確切，創(chuàng)傷小，甚至能在門診局麻下完成[8]。

1.2.2經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術 TOT(或TVT-O)手術原理與TVT相同，但吊帶是經(jīng)閉孔而非恥骨后通過，理論上排除了損傷膀胱或尿道的可能(TVT-O為自內向外，TOT為自外向內穿過閉孔)，適用于有恥骨后手術史及肥胖的SUI患者。Lee等[9]報道TVT-O的治愈率為84%～90%，與TVT基本相當，但遠期療效仍有待進一步觀察。姚彬等[10]對行TVT-O術的26例女性SUI患者作回顧性分析，研究結果顯示，自主癥狀完全消失，咳嗽后沒有遺尿，無需使用尿墊，治愈率為100%。姚大強等[11]研究認為吊帶穿過閉孔膜的位置越靠近閉孔管，損傷閉孔血管和閉孔神經(jīng)的風險越大，經(jīng)對比TVT-O和TOT手術后發(fā)現(xiàn)，TVT-O術吊帶與閉孔血管、閉孔神經(jīng)后支及閉孔管的距離均小于TOT組，得出TVT-O術損傷閉孔神經(jīng)血管的風險較TOT術大的結論。

1.2.3恥骨后陰道前壁懸吊術 恥骨后陰道前壁懸吊術是由Burch等建立的陰道前壁懸吊的基本技術，故又稱為Burch懸吊術[12]。該術式可提升膀胱頸和后尿道至正常解剖水平，但對尿道固有括約肌功能減退或喪失療效較差。Burch懸吊術目前仍是治療SUI的主要術式之一，尤其是經(jīng)腹腔鏡Burch懸吊術的出現(xiàn)，使該術式更受到學者的重視。經(jīng)腹腔鏡Burch懸吊術較開放手術出血少、損傷小，耐受性比較好、恢復快，但是手術時間長，技術要求高，費用昂貴，有研究顯示腹腔鏡Burch手術的療效比開放手術差，有效率為64%～89%[13]。

1.2.4注射療法 注射療法是在內鏡直視下，將填充劑注射于尿道內口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內口的閉合壓，達到控制漏尿的目的[14]。此方法與其他治療方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。目前常用的注射材料有硅膠粒、聚四氟乙烯、魚肝油酸鈉、戊二醛交鏈的牛膠原、自體脂肪或軟骨，透明質酸/聚糖酐和肌源性干細胞等。Sako等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在尿道周圍組織進行自體骨骼肌細胞注射后，患者尿道括約肌的功能得到顯著的修復。注射療法創(chuàng)傷較小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，比較適合用于膀胱頸部移動度較小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者，尤其是并發(fā)癥嚴重合并不能耐受麻醉和開放型手術的患者。通常注射一次即可達到控制尿液的目的，但遠期療效較差，有些尿道腔較大的患者，可能需要注射2次以上。

1.2.5陰道前壁修補術 陰道前壁修補術是一種修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和尿道復位，并減少其活動的手術方式。本手術可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，尤其適用于伴有顯著陰道膨出的SUI患者。陰道前壁修補術手術操作簡便，且并發(fā)癥比較少，膀胱逼尿肌過度活動發(fā)生率<6%，與陰道壁懸吊術相比住院時間和出血較少，無顯著遠期排尿障礙，易被醫(yī)師掌握，對經(jīng)濟條件差的患者，可作為備選的方法[16]。

2 中醫(yī)治療

女性SUI在中醫(yī)屬于“尿失禁”范疇，可見于歷代醫(yī)家在“尿失禁”“遺尿”“遺溺”等方面的論述?！端貑枴た日摗吩?“膀胱咳狀，咳則遺溺?！睋?jù)此，后人將其稱為膀胱咳，即在咳嗽時出現(xiàn)尿失禁，咳嗽時腹壓突然增加導致尿液不自主流出。病因方面，《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫士赏茰y凡能引起膀胱氣化不利，進而導致的SUI均可為其病因，如先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，外傷，年老體弱以及各種痰濕瘀濁均可引起此病。朱丹溪《格致余論》則將其歸納為腎氣不固。各家對女性SUI的病因病機可概括為膀胱氣化不利、下焦?jié)駸?、先天稟賦不足，腎氣虧虛、年老體弱等。中醫(yī)根據(jù)個體的臟腑辨證論治，對女性SUI的治療有一定的效果。

2.1中藥治療 由于中老年女性全身臟腑氣血衰弱，腎氣虧虛，脾氣虛，中氣下陷，不能健運，無力升舉，導致遺尿。女性SUI的辨證分型在古代文獻中主要概括為腎氣虧虛型、氣血兩虧型，濕熱下注型等，以腎氣虧虛型多見。根據(jù)不同辨證分型各學者有不同的治療經(jīng)驗，多運用補脾益氣，補腎固澀之法。馬新社[17]將58例老年尿失禁患者給予補中益氣湯合桑螵蛸散加減治療，痊愈38例，總有效率為89.66%。陶燕飛等[18]將68例老年女性SUI患者分為治療組和對照組，治療組采用補中益氣丸合知柏地黃丸聯(lián)合治療，對照組單純用補中益氣丸治療，結果治療組和對照組的總有效率分別為92.3%和72.41%。可見，對中老年女性SUI的治療應重視補腎益氣固澀，標本兼治，以提高治療效果。

2.2針灸治療 《靈樞·癲狂》曰：“內閉不得溲，刺足少陰、太陽于骸上以長針”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠哇，小便遺數(shù)”。常用的穴位氣海、關元、腎俞、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、太溪、委陽等。宓軼群等[19]將36例女性SUI患者加強盆底肌訓練的同時取關元、中級穴行隔姜灸，取足三里、三陰交、膀胱俞、腎俞、次髎針刺，隔日1次，10次為1療程，共治療3～6個療程后，有效率達80.60%。楊劍波等[20]研究發(fā)現(xiàn)，針灸、足療治療女性SUI療效顯著，有效率達88.2%，且療程短、無不良反應、復發(fā)率低。何金明等[21]將采用中藥穴位(任脈曲骨穴)注射配合中藥(補充益氣湯加縮泉丸)內服治療52例SUI患者，治療后治療組總有效率為94.23%，對照組為79.17%，取得良好的效果。張采真等[22]采用穴位(足三里、腎俞、三陰交、關元透中級)埋線配合功能鍛煉進行治療，并與口服安慰劑加功能鍛煉對照組比較，治療5個月后，治療組總有效率為98.3%，對照組總為90.0%，比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.3電針陰部神經(jīng)刺激療法 電針陰部神經(jīng)刺激療法是將針灸長針深刺技術、西醫(yī)神經(jīng)電刺激療法和盆底肌肉鍛煉的優(yōu)點結合起來，發(fā)展而成的電針“骶四穴”療法，通過對骶部4個特定穴位采用特殊針刺方法并加以電刺激，直接興奮陰部神經(jīng)誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，從而增強盆底肌肉力量以改善控制尿液能力[23]。王錦泉等[24]將采用電針骶四穴方法治療SUI患者30例，治療一個療程后，治愈5例，占16.7%，有效21例，占70%，微效4例，占13.3%，無效0例，總有效率為100%?？梢姡娽槨镑舅难ā敝委熆擅鞲纳芐UI的漏尿情況，改善患者生活質量。汪司右等[25]將35例盆底肌鍛煉和經(jīng)尿道電刺激無效的女性SUI患者進行骶四穴療法,取穴同電針“骶四穴”療法，刺激療法的同時,同部顯示超聲B超模式下盆底肌肉運動和M模式下盆底肌運動曲線、陰道壓變化曲線及盆底肌電波。治療結束時，癥狀消失16例，顯效5例，有效9例，總有效率為85.7%(≥50%改善)，研究結果證實了電針陰部神經(jīng)刺激療法治療SUI的作用機制，表明該療法兼有盆底肌鍛煉直接收縮盆底肌(療效好)和經(jīng)陰道電刺激被動收縮盆底肌(依從性好)的優(yōu)點。電針“骶四穴”治療可顯著改善SUI患者的漏尿情況,提高生活質量，給予中、重度尿失禁患者一個非手術治療選擇。

3 中西醫(yī)結合治療

目前西醫(yī)治療女性SUI方面有顯著的循證醫(yī)學證據(jù)，但還是存在一些問題，如長期接受補充雌激素治療可能會增加子宮內膜惡性腫瘤及乳腺癌、卵巢癌的危險，α受體激動劑有升高血壓的作用，可能增加高血壓、腦卒中的概率。手術治療有膀胱或尿道的損傷、術中出血、尿潴留、懸吊線脫落、排尿困難等并發(fā)癥的出現(xiàn)。中醫(yī)藥治療SUI雖然療程比較長，但臨床療效肯定，且不良反應較少。近幾年很多學者對女性SUI患者采用中西醫(yī)結合治療，取得良好的療效。盛少琴等[26]用盆底肌鍛煉、口服替勃龍片聯(lián)合補中益氣湯合桑螵蛸散治療女性SUI患者，療效顯著優(yōu)于未聯(lián)合中藥組。魏俊英等[27]對35例女性SUI患者采用盆底肌鍛煉、口服雌激素的基礎上加用針灸、中藥治療4周，結果治療組有效率71.43%，對照組有效率34.29%，表明中西醫(yī)結合治療效果明顯優(yōu)于純西藥治療。徐翠紅[28]將絕經(jīng)后婦女SUI采用中西醫(yī)結合并輔助行為鍛煉治療，取得較好的療效，治療組總有效率為87.2%，對照組為64.1%，結果顯示，內服補腎益氣中藥配合針灸、雌激素補充治療，同時進行盆底肌肉鍛煉聯(lián)合治療絕經(jīng)期女性SUI效果顯著。上述臨床治療結果表明，中西醫(yī)結合治療女性SUI效果顯著，尤其是中醫(yī)強調個體化治療，患者更易于接受，值得臨床推廣應用。

4 小 結

SUI的發(fā)生與人口老齡化有顯著的關系，隨著老年及高齡老年人的增加，SUI的發(fā)病率將越來越高，因此預防SUI的發(fā)生，提高婦女的生活質量為迫切的問題?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣類中藥可升高雌激素水平而增加雌激素與尿道、膀胱組織中激素受體的親和力，可補充雌激素[29]。輕、中度女性SUI患者可采用中西醫(yī)結合治療，以縮短療程，提高治療效果，重度SUI患者的治療，應根據(jù)實際情況選擇適宜的手術方式，在圍術期結合中醫(yī)藥個體化治療，可提高臨床療效。電針治療對于中、重度女性SUI患者自主括約肌功能恢復有一定幫助，可避免或延緩部分中、重度患者的手術治療。目前，尚無關于手術結合中醫(yī)藥治療的臨床專項研究，值得臨床工作者的繼續(xù)探索研究。

[1] Subak LL,Whitcomb E,Shen H,etal.Weight loss:a novel and effective treatment for urinary incontinence[J].J Urol,2005,174(1):190-195.

[2] Jundt K,Peschers UM,Dimpfl T.Long-term efficacy of pelvic floor re-education with EMG-controllled biofeedback[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,105(2):181-185.

[3] Ferreira M,Santos P.Pelvic floor muscle training programmes:a systematic review[J].Acta Med Port,2011,24(2):309-318.

[4] 黃群，吳軍，潘衛(wèi)萍.中西醫(yī)結合治療女性壓力性尿失禁62例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學院學報，2008,30(1)：77-78.

[5] Alhasso A,Glazener CM,Pickard D,etal.Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,CD001842.

[6] 張瑞芬，張為遠.女性壓力性尿失禁治療進展[J].中國婦幼保健，2013,4(28)：732-736.

[7] 劉騁，馬成民，馬克，等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁15例臨床分析[J].安徽醫(yī)學，2012,33(1)：9-11.

[8] Nilsson CG,Falconer C,Rezapour M.Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence[J].Obstet Gynecol,2004,104(6):1259-1262.

[9] Lee KS,Han DH,Choi YS,etal.A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the suigical treatment of female stress urinary incontinence:1-year followup[J].J Urol,2007,177(1):214-218.

[10] 姚彬，朱艷.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁[J].浙江臨床醫(yī)學，2012,14(6)：704-705.

[11] 姚大強,魏金星,張雪培,等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁兩種術式的解剖學對比研究[J].臨床研究，2008,23(10)：728-730.

[12] 任選義，張雪培，魏金星，等.經(jīng)閉孔Monarc懸吊術治療女性壓力性尿失禁的臨床研究[J].現(xiàn)代泌尿科雜志，2013,18(4)：347-349.

[13] Moehrer B,Ellis G,Carey M,etal.Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,1:CD002239.

[14] Dmochowski RR,Appell RA.Injectable agents in the treatment of stress urinary incontinence in women:where are we now?[J].Urology,2000,56(6 Suppl 1):32-40.

[15] Sako T,Inoue M，Watanabe T，etal.Impact of overactive bladder and lower urinary tract symptoms on sexual health in Japanese women[J].Int Urogynecol J,2011,22(2):165-169.

[16] Delancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170(6):1713-1720.

[17] 馬新社.益氣補腎法治療老年性尿失禁58例[J].中醫(yī)研究，2009,22(10)：47-48.

[18] 陶燕飛，湯曉輝,李亞梅.補中益氣湯合知柏地黃丸治療老年女性壓力性尿失禁39例[J].陜西中醫(yī)，2013,34(3):273.

[19] 宓軼群,陳一.針灸治療女性壓力性尿失禁36例[J].中國針灸，2003,23(11)：640.

[20] 楊劍波，郭小麗，楊建秀.針灸和足療治療女性壓力性尿失禁68例[J].第四軍醫(yī)大學學報，2008,29(20)：1850.

[21] 何金明，李俊，陳寅，等.中藥穴位注射治療壓力性尿失禁[J].湖北中醫(yī)學院學報，2004,6(3)：39-40.

[22] 張采真，呂艷青.穴位埋線配合功能鍛煉治療壓力性尿失禁臨床觀察[J].中國針灸，2004,24(7)：457.

[23] 汪司右，陳國美，李麗會.“骶四針”療法治療女性壓力性尿失禁[J].上海針灸雜志，2006,25(5):13-15.

[24] 王錦泉，張小晉.“骶四針”治療壓力性尿失禁30例[J].上海針灸雜志，2010,29(6):400-401.

[25] 汪司右，張淑靜.電針陰部神經(jīng)刺激療法治療女性壓力性尿失禁的臨床療效和作用機制[J].中華泌尿外科雜志，2013,34(8):575-578.

[26] 盛少琴，李東輝.中西醫(yī)結合治療老年女性壓力性尿失禁療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011,21(3):169-170.

[27] 魏俊英，張鐘.綜合療法治療女性壓力性尿失禁35例[J].中醫(yī)研究，2010,23(8):37-38.

[28] 徐翠紅.中西醫(yī)結合治療絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁39例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011,21(10)：719-721.

[29] 武權生，唐怡，陳紅，等.精血歸顆粒對初老大鼠陰道衰萎狀況改善的實驗研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2001,8(3):170-171.