劉 旭(綜述)，王 燕(審校)

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤科，天津 300052； 2.天津市西青醫(yī)院呼吸科，天津 300380)

近些年，肺癌患者每年越來(lái)越多。少數(shù)患者為例行查體發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀就診而明確為肺癌。肺癌患者中僅少數(shù)人為早期患者，大多數(shù)為肺癌晚期患者。少數(shù)患者僅需外科手術(shù)切除病灶，大多數(shù)患者需外科手術(shù)和(或)化療及放療等綜合治療。有一部分患者只能行姑息治療。患者為延長(zhǎng)生存時(shí)間及減輕癥狀需接受相應(yīng)的治療，治療有其相應(yīng)的不良反應(yīng)，而且治療前及治療后需進(jìn)行血液、強(qiáng)化CT、強(qiáng)化核磁等多方面的反復(fù)評(píng)估。如何在延長(zhǎng)患者生存時(shí)間及減輕癥狀的基礎(chǔ)上提高患者的生活質(zhì)量成為擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重大課題。

1 肺癌的現(xiàn)況

最新資料顯示，我國(guó)肺癌的調(diào)整發(fā)病率已高達(dá)61.4/10萬(wàn)，更令人憂慮的是，肺癌發(fā)病率仍呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢(shì)，2015年，我國(guó)將成為世界第一肺癌大國(guó)[1]。雖然多學(xué)科不斷進(jìn)步，肺癌病死率仍高達(dá)90%以上，5年生存率僅為10%左右，初診患者約3/4已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)[2]?！白尠┌Y患者生存得更長(zhǎng)、生活得更好”已經(jīng)成為當(dāng)今腫瘤治療的新理念[3]。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)已成為臨床工作中不可忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。

2 生活質(zhì)量的涵義

生活質(zhì)量是quality of life的譯文，簡(jiǎn)稱QOL，也有學(xué)者將其譯為生命質(zhì)量、生存質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織指出：“它是不同的文化、價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及與關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度及對(duì)個(gè)人健康的一般感覺(jué)”[5]。它應(yīng)用在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域時(shí)，主要是指患者生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀態(tài)評(píng)估。

3 肺癌患者生活質(zhì)量的影響因素

肺癌的疾病分期、病理類型、治療方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用支付類型、年齡、學(xué)歷、婚姻、情緒、宗教信仰等會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。有研究表明，抑郁等心理反應(yīng)作為應(yīng)急源刺激機(jī)體產(chǎn)生一種非特異性的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸的作用，導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制、自然殺傷細(xì)胞減少及活性降低，從而使癌癥患者免疫系統(tǒng)功能降低[7]。肺癌對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常巨大的精神打擊，是一個(gè)負(fù)性生活事件，會(huì)引起患者心理應(yīng)激。Nasseri等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，癌癥患者的自殺率為正常人的2.3倍。生活質(zhì)量的影響因素較多：①患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式及家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況對(duì)患者的情緒及健康狀況有較大的影響。Ashing-Giwa等[9]對(duì)703例乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟(jì)收入、高社會(huì)壓力的患者生活質(zhì)量較差。②患者疾病的狀態(tài)及治療方案的選擇。即患者有無(wú)基礎(chǔ)病、疾病的不同分期、不同的病理類型、不同的治療方案等，均會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[10]。③患者本身的心理狀況?；颊咔榫w不穩(wěn)定、焦慮、抑郁不利于患者的治療，治療的依從性降低，增加了住院時(shí)間，減少了患者的生存時(shí)間[11]。

4 癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)定量表

4.1卡氏功能狀態(tài)評(píng)分表及歐洲腫瘤協(xié)作組織體力狀態(tài)評(píng)分表 這兩種評(píng)分表均可對(duì)患者的生活自理能力及活動(dòng)情況予以評(píng)定，指導(dǎo)治療方案的選擇[12]。前者得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的不良反應(yīng)，因而也就有可能接受徹底的治療；得分越低，健康狀況越差，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分若<60分，許多有效的抗腫瘤治療就無(wú)法實(shí)施。歐洲腫瘤協(xié)作組織體力狀態(tài)評(píng)分則相反，得分越高，健康狀況越差[13]。它們不包括患者的社會(huì)活動(dòng)能力及心理狀態(tài)，不能全面反映患者的生活質(zhì)量。

4.2肺癌癥狀量表 肺癌癥狀量表側(cè)重于肺癌患者身體和功能狀況的評(píng)估，著重評(píng)估患者的癥狀及其對(duì)活動(dòng)的影響，包括患者填寫(xiě)及醫(yī)師填寫(xiě)兩部分[14]。肺癌癥狀量表對(duì)心理、社會(huì)方面的評(píng)估很少，并且此調(diào)查問(wèn)卷出現(xiàn)“肺癌”兩字，限制了臨床的應(yīng)用[15]。

4.3肺癌治療評(píng)價(jià) 包括44項(xiàng)自評(píng)項(xiàng)目，第1部分包括軀體、社會(huì)和家庭、精神、功能狀態(tài)與醫(yī)師關(guān)系34個(gè)問(wèn)題，第2部分包括肺癌癥狀的10個(gè)問(wèn)題；其特點(diǎn)為內(nèi)容全面，但也較繁瑣，缺點(diǎn)是缺乏治療相關(guān)癥狀的評(píng)價(jià)[16]。

4.4院內(nèi)焦慮和抑郁量表 主要用于醫(yī)師對(duì)院內(nèi)存在焦慮、抑郁患者的篩查。此表著重于心理測(cè)試，了解患者對(duì)于疾病的承受能力以及對(duì)治療的態(tài)度。

4.5抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表 由Zung[17]于1965年和1971年編制[18]。因使用簡(jiǎn)便而得到廣泛應(yīng)用。兩個(gè)量表的結(jié)構(gòu)和評(píng)分方法相似，各有20個(gè)項(xiàng)目，分別評(píng)定患者的抑郁和焦慮的主觀感受。抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表在臨床和科研等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，可用于抑郁、焦慮主觀感受的自評(píng)，也可以用于評(píng)價(jià)治療效果，可以在治療前、后重復(fù)評(píng)定，通過(guò)觀察總分的變化來(lái)分析癥狀的變化。

4.6漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓抑郁量表由Hamilton[19]編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。漢密爾頓抑郁量表是24項(xiàng)版本，方法簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于掌握，適用于有抑郁癥狀的成人，總分能夠較好地反映疾病嚴(yán)重程度，也能很好地衡量治療效果。漢密爾頓焦慮量表也是由Hamilton[19]編制，適用用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，但不太適用于估計(jì)各種精神病時(shí)的焦慮狀態(tài)。與漢密爾頓抑郁量表相比較，漢密爾頓焦慮量表有重復(fù)的項(xiàng)目，如抑郁心境、軀體性焦慮、胃腸道癥狀及失眠等，故對(duì)于焦慮癥與抑郁癥也不能很好地進(jìn)行鑒別[19]。

4.7歐洲癌癥研究與治療組織量表 歐洲癌癥研究與治療組織量表(European Organization for Research and Treatment，EORTC)由歐洲癌癥研究與治療組織編制的面向癌癥患者的量表，它包括核心量表及肺癌模塊子量表。肺癌個(gè)人功能量表是對(duì)生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查表的補(bǔ)充。肺癌模塊子量表13項(xiàng)包括肺癌患者的癥狀及治療的不良反應(yīng)。此量表對(duì)肺癌患者的癥狀、心理、社會(huì)等方面均進(jìn)行了評(píng)估，且表中未提及癌字，使其得到廣泛應(yīng)用[20]。萬(wàn)崇華等[21]通過(guò)對(duì)226例惡性腫瘤患者進(jìn)行的生活質(zhì)量測(cè)定對(duì)量表進(jìn)行的評(píng)價(jià)，15個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)信度均在0.73以上；各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度值均在0.5以上；各條目與其領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)值均在0.5以上。反應(yīng)度測(cè)評(píng)顯示不同治療時(shí)期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量大部分領(lǐng)域得分差異均有顯著性。此表具有良好的效度、信度及反應(yīng)度[21]。

5 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)注意事項(xiàng)

5.1樣本量要求 要進(jìn)行樣本含量估計(jì)，樣本量要適當(dāng)，以使統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的有效性得以保證，因此其論證強(qiáng)度最高，結(jié)果最可信。如樣本量過(guò)小，不能充分、穩(wěn)定地反映個(gè)體的變異程度，還會(huì)造成抽樣誤差增大，使樣本指標(biāo)估計(jì)總體指標(biāo)的精確性降低[22]。

5.2調(diào)查者要求 要選擇有豐富肺癌臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，并且最好由兩位調(diào)查者分別進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)取二人均值。

6 肺癌患者生活質(zhì)量評(píng)定量表的應(yīng)用

6.1生活質(zhì)量評(píng)價(jià)可作為肺癌患者生存期的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素 Braun等[23]對(duì)2001～2008年1194例就診非小細(xì)胞肺癌患者的生活質(zhì)量應(yīng)用生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)回歸分析得出，總體生活質(zhì)量和軀體功能一樣可作為肺癌患者生存期的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素，軀體功能增長(zhǎng)10%，總體生活質(zhì)量增長(zhǎng)10%，生存期增長(zhǎng)9%。

6.2中醫(yī)藥臨床中的應(yīng)用 2007年北京廣安門(mén)醫(yī)院研究者曾把232例非小細(xì)胞肺癌患者分為兩組，一組為單純化療；另一組為化療聯(lián)合中藥參芪扶正注射液，應(yīng)用EORTC生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)肺癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查表明，化療聯(lián)合中藥參芪扶正注射液是安全的，緩解乏力、胸痛、呼吸困難等癥狀是有效的[24]。

6.3評(píng)價(jià)治療效果及選擇治療方案方面的應(yīng)用 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)在化療及靶向治療、放療、外科領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用。Hallqvist等[25]應(yīng)用EORTC 生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查表和肺癌個(gè)人功能量表問(wèn)卷對(duì)比研究，高劑量放療聯(lián)合化療與高劑量放療聯(lián)合西妥昔單抗(表皮生長(zhǎng)因子受體抗體)在非小細(xì)胞肺癌Ⅲ期患者療效比較，HRQL(health-related quality of life)調(diào)查在四個(gè)點(diǎn)進(jìn)行：基線、放療前、放療后4～6周以及放療后3個(gè)月，得出結(jié)論，兩組患者呼吸困難及乏力逐漸惡化，化療的不良反應(yīng)是短暫的，放療聯(lián)合西妥昔單抗較放療聯(lián)合化療不良反應(yīng)少。Nagel等[26]對(duì)行卡鉑加依托鉑苷化療方案的小細(xì)胞肺癌患者的一項(xiàng)研究中，應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激蛋白a可減少輸血，且不影響患者生存期，能夠提高接收化療患者的生活質(zhì)量。Bottomley等[27]應(yīng)用EORTC生活質(zhì)量核心30問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌患者化療組、接種Bec2聯(lián)合化療組比較顯示，接種Bec2聯(lián)合化療組并沒(méi)有較前組獲益。Leo等[28]對(duì)肺癌肺切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的生活質(zhì)量研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者整體生活質(zhì)量下降25%，所以對(duì)年齡>70歲和術(shù)前有較低生活質(zhì)量的患者有對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量不滿意的可能。

7 小 結(jié)

近10年我國(guó)逐漸重視癌癥患者的生活質(zhì)量，肺癌患者生活質(zhì)量的研究在不斷增多，取得了一定成績(jī)，但對(duì)生活質(zhì)量的研究進(jìn)展緩慢，且該研究缺乏大規(guī)模、大宗病例的研究。并且對(duì)肺癌生活質(zhì)量的研究缺乏常年的追蹤研究。應(yīng)重視醫(yī)院間的協(xié)作研究，對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行大規(guī)模、多年的追蹤研究，了解其影響因素，醫(yī)務(wù)工作者、患者家屬、社會(huì)給予患者針對(duì)性干預(yù)及支持，不僅要延長(zhǎng)肺癌患者的生存時(shí)間、緩解癥狀，還要盡可能提高患者的生活質(zhì)量，使肺癌患者獲益。

[1] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì).2010中國(guó)肺癌臨床指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：7.

[2] 鐘南山,王辰.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：374.

[3] 韓寶惠.肺癌個(gè)體化治療的新境界：活得更長(zhǎng)活得更好——2009年第45屆美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(11):873-875.

[4] 孫燕,廖美琳,周允中.肺癌[M].3版.上海：上?？萍汲霭嫔纾?012：626.

[5] Franceschini J,Jardim JR,Fernandes AL,etal.Reproducibility of the brazilian portuguese version of the european organization for research and treatment of cancer core quality of life questionnaire used in conjunction with its lung cancer-specific module[J].J Bras Pneumol,2010,36(5):595-602.

[6] Hjermstad MJ,Fayers PM,Bjordal K,etal.Health-related quality of life in the general norwegian population assessed by the European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality-of-Life Questionnaire:the QLQ=C30(+3)[J]J Clin Oncol,1998,16(3):1188-1196.

[7] 馬博,李中琦.消化系統(tǒng)癌癥患者抑郁情緒和細(xì)胞免疫的研究[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2002,11(1):49-50.

[8] Nasseri K,Mills PK,Mirshahidi HR,etal.Suicide in cancer patients in California,1997-2006[J].Arch Suicide Res,2012,16(4):324-333.

[9] Ashing-Giwa KT,Lim JW.Examining the impact of socioeconomic status and socioecologic stress on physical and mental health quality of life among breast cancer survivors[J].Oncol Nurs Forum,2009,36(1):79-88.

[10] 程曉麟,周德明,呂麗萍.EORTCQLQ問(wèn)卷表評(píng)估影響肺癌患者生命質(zhì)量的相關(guān)因素[J].中國(guó)肺癌雜志,2004,7(3):230-235.

[11] Hopwood P,Stephens RJ.Depression in patients with lung cancer:prevalence and risk factors derived from quality-of-life data[J].J Clin Oncol,2000,18(4):893-903.

[12] 郭亞煥,廖子君,張彥.DP與GP方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(11):2164-2166.

[13] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：47-48.

[14] Temel JS,Greer JA,Muzikansky A,etal.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J].N Eng J Med,2010,363(8):733-742.

[15] Montazeri A,Gillis CR,McEwen J.Quality of life in patients with lung cancer[J].Chest,1998,113(2):467-481.

[16] Reville B,Miller MN,Toner RW,etal.End-of-life care for hospitalized patients with lung cancer:utilization of a palliative care service[J].J Palliat Med,2010,13(10):1261-1266.

[17] Zung WW.A self-rating depression scale[J].Arch Gen Psychiatry,1965,12:63-70.

[18] Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders[J].Psychosomatics,1971,12(6):131-379.

[19] Hamilton M.The assessment of anxiety states by rating[J].Br J Med Psychol,1959,32(1):50-55.

[20] Olschewski M,Schulgen G,M.Schumacher M,etal.Quality of life assessment in clinical cancer research[J]Br J Cancer,1994,70(1):1-5.

[21] 萬(wàn)崇華,陳明清,張燦珍.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTCQLQ-C3O中文版評(píng)價(jià)[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(4):353-355.

[22] 孫振球,曾小敏,馬俊,等.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與設(shè)計(jì)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:123.

[23] Braun DP,Gupta D,Sraren ED.Quality of life assessment as a predictor of survival in non-small cell lung cancer[J].BMC Cancer,2011,11:353.

[24] 林洪生,李道睿.參芪扶正注射液提高非小細(xì)胞肺癌化療患者生存質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)[J].中華腫瘤雜志,2007,29(12):931-934.

[25] Hallqvist A,Bergman B,Nyman J.Health related quality of life in locally advanced NSCLC treated with high dose radiotherapy and concurrent chemotherapy or cetuximab-pooled results from two prospective clinical trials[J].Radiother Oncol,2012,104(1):39-44.

[26] Nagel S,Kellner O,Engel-Riedel W,etal.Addition of darbepoetin alfa to dose-dense chemotherapy:results from a randomized phase II trial in small-cell lung cancer patients receiving carboplatin plus etoposide[J].Clin Lung Cancer,2011,12(1):62-69.

[27] Bottomley A,Debruyne C,Felip E,etal.Symptom and quality of life results of an international randomised phase III study of adjuvant vaccination with Bec2/BCG in responding patients with limited disease small-cell lung cancer[J].Eur J Cancer,2008,44(15):2178-2184.

[28] Leo F,Scanagatta P,Vannucci F,etal.Impaired quality of life after pneumonectomy:who is at risk?[J].Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(1):49-52.