王 丹(綜述)，蘇亦平(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院婦科，南京 210004)

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，居女性惡性腫瘤第二位。病因?qū)W研究表明，子宮頸癌與人乳頭瘤病毒感染高度相關(guān)，其發(fā)病是一個(gè)漸趨轉(zhuǎn)變的過程，通常需要5～10年的時(shí)間[1-2]。

子宮頸癌的傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)和放療為主。過去認(rèn)為子宮頸癌屬于對(duì)化療藥物不敏感的腫瘤，僅在晚期及復(fù)發(fā)腫瘤的患者中將化療作為綜合治療的一部分。1982年Frei首次提出了新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)定義，是指在子宮頸癌患者于手術(shù)前或化療前行2～3個(gè)療程的先期化療，目的是消滅微小轉(zhuǎn)移灶，還可以縮小腫瘤體積和范圍，提高手術(shù)或放療效果[3]。

研究表明子宮頸癌局部腫瘤體積越大，其所伴隨的危險(xiǎn)因素也會(huì)相應(yīng)增加[4]；對(duì)于腫瘤直徑>4 cm的Ⅰb2～Ⅱa2及Ⅱb期患者，直接手術(shù)或放療或手術(shù)后放療遠(yuǎn)期效果均不太理想,NACT則主要應(yīng)用于該類患者[5]。NACT可以縮小腫瘤體積、降低淋巴結(jié)陽(yáng)性率，從而最大限度地減少術(shù)后放療或放化療的需要[6]。Hwang等[7]認(rèn)為，NACT后生存率提高可能與化療后腫瘤負(fù)荷減少，復(fù)發(fā)比例降低等因素有關(guān)。

1 NACT的概念

子宮頸癌NACT主要應(yīng)用于局部晚期子宮頸癌，即針對(duì)一組具有預(yù)后不良因素的高危子宮頸癌所提出的治療策略(廣義包括子宮頸癌Ⅰb2～Ⅳa期，狹義指局部腫瘤直徑≥4 cm的早期子宮頸癌)[3]；此類子宮頸癌局部腫瘤不易控制，容易發(fā)生淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，5年生存率低。

子宮頸癌NACT的目的：①縮小局部腫瘤，減輕子宮旁浸潤(rùn)程度，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，有利于手術(shù)切除；②化療藥物可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，起到放療增敏劑的作用；③消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，改善預(yù)后；④使腫瘤細(xì)胞活力降低，減少手術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移。

2 NACT的用藥方案

關(guān)于NACT的用藥方案、周期及化療間隔，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在各種化療藥物中，常用的有順鉑、異環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、紫杉醇、卡鉑、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素等，對(duì)子宮頸癌都具有一定的療效。晚期腫瘤若發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可加用拓?fù)涮婵?、吉西他濱等藥物。常用的化療方案主要是以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，有研究表明，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放、化療可提高子宮頸癌患者的生存率[8]。順鉑是治療子宮頸癌應(yīng)用最廣和比較有效的藥物，它具有化療藥物及放射增敏劑的雙重作用。

3 給藥途徑

NACT有靜脈和動(dòng)脈插管兩種途徑，一般采用靜脈全身給藥和動(dòng)脈灌注方式[9]。①靜脈給藥：通過靜脈注射或者靜脈滴注化療藥物，達(dá)到為放療增敏及縮小腫瘤的目的；②動(dòng)脈給藥：包括動(dòng)脈介入(在放療前，應(yīng)用動(dòng)脈穿刺，在X線下將專用導(dǎo)管插入送至兩側(cè)子宮動(dòng)脈上段或其他癌灶供血?jiǎng)用})、動(dòng)脈插管(經(jīng)手術(shù)或穿刺針把導(dǎo)管送至有關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行抗癌藥物灌注)、動(dòng)脈栓塞化療等[10]。靜脈給藥為最常用的途徑；動(dòng)脈給藥是將藥物直接注射到腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，提高局部藥物濃度，降低全身的藥物濃度，因此可以提高藥物的療效，降低藥物的不良反應(yīng)。

4 化療方案

4.1術(shù)前NACT 關(guān)于子宮頸癌的各項(xiàng)研究中，以術(shù)前NACT最引人關(guān)注。NACT后再行廣泛性手術(shù)的提出，使過去的化療概念有所改變，子宮頸癌的NACT后手術(shù)已成為中青年患者治療方案的發(fā)展趨勢(shì)[11]。常用的術(shù)前化療方案有：①PVB方案：順鉑50 mg/m2、長(zhǎng)春新堿1 mg/m2、博來(lái)霉素25 mg/m2，3周重復(fù)1次；②TP方案：紫杉醇135～175 mg/m2、順鉑60 mg/m2，3周重復(fù)1次；③PBM方案：順鉑100 mg/m2、博來(lái)霉素15 mg、甲氨蝶呤300 mg/m2，3周重復(fù)1次；④BIP方案：順鉑50 mg/m2、博來(lái)霉素15 mg/m2、異環(huán)磷酰胺1 g/m2，3周重復(fù)1次。經(jīng)動(dòng)脈介入或靜脈化療均可。通常情況下，用藥后2周若有效則行第2個(gè)療程；第2個(gè)療程后10～14 d可行手術(shù)；若經(jīng)過檢查后評(píng)估化療無(wú)效，則應(yīng)立即全量放療。

近年來(lái),大量研究表明術(shù)前的NACT可提高手術(shù)率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率[12-14]。一項(xiàng)研究將Ⅰb1～Ⅱb子宮頸癌患者分成NACT組和直接手術(shù)組，結(jié)果顯示前者較后者的5年無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期有顯著改善，由此得出NACT是子宮頸癌患者合理的選擇，尤其適用于Ⅰb期及對(duì)NACT有反應(yīng)的患者的結(jié)論[15]。Shoji等[16]研究表明，對(duì)子宮頸非鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行NACT是可行的，化療的毒性反應(yīng)可以接受。

4.2放療前NACT 放療前先行一定療程的化療，可減少腫瘤負(fù)荷，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，通常認(rèn)為NACT對(duì)放療具有增敏作用。Sardi等[18]及Park等[19]早期的研究提示，NACT的療效優(yōu)于單純放療。但也有研究報(bào)道，放療前NACT與單純放療相比，其生存率未見顯著提高[20-21]。因此，放療前行NACT與單獨(dú)放療相比較，能否提高患者的生存率，尚無(wú)定論，尚需更多前瞻性研究以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其作用。

近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)評(píng)價(jià)NACT后放療的研究資料進(jìn)行臨床薈萃分析，納入全球范圍內(nèi)2074例患者的18項(xiàng)研究成果，多數(shù)患者為Ⅱ～Ⅲ期子宮頸鱗癌患者，應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，研究數(shù)據(jù)認(rèn)為化療間隔及順鉑用量是影響放療前NACT療效的重要因素[22]。

由于子宮頸癌發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，年輕患者的比例增大，越來(lái)越多的患者希望治療后能保留正常的內(nèi)分泌功能和性生活，提高治療后的生活質(zhì)量，因此為滿足這部分患者的要求，在制訂治療計(jì)劃時(shí)，要盡量考慮保留卵巢和陰道的功能。子宮頸癌根治術(shù)中行卵巢移位或晚期子宮頸癌根治放療前行卵巢移位可避免術(shù)后放療對(duì)卵巢功能的直接破壞，是保護(hù)患者卵巢功能較為有效的方法。NACT主要適用于局部晚期子宮頸癌患者，可以縮小瘤體，降低分期，為手術(shù)創(chuàng)造條件，為年輕患者提供寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)和保留卵巢功能的機(jī)會(huì)，從而更好地保留卵巢功能和性功能,對(duì)提高中青年婦女生活質(zhì)量具有積極的意義。近期文獻(xiàn)報(bào)道亦有相同觀點(diǎn)，其中NACT結(jié)合保留生育功能手術(shù)的治療備受關(guān)注[23-24]。Maneo等[25]報(bào)道了21例Ⅰb1期希望保留生育功能的年輕子宮頸癌患者，結(jié)果顯示在給予3個(gè)療程N(yùn)ACT后，20例行冷刀子宮頸錐切術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，病理完全緩解率為25%，中位隨訪時(shí)間69個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。隨訪期間，6例受孕?？梢奛ACT的應(yīng)用亦為子宮頸癌患者提供了寶貴的生育機(jī)會(huì)。

5 小 結(jié)

子宮頸癌NACT在臨床分期不同及病理分級(jí)不同的患者均可獲得較好的近期療效，尤其是對(duì)NACT有反應(yīng)的和Ⅰb 期的患者。術(shù)前NACT可通過提高手術(shù)率從而提高患者的生活質(zhì)量，一般認(rèn)為對(duì)年輕的中晚期子宮頸癌患者，這是一條較合適的治療途徑。有研究表明，NACT后根治性手術(shù)的效果較單純性手術(shù)效果好，放療前行NACT對(duì)提高生存率未見顯著作用[26]。作為子宮頸癌的多模式治療方法之一，臨床上對(duì)NACT的療效仍有爭(zhēng)議，目前NACT仍處于研究試驗(yàn)階段[27]。還需要更多更有價(jià)值的前瞻性、隨機(jī)臨床研究來(lái)證實(shí)NACT在子宮頸癌治療中的意義。

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