湯金洲 舒真鵬 王志玲

1 西安醫(yī)學院人文科學系，西安，710021；2 寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，銀川，750000

長期以來，醫(yī)師這個行業(yè)經(jīng)過浸潤凝聚形成了自己的一套職業(yè)精神，以我國孫思邈《大醫(yī)精誠》和古希臘《希波克拉底誓言》的主要思想為源頭形成了東西方醫(yī)師職業(yè)精神的核心理念，逐步演化為醫(yī)務人員從業(yè)必須遵守的規(guī)范。職業(yè)醫(yī)師精神是醫(yī)師在特定職業(yè)實踐基礎上形成的，能充分反映其特殊關系和要求的職業(yè)理念[1]。目前，由于我國正處于社會轉型期，政治、經(jīng)濟、意識形態(tài)等發(fā)生著巨變，因此衛(wèi)生事業(yè)領域的矛盾也日益突出。據(jù)調(diào)查，80%的醫(yī)療資源由醫(yī)生支配使用，醫(yī)師在行醫(yī)過程中，不可避免的成為多種利益的代理人[2]。醫(yī)師作為多樣化利益沖突的焦點，應該遵循何種原則，秉承何種理念處理多方利益關系；如何緩解醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛都成為一系列亟待解決的問題。同時，隨著社會的發(fā)展，人們觀念的轉變，衛(wèi)生事業(yè)必須不斷變革以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務需求，對于提供衛(wèi)生服務的主體——醫(yī)務工作者而言，不斷提升醫(yī)療技術水平的同時，還要轉變觀念，改變行為模式。因此，培育、構建醫(yī)師的職業(yè)精神，傳承醫(yī)師職業(yè)精神的核心內(nèi)涵，并融入符合現(xiàn)實需求的新內(nèi)涵，具有重要意義。

1 深化衛(wèi)生體制改革，從制度上保障醫(yī)師的職業(yè)精神構建

自2009年3月新一輪醫(yī)改啟動以來，醫(yī)療衛(wèi)生服務明顯改善，但與人民群眾的期待還存在一定的差距，衛(wèi)生需求矛盾仍十分突出。進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，針對體制機制問題、利益調(diào)整問題提出行之有效、科學合理的解決方案，不僅可以逐步滿足人民群眾的衛(wèi)生需求，而且還可以從制度上促成醫(yī)師的職業(yè)精神構建，保護醫(yī)護人員的切身利益，確立醫(yī)師的社會地位，從源頭上解決過度醫(yī)療等各種違背職業(yè)精神的行為發(fā)生，最終提高人民群眾對于衛(wèi)生服務的滿意度[3]。

1.1 穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改革，營造有利于醫(yī)師職業(yè)精神構建的行業(yè)環(huán)境

公立醫(yī)院的公益性目標是我國政府基于保障公民基本健康權益所必須承擔的任務，提供公益性的基本醫(yī)療服務是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的核心價值所在。推進公立醫(yī)院管理體制改革，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，從有利于強化公立醫(yī)院公益性和政府監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的多種實現(xiàn)形式。制定合理的公立醫(yī)院績效考核制度，進一步完善激勵機制，探索醫(yī)療服務以及藥品的定價機制，完善公立醫(yī)院補償機制，保證公立醫(yī)院功能和職責的落實，逐步減少公立醫(yī)院的逐利行為，營造有利于醫(yī)師職業(yè)精神構建的行業(yè)環(huán)境。

1.2 健全完善醫(yī)療保障體系，形成有利于醫(yī)師執(zhí)業(yè)精神構建的約束機制

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，使各種人群得到了不同程度的保障?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出全民保障制度的實施，不僅要擴大覆蓋面，關鍵還要最大程度的減少因病致貧現(xiàn)象。同時還要加強保障力度，從廣度、深度上完善醫(yī)療保障體系。

一方面，探索多種醫(yī)療保障付費方式改革，通過支付制度的控費改革，發(fā)揮各種支付制度的優(yōu)勢，避免供方誘導需求、開大處方、減少服務量和忽視服務質(zhì)量等缺點。改革醫(yī)療服務的付費機制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金作用，控制醫(yī)療費用，制約和監(jiān)控醫(yī)療機構。另一方面以社會效益為目標，建立一套科學、合理的醫(yī)療保險評價體系，限制醫(yī)生的過分地逐利行為，并分擔醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療風險，使醫(yī)生可以放心地為患者提供醫(yī)療服務，減少醫(yī)方的保護性醫(yī)療等防衛(wèi)性措施。

1.3 建立健全藥品器械供應保障體系，優(yōu)化有利于醫(yī)師職業(yè)精神構建的外部環(huán)境

制定和完善基本藥物制度相關配套政策，健全國家基本藥物目錄遴選機制，規(guī)范基本藥物采購機制，完善基本藥物定價機制。提高基本藥物供應保障能力，建立基本藥物制度運行監(jiān)測評價信息系統(tǒng)，強化醫(yī)療機構基本藥物的使用與管理，鼓勵并引導公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機構率先使用基本藥物，建立和完善基本藥物臨床綜合評價體系，加大對醫(yī)務人員臨床使用國家基本藥物的培訓力度。中共中央國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出需要進一步規(guī)范以國家基本藥物制度為基礎的藥品器械供應保障體系，建立健全藥品供應保障體系，規(guī)范藥品流通秩序，完善以政府為主導的省級藥品集中采購辦法，加強集中采購和配送工作的監(jiān)督管理，進一步規(guī)范采購行為，將高值醫(yī)用器械、耗材納入集中采購范圍，確保基本藥物安全有效、公平可及。

1.4 健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，樹立有利于醫(yī)師職業(yè)精神構建的醫(yī)療新秩序

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制和服務模式，完善補償機制。逐步建立分級診療和雙向轉診制度，實現(xiàn)資源的有效配置及合理使用。完善相關管理配套措施，通過依托院校、培訓基地等各種渠道提高基層衛(wèi)生人才的綜合素質(zhì)，大力推進注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[4]，促進醫(yī)師合理流動。

2 加強醫(yī)院管理，引領醫(yī)師的職業(yè)精神構建

醫(yī)院是一個開放性的系統(tǒng)，外部影響更加復雜和廣泛，因此強化過程管理非常重要。醫(yī)院管理的主要目的是為了保障醫(yī)院的全部投入能夠充分發(fā)揮作用，質(zhì)量管理、費用管理、沖突管理能有效促進投入與產(chǎn)出。

2.1 加強醫(yī)院管理倫理建設，樹立管理的道德標準的充分轉化

醫(yī)院承擔著促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，維護人類健康等社會責任，是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的重要載體。管理的道德標準能夠為整個醫(yī)院的業(yè)務工作及其內(nèi)部與外部關系樹立一種風氣，引領醫(yī)師職業(yè)精神的構建。

首先，圍繞著安樂死、基因控制、生殖輔助技術和器官移植等醫(yī)學倫理問題，由于這些問題主要涉及到醫(yī)生、法律、宗教等利益團體，在各種內(nèi)部和外部的壓力下，從政策層面上，管理應對醫(yī)院作為社會公益事業(yè)所承擔的義務負有最大的責任。

其次，要以維護公眾利益為管理的核心理念。完善醫(yī)生們工作效益的評價制度，避免醫(yī)生開大處方和過度檢查等行為的發(fā)生，為病人提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務，同時要合理分配衛(wèi)生資源，在為了競爭使醫(yī)院提供更高級的或特需醫(yī)療服務時，要考慮到對醫(yī)療服務需求量較大的群眾的需求，擴大基層或社區(qū)的服務范圍。醫(yī)院管理者在面對醫(yī)療機構之間的激烈競爭時，要避免為了維護醫(yī)院利益違背公眾利益，甚至是為了個人的利益(如專業(yè)目標、威信、地位等)所造成的利益沖突。

第三，當病人和群眾的利益與醫(yī)院利益沖突時，維護醫(yī)院的聲譽，保護醫(yī)院的醫(yī)生，還是維護病人的利益；能否公正的對待醫(yī)院所有的員工，對于這些涉及到管理道德層面的問題醫(yī)院管理者必須站在謀求大多數(shù)人利益的立場來衡量、取舍。

總之，管理對醫(yī)院的服務質(zhì)量的優(yōu)劣負有最大的責任。建立完善的醫(yī)院經(jīng)營效益的評價體系，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量是必須的，但它們只是管理的手段，并不能代替管理的職責。醫(yī)院服務質(zhì)量高比技術優(yōu)良更加重要，高質(zhì)量的服務必須和管理道德的高標準結合起來。

2.2 改革績效管理體制，有效利用醫(yī)療資源

醫(yī)院管理不僅要強調(diào)衛(wèi)生服務質(zhì)量，還要重視衛(wèi)生費用的節(jié)省和控制。醫(yī)生是醫(yī)院各項醫(yī)療服務的直接提供者，據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)生有效地控制著醫(yī)院經(jīng)營費用的87%[5]。面對醫(yī)院的資本越多、服務越好，對社會的索取費用也越高，病人希望增加服務、減少醫(yī)療事故，所以，都愿意住院治療，然而，當今社會中，醫(yī)院服務質(zhì)量越高，衛(wèi)生費用也就越高，醫(yī)生和患者為增加安全感，都會增加服務提供數(shù)量，衛(wèi)生費用也隨之增加，導致有限的醫(yī)療資源被浪費。因此，為有效利用醫(yī)療資源要對限制增加衛(wèi)生經(jīng)費的病人和專業(yè)技術人員予以鼓勵。

一方面，科學引入績效管理，制定有利于鼓勵醫(yī)務人員節(jié)省費用、有效利用醫(yī)療資源的績效考核制度，增強醫(yī)院員工成本管理意識。構建精細化醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理制度，健全醫(yī)療費用考核評價機制。另一方面，創(chuàng)造條件讓醫(yī)生參與到管理當中，并形成相應的制度，使醫(yī)生對控制衛(wèi)生服務費用負起責任。在保證不影響病人的舒適和方便的前提下節(jié)省開支。

2.3 強化沖突管理，注重調(diào)節(jié)醫(yī)患關系

沖突管理指在一定的組織中對各種沖突的管理。沖突是指人們由于某種抵觸或對立狀況而感知到的差異。就醫(yī)院這個組織機構而言，沖突的主體包括醫(yī)務人員自身，醫(yī)際之間以及醫(yī)患之間。醫(yī)院管理如何解決沖突，即如何調(diào)節(jié)人與人之間的關系，特別是調(diào)節(jié)醫(yī)患關系，是醫(yī)師職業(yè)精神的重要構成內(nèi)容。

就醫(yī)師自身而言，首先面對的是“個人——角色沖突”，即人的自我感覺同本身應充當?shù)慕巧嗝?，為何選擇醫(yī)師這個職業(yè)，對醫(yī)師這個角色的認同感如何，既對別人負有義務的同時，如何兼顧自己的職責和任務。在這方面醫(yī)院管理者應該承擔起引導的責任，使得那些職業(yè)態(tài)度產(chǎn)生偏差的醫(yī)師(如為了彰顯社會地位、為了追逐利益而行醫(yī))轉變觀念。其次是醫(yī)際關系，應本著尊重專業(yè)的原則，通過參與決策、加強練習和交流溝通等辦法避免沖突。醫(yī)院管理應通過明確的管理制度、激勵手段、人性化的對待醫(yī)務人員以及建立醫(yī)生個人信譽機制，宣傳醫(yī)生的良好醫(yī)德和醫(yī)術、引導醫(yī)院職工恪盡職守，形成和諧、有序、積極向上的醫(yī)院文化氛圍[6]。就醫(yī)患關系而言，醫(yī)院里必然會出現(xiàn)患者與醫(yī)院之間的沖突。解決矛盾的根本就是達成利益一致，追求共同的目標。

3 加強醫(yī)師職業(yè)精神的教育和培訓

醫(yī)師職業(yè)精神要求醫(yī)師除了具有良好的臨床技能和知識外，還應具備良好的人際溝通能力、高尚的道德品質(zhì)，并富于利他精神、人文精神和責任心。這些品質(zhì)并非醫(yī)務人員天生就具備的，而是需要逐步培養(yǎng)形成。學校教育對于塑造醫(yī)師的醫(yī)德情操，正確認識自己的社會責任，確立科學的醫(yī)學觀、世界觀和價值觀，奠定醫(yī)師的職業(yè)精神至關重要，除此之外，在行業(yè)培訓中強化醫(yī)師的職業(yè)精神構建也必須常抓不懈。

3.1 強化繼續(xù)醫(yī)學教育，提高醫(yī)師的倫理水平

患者對醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的期望排在首位的是醫(yī)生的職業(yè)責任感，醫(yī)生將病人利益放在首位，表明醫(yī)師對病人健康的高度責任意識應該作為醫(yī)師職業(yè)精神建設的重點。所以，醫(yī)院要有責任、有意識地對醫(yī)護人員進行職業(yè)精神培養(yǎng)，明確培訓目標，制定培訓計劃，通過合理的評估機制監(jiān)督落實，通過持續(xù)培訓，在不斷提高醫(yī)護人員醫(yī)療技術水平的同時，著力提高人文素養(yǎng)，增強與患者的溝通能力，尊重患者的生命權和健康權，確立強烈的工作責任心，真正做到以病人為中心[7]。

3.2 完善醫(yī)師行業(yè)組織自制體系，加強醫(yī)師自律

醫(yī)師職業(yè)精神是自律精神，是醫(yī)德在新的時代背景下的重新詮釋。醫(yī)學職業(yè)精神和信念是在社會醫(yī)療實踐中形成和發(fā)展的，是有目標的, 即通過內(nèi)在活動指向和外在教育形成的。這就要求醫(yī)務人員通過自覺自律、體會并提升，堅定地實踐醫(yī)學職業(yè)精神[8]。充分發(fā)揮發(fā)揮行業(yè)團體和組織在行業(yè)管理中的主導作用，以期形成現(xiàn)代意義的自我教育、自我規(guī)范、自我發(fā)展的行業(yè)共同體，并通過正面宣傳、引導，提升行業(yè)和社會間的相互信任[9]。各類醫(yī)院和管理機構也必須保持對員工職業(yè)精神狀態(tài)的高度敏感，適時地進行政策干預，以保證其良性發(fā)展。

[1]何權瀛.淺論我國現(xiàn)行醫(yī)療體制與醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)與提升[J].醫(yī)學與哲學，2011，32(6)：5-8.

[2]柴佳鵬.臨床醫(yī)生處方行為的影響因素分析與實證研究[D].復旦大學，2009.

[3]孫福川，王莉媛.新醫(yī)改與醫(yī)德及其規(guī)范體系重構——論我國醫(yī)德建設的大視野及其目前焦點[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2009, 22(6): 3-6.

[4]林凱程，耿仁文.從公立醫(yī)院角度探討注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[J]. 中國醫(yī)院管理, 2011, 31(12): 4-5.

[5]王菁.我國醫(yī)院市場的“退出”與“呼吁”研究[D].山東大學，2012.

[6]冷劍平.護士職業(yè)心理調(diào)查與醫(yī)德教育初探[J].護理學雜志，1989(4)：186-187.

[7]焦楊，席家寧，郭春，等.重塑醫(yī)師職業(yè)精神的繼續(xù)醫(yī)學教育模式探討[J]. 中國醫(yī)院管理, 2011, 31(10): 62-63.

[8]張少哲，向偉.湖北省醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)倫理現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學與社會，2011,24(9)：2-3.

[9]袁慧蕓、崔文彬、陳佩.上海部分醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)學倫理學，2011，20(5)：591.