季占鋒

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防特重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血

季占鋒①

目的：探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防特重型顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的機(jī)制和效果。方法：回顧性分析采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（觀察組）與晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（對(duì)照組）的特重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果：兩組入院后第1、2、3周并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中入院后第1周并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率最高。結(jié)論：對(duì)特重度顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可有效預(yù)防并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。

特重型顱腦損傷； 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 上消化道出血

特重型顱腦損傷并發(fā)癥的發(fā)生率很高，除肺部感染外，上消化道出血是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。選取2005年1月-2013 年10月本院收治的特重型顱腦損傷患者182例，采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月-2013年10月本院收治的特重型顱腦損患者92例為觀察組，采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2005年1月-2009年10月本院收治的特重型顱腦損患者90例為對(duì)照組，采用晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 早期上消化道出血量小，臨床癥狀可不明顯，隨著出血量的增加表現(xiàn)為嘔血及便血，嚴(yán)重者有血壓下降及休克癥狀。所有病例均經(jīng)臨床常規(guī)檢查、頭顱CT掃描明確診斷，并排除孕婦、住院3周內(nèi)死亡患者、14歲以下兒童及70歲以上老年人。特重型顱腦損傷患者多為昏迷患者，由于原發(fā)病較危重，掩蓋常見(jiàn)的胃腸癥狀，在出現(xiàn)黑便、嘔吐或經(jīng)鼻飼管抽出咖啡色胃液時(shí)才考慮到應(yīng)激性潰瘍的可能性。因而發(fā)生出血的臨床表現(xiàn)不典型，早期胃管監(jiān)測(cè)胃液pH值及胃液潛血試驗(yàn)是診斷上消化道出血的最簡(jiǎn)易可靠的方法[1]。

1.3 方法 治療方法除早期營(yíng)養(yǎng)支持方法不同外，其余治療相同。兩組患者在攝入同等熱量的條件下，分別于入院后第1、2、3周通過(guò)胃管觀察評(píng)估是否有上消化道應(yīng)激性潰瘍出血。觀察組：按Harris Bendict公式計(jì)算靜息代謝消耗值的1.3倍供給熱量。所有患者傷后24 h插胃管，48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞素），第1天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總熱量的1/2，如無(wú)明顯的胃腸道不適則第2天給予全量，不足的部分以靜脈補(bǔ)充，給予10%葡萄糖注射液、脂肪乳氨基酸注射液以及水溶性維生素和脂溶性維生素經(jīng)深靜脈導(dǎo)管24 h均勻滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐日增量，腸外營(yíng)養(yǎng)逐日減量，直到患者能經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)照組：傷后24 h插胃管，傷后前7 d所需熱量全部由腸外營(yíng)養(yǎng)支持，7 d后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞素），第8天給予總熱量的1/2，如無(wú)明顯的胃腸道不適則第9天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐日增量，腸外營(yíng)養(yǎng)逐日減量，直到患者能經(jīng)口進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者入院后第1、2、3周的上消化道出血發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

兩組上消化道出血發(fā)生率比較：入院后第1、2、3周，兩組消化道出血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組上消化道出血發(fā)生率比較

3 討論

上消化道應(yīng)激性潰瘍出血是特重度顱腦損傷的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，傷情越重，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率越高，如果顱腦損傷遷延不愈，則潰瘍出血可以反復(fù)出現(xiàn)。其發(fā)生率高達(dá)40%～80%[2-4]。

特重度顱腦損傷并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血是多因素綜合作用的結(jié)果，特重度顱腦損傷容易損傷丘腦下部及腦干，造成內(nèi)分泌與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、代謝性酸中毒、低氧血癥、血漿內(nèi)皮素縮血管物質(zhì)水平升高等病理生理紊亂，胃腸道局部缺血、缺氧及胃酸分泌增加。血漿內(nèi)皮素縮血管物質(zhì)水平越高，引起腦、胃血管痙攣程度越重，胃黏膜小血管強(qiáng)烈收縮，胃黏膜缺血、缺氧、HCO3-濃度下降，H+濃度升高，黏膜內(nèi)環(huán)境改變，合成PG及自由基作用于黏膜上皮，促進(jìn)其壞死，導(dǎo)致上消化道出血的發(fā)生[5]。

在研究特重度顱腦損傷患者并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍出血機(jī)理的基礎(chǔ)上，隨著對(duì)特重度顱腦損傷后，胃腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中病理變化的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的研究也逐步深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在特重型顱腦損傷的臨床治療中越來(lái)越受到重視。有研究稱(chēng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法較完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體正常生理狀態(tài)，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道血流量，有利于維持胃腸道黏膜的功能和完整性[6-8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者何桂玲等[9]認(rèn)為早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸道吸收功能恢復(fù)，并對(duì)于維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性和胃黏膜的完整性也有一定的作用，還能維持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺對(duì)于維持黏膜的完整性，促進(jìn)腸黏膜再生有一定的作用[10]。

通過(guò)對(duì)特重度顱腦損傷采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行對(duì)比研究，筆者認(rèn)為，在特重度顱腦損傷患者的應(yīng)激早期，上消化道尚處于亞臨床期，未發(fā)生出血。早期給予適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可以刺激胃腸蠕動(dòng)的形成，從而增加胃黏膜的血流量，使胃黏膜上皮細(xì)胞不會(huì)因缺血、缺氧而壞死，不僅加強(qiáng)了對(duì)胃黏膜的保護(hù)和修復(fù)，也增強(qiáng)了胃黏膜的防御功能。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液也使胃腸分泌亢進(jìn)的胃酸得到中和，減少了對(duì)胃黏膜的損害。另一方面，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有比腸外營(yíng)養(yǎng)更多的人體必需的電解質(zhì)和微量元素，可以更好地維持水電解質(zhì)平衡，減少因水電解質(zhì)代謝紊亂帶來(lái)的組織水腫等變化，從而達(dá)到保護(hù)黏膜上皮的作用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)減輕腸道變化，在保護(hù)腸黏膜屏障時(shí)也改善腸道免疫功能，防止腸源性感染和多臟器功能障礙，從而降低死亡率[11]。

通過(guò)對(duì)兩組特重度顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析研究，表明入院后第1、2、3周，兩組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組92例僅18例發(fā)生上消化道應(yīng)激性潰瘍出血，發(fā)生率為19.57%，明顯低于文獻(xiàn)[4]報(bào)道，其中入院后第1周并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率最高；對(duì)照組發(fā)生率為37.78%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。

因此，預(yù)防上消化道應(yīng)激性潰瘍出血的關(guān)鍵是早期預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效預(yù)防并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后。

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Early Enteral Nutrition for the Prevention of Severe Craniocerebral Injury Accompanying with Upper Gastrointestinal Hemorrhage

/J I Zhan-feng.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：024-026

Objective：To explore the mechanisms and effects of early enteral nutrition on the prevention of severe craniocerebral injury accompanying upper gastrointestinal hemorrhage.Method：The clinical data of severe craniocerebral injury patients for the early enteral nutrition （the observation group） and delayed enteral nutrition （the control group） were retrospectively analyzed.Result：In 1，2，3 weeks， the stress ulcer bleeding incidence of two groups were compared， and the difference had statistically significant （P＜0.05）； the first weeks after admission patients had the highest incidence rate of complicated with stress ulcer bleeding.Conclusion：Early enteral nutrition on severe craniocerebral injury patients can be effectively prevent stress ulcer bleeding incidence， reduce complications and improve prognosis

Severe craniocerebral injury； Early enteral nutrition； Upper gastrointestinal hemorrhage

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.011

2013-12-09） （本文編輯：蔡元元）

①甘肅省白銀市第二人民醫(yī)院 甘肅 白銀 730900

季占鋒

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Baiyin City，Baiyin 730900，China