任文杰

中國(guó)平煤神馬集團(tuán)，平頂山，467000

改革開放30多年來(lái)，我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)域取得了舉世矚目的成績(jī)，人民群眾的生活水平有了顯著提升，但我國(guó)在醫(yī)療體制改革方面仍然存在許多問題，在一定程度上阻礙了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展。因此，研究醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置的公平性和效率性，是尋求醫(yī)療體制改革的突破口，其不僅是滿足廣大人民群眾健康的需要，也是統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)、穩(wěn)定、和諧發(fā)展的需要。

1 醫(yī)療資源及其配置

醫(yī)療資源是指在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人對(duì)醫(yī)療部門提供的硬件資源與軟件資源的總和，硬件資源包括醫(yī)療人力、物力、財(cái)力等有形資源，軟件資源包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)教育信息、醫(yī)療政策法規(guī)等無(wú)形資源。如何配置和利用有限的醫(yī)療資源，解決其配置過程中公平性和效率性這兩大基本問題，以不斷滿足人民群眾對(duì)健康服務(wù)的需求，是醫(yī)療體制改革追求的目標(biāo)。所謂醫(yī)療資源配置，主要是指醫(yī)療資源在醫(yī)療行業(yè)(或部門)內(nèi)的分配和轉(zhuǎn)移(流動(dòng))，具體包括是否需要提供醫(yī)療服務(wù)、需要提供哪些醫(yī)療服務(wù)、提供多少醫(yī)療資源、醫(yī)療資源如何在不同用途之間進(jìn)行分配等[1]。

醫(yī)療資源優(yōu)化配置強(qiáng)調(diào)的是在一定的時(shí)空范圍內(nèi)醫(yī)療資源在總量、結(jié)構(gòu)和分布上，與居民的健康需要、醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)的組合狀態(tài)。公平性與效率性的有機(jī)統(tǒng)一是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的判斷標(biāo)準(zhǔn)，公平性強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的分配不應(yīng)取決于人們的地位高低和收入多少，而應(yīng)該取決于其需要的水平；效率性指能否用最少的醫(yī)療資源投入達(dá)到同樣或更大的健康效果。醫(yī)療資源配置合理與否，既關(guān)系到國(guó)家利益，又關(guān)系到人民群眾的健康需求，需要政府、社會(huì)有關(guān)方面的共同參與和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

2 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置存在的主要問題

2.1 醫(yī)療資源總量不足

我國(guó)的醫(yī)療資源總量不足，特別是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，與人民群眾的健康需求相比，還存在著較大的差距。面對(duì)醫(yī)療資源總量不足的現(xiàn)狀，我國(guó)的城鎮(zhèn)化比例在不斷上升，老齡化進(jìn)程在加快。有專家預(yù)計(jì)，到2020年，我國(guó)的城鎮(zhèn)化比例將上升到50%[2]。在2025年，老年人口將每年增長(zhǎng)100萬(wàn)人[3]。如何切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，已經(jīng)成為迫切的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。

2.2 醫(yī)療資源利用率低

我國(guó)的醫(yī)療資源利用率較低，存在較為嚴(yán)重的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。大型醫(yī)院憑借自身雄厚的實(shí)力和良好的聲譽(yù)，形成了長(zhǎng)期壟斷醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的局面，影響著患者的就醫(yī)選擇，而基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由于自身醫(yī)療服務(wù)提供的不足，再加上高層級(jí)醫(yī)院的長(zhǎng)期壟斷，使本來(lái)就不夠充足的醫(yī)療資源也被閑置，導(dǎo)致了醫(yī)療資源整體利用效率的低下。

2.3 醫(yī)療資源布局失衡

失衡主要是指醫(yī)療資源的地區(qū)布局失衡和城鄉(xiāng)布局失衡。在地區(qū)布局失衡方面，各地區(qū)存在著嚴(yán)重的差異，由于我國(guó)各地區(qū)間發(fā)展極不平衡，人均GDP相對(duì)高的省，人均財(cái)政收入也高，人均衛(wèi)生費(fèi)用水平也就高。在城鄉(xiāng)布局失衡方面，大中型城市集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而小城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村的醫(yī)療資源較為匱乏。

2.4 社會(huì)資本難以進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域

社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，能夠有效拓寬醫(yī)療服務(wù)的籌資渠道，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)，從而更好地滿足于患者的健康需求。國(guó)家出臺(tái)了鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的相關(guān)文件，但在實(shí)際的運(yùn)行過程中，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的困難仍然較大，仍然會(huì)遇到較多的阻礙。

3 影響我國(guó)醫(yī)療資源配置的主要因素

3.1 “管辦不分”的醫(yī)療體制

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)“管辦不分”的醫(yī)療體制不僅是醫(yī)療資源合理配置的障礙，也是我國(guó)醫(yī)療體制改革舉步維艱的重要原因。衛(wèi)生行政管理部門集衛(wèi)生政策制定、行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理職能于一身，沒有較好地引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，而是具體地、直接地干預(yù)和影響著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，致使醫(yī)院缺乏自主性和獨(dú)立性。“管辦不分”的醫(yī)療體制不利于改變醫(yī)療資源配置中的結(jié)構(gòu)性矛盾，不利于社會(huì)資本的進(jìn)入和醫(yī)療資源的增量改革。

3.2 政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)投入比例較低

近年來(lái)，我國(guó)雖然對(duì)醫(yī)療事業(yè)投入的絕對(duì)值有所增加，但投入比例仍然較低。據(jù)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2012年發(fā)布的《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào) 》顯示，2011年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)24345.9億元，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占2011年GDP的比重為5.15%，遠(yuǎn)低于巴西(8.8%)和南非(9.2%)，接近俄羅斯(5.6%)；2012年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約28914.4億元，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占2012年GDP的5.57%,這一比例在世界范圍內(nèi)仍處于較低的水平，這不僅影響到整個(gè)醫(yī)療資源總量的建設(shè)，還會(huì)影響到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的約束力。

3.3 醫(yī)療資源與醫(yī)療需求供需不平衡

區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中往往缺乏與衛(wèi)生需求相對(duì)接的資源配置機(jī)制，在人口數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)變化的形勢(shì)下，資源配置如沒有充分適應(yīng)醫(yī)療需求的能力，就難以保證醫(yī)療資源與醫(yī)療需求之間的供需平衡。尤其是面對(duì)我國(guó)當(dāng)前城鎮(zhèn)人口快速發(fā)展和人口老齡化不斷深化的狀況，如果不采取有效的措施予以應(yīng)對(duì)，醫(yī)療服務(wù)體系將不堪重負(fù)。另外，人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求層次的日益多樣化也要求在資源方面的差異配置。

3.4 缺乏引導(dǎo)就醫(yī)和制約機(jī)制

醫(yī)療資源的合理配置，還受到就醫(yī)引導(dǎo)制約因素的影響。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也越來(lái)越高，期望能夠接受良好的醫(yī)療服務(wù)。人民群眾期望值的高低直接影響其自身的就醫(yī)選擇和就醫(yī)行為，并會(huì)對(duì)醫(yī)療資源配置產(chǎn)生反饋式的影響。目前，我國(guó)的就醫(yī)引導(dǎo)和制約機(jī)制還不完善，缺乏引導(dǎo)就醫(yī)需求向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流的有效機(jī)制，在一定程度上影響了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

4 我國(guó)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的路徑選擇

4.1 落實(shí)科學(xué)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是在特定的區(qū)域范圍內(nèi)，以優(yōu)化配置區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源為核心，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生狀況、地理環(huán)境等多方面因素，圍繞區(qū)域內(nèi)人民群眾的健康需求，對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整體性的規(guī)劃、調(diào)整和布局。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，也將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公平有序的競(jìng)爭(zhēng)[4]。我國(guó)頒布的《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施背景、實(shí)施原則、實(shí)施方法進(jìn)行了明確規(guī)定，提出實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是醫(yī)療體制改革的重大舉措，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的科學(xué)手段。解決醫(yī)療資源配置中存在的問題，應(yīng)以保護(hù)與增進(jìn)健康為目的，按照國(guó)家區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及科學(xué)的、具有約束力的地方區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等資源進(jìn)行合理規(guī)劃、統(tǒng)籌分配，以切實(shí)有效的措施調(diào)整和控制醫(yī)療資源存量和增量，使醫(yī)療資源配置與醫(yī)療資源需求相對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)供需平衡，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求。

4.2 改革“管辦不分”的醫(yī)療體制

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)問題，也是難點(diǎn)問題。衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院、又管醫(yī)院，醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的附屬物，在改革發(fā)展上受控于衛(wèi)生行政部門的控制，缺乏自主性和獨(dú)立性。衛(wèi)生行政部門這種既管醫(yī)院又辦醫(yī)院的附屬關(guān)系，一方面不利于衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的有效監(jiān)管，容易產(chǎn)生管制俘獲，導(dǎo)致監(jiān)管失效；另一方面不利于醫(yī)療資源的合理配置，導(dǎo)致醫(yī)療資源直接或間接地向大城市和高層級(jí)醫(yī)院畸形集中。針對(duì)我國(guó)“管辦不分”的醫(yī)療體制對(duì)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的阻礙，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行股份制改造、重組、合資等形式的產(chǎn)權(quán)改革，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督之間的制衡與促進(jìn)機(jī)制，劃清政府、社會(huì)、市場(chǎng)的邊界，不缺位、不錯(cuò)位、不越位，建立起自我發(fā)展、依法運(yùn)行的法人執(zhí)行系統(tǒng)，確保決策科學(xué)、執(zhí)行有力、監(jiān)督到位，改變我國(guó)醫(yī)療資源配置中的結(jié)構(gòu)性矛盾，切實(shí)做到“政事分開”、“管辦分離”[5]。

4.3 加強(qiáng)城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

我國(guó)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在大城市和大型醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)能力和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相對(duì)較為薄弱。一方面，應(yīng)在城市社區(qū)大力發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及其他特色專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)居民能夠就近享受到基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和一些常見病、多發(fā)病的診治，構(gòu)建起預(yù)防、保健、診治于一體的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。另一方面，應(yīng)注重發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。我國(guó)是一個(gè)擁有9億農(nóng)村人口的國(guó)家，農(nóng)村人口在我國(guó)占據(jù)了較大比例。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療服務(wù)水平均比較落后，農(nóng)村的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、衛(wèi)生面貌、就醫(yī)條件與城市相比，都還存在著較大差距。建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村，需要全面提升農(nóng)村的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平，積極開展城市對(duì)口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，持續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，保障農(nóng)民享受到優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

4.4 構(gòu)建政府、醫(yī)院、醫(yī)保、健康需求者“四方聯(lián)動(dòng)”機(jī)制

針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源配置中存在的問題，需強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，著力構(gòu)建起政府、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康需求者“四方聯(lián)動(dòng)”機(jī)制。在積極發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用、構(gòu)建多元化投資模式的同時(shí)，政府的監(jiān)管職責(zé)和服務(wù)職能應(yīng)到位，應(yīng)切實(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)為健康需求者提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施有效的監(jiān)督管理，發(fā)揮自身在醫(yī)療資源配置過程中的引導(dǎo)作用。作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院，應(yīng)緊密圍繞健康需求者的需要，加強(qiáng)內(nèi)部管理，分析服務(wù)流程，提升服務(wù)水平，從外部環(huán)境導(dǎo)向往經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，從專家型管理向職業(yè)化經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變，樹立形象，塑造品牌，構(gòu)建服務(wù)型、學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型醫(yī)院，真正服務(wù)于健康需求者。醫(yī)保在經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生資源配置中具有重要的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)作用，能夠保障人民群眾“看得起病”，實(shí)現(xiàn)財(cái)政資源的合理運(yùn)用，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求；醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集與管理的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保政策的直接執(zhí)行部門，應(yīng)充分發(fā)揮自身作用，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)范圍、種類、價(jià)格等進(jìn)行約定，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的行為進(jìn)行監(jiān)督，通過制定參保、繳費(fèi)和按規(guī)定就醫(yī)等相關(guān)保險(xiǎn)政策對(duì)參保人行為進(jìn)行監(jiān)督。政府、醫(yī)院、醫(yī)保、健康需求者“四方聯(lián)動(dòng)”機(jī)制的有效構(gòu)建，將對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置起到積極的助推作用。

4.5 整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體

學(xué)者李玲在中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)高層論壇上指出：我國(guó)的服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該是整體連貫，從一級(jí)到三級(jí)，一個(gè)全程的健康保障，使一級(jí)機(jī)構(gòu)和三級(jí)機(jī)構(gòu)成為利益的共同體，這樣他們才能真正地用最少的成本替老百姓保障健康[6]。李玲指出的共同體，就是目前我國(guó)提出的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體是以一家或幾家大型醫(yī)院為龍頭，整合(聯(lián)合)若干所或一批中小型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為核心，為區(qū)域內(nèi)人民群眾提供醫(yī)療救治、預(yù)防保健、健康咨詢等全過程服務(wù)的醫(yī)療組織，其構(gòu)建目的是為實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、服務(wù)的安全高效和價(jià)格的公平合理，保證醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性、公平性、可及性和安全性，避免資源的浪費(fèi)和過度消耗，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。學(xué)者郝模指出：通過組建醫(yī)院集團(tuán)，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)體，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位、綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)能力，其潛在利益十分明顯[7]。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建使各簽約成員單位成為同一組織的利益共同體和責(zé)任共同體，能順利化解資源整合進(jìn)程中的利益沖突。同時(shí)，一體化的組織形式也有利于社區(qū)首診、分級(jí)診療以及雙向轉(zhuǎn)診等配套機(jī)制的形成，從而有效引導(dǎo)病人分流，在病人合理分流和資源互動(dòng)轉(zhuǎn)移過程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的存量調(diào)整，提高醫(yī)療資源的使用效率。

醫(yī)療資源作為醫(yī)療工作和服務(wù)人類健康的基礎(chǔ)要素，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展中起著關(guān)鍵性的作用，其優(yōu)化配置是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，需要在實(shí)踐上進(jìn)一步探索、理論上進(jìn)一步研究。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)切實(shí)推進(jìn)計(jì)劃與市場(chǎng)兩種資源配置方式的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，強(qiáng)化質(zhì)量，注重效益，繼往開來(lái)，創(chuàng)新發(fā)展，真正走出一條具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之路。

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