高尚軫，張小寧

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800；2.日照市開發(fā)區(qū)奎山醫(yī)院，山東 日照 276826)

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獨活寄生湯組方治療慢性腰痛思路探析

高尚軫1，張小寧2

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800；2.日照市開發(fā)區(qū)奎山醫(yī)院，山東 日照 276826)

獨活寄生湯是治療慢性腰痛的常用方劑。通過解讀獨活寄生湯的組方思路，論證慢性腰痛的臨床治療思路，以方論法，提出在補腎、調(diào)肝、益氣活血、壯骨溫督的同時采用祛風(fēng)散寒、化濕通絡(luò)、標本兼顧的組方思路，對臨床治療慢性腰痛有重要的指導(dǎo)意義。

獨活寄生湯；腰痛；中醫(yī)藥治療

1 獨活寄生湯組方及其適應(yīng)證

獨活寄生湯源于《備急千金要方》，方劑學(xué)將其歸于驅(qū)散外風(fēng)劑，其功效為去風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。臨床主治年邁體衰、勞逸失調(diào)、起居失宜等原因所致的肝腎兩虛、氣血不足、脈絡(luò)空虛、風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，臨床表現(xiàn)為腰膝疼痛，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短等癥狀。筆者常用此方為主治療慢性腰痛，臨床療效較佳，故嘗試以方論法，從獨活寄生湯的組方討論慢性腰痛的治療思路。

慢性腰痛是臨床常見病、多發(fā)病，常由年邁體衰、勞逸失調(diào)、起居失宜、急性損傷遷延日久、長期單一姿勢或持續(xù)負重所致。中醫(yī)認為“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”，指出起居失宜、勞逸失序、氣血活動失調(diào)均可導(dǎo)致慢性腰痛。該癥多見于腰椎間盤突出癥、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、腰肌勞損、強直性脊柱炎等以持續(xù)或陣發(fā)腰部疼痛、病勢纏綿、反復(fù)發(fā)作為主要特點的腰部疾病。

獨活寄生湯源自《備急千金要方》，是治療肝腎虧損、氣血虛弱、脈絡(luò)空虛、風(fēng)寒濕邪外侵、痹阻經(jīng)絡(luò)所致腰部疼痛的常用方。方中獨活辛苦微溫，長于驅(qū)除下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥；防風(fēng)、秦艽為風(fēng)藥卒徒，周行肌表，所謂“風(fēng)能勝濕”而能祛風(fēng)除濕；肉桂能入肝腎血分，溫里驅(qū)寒，通利血脈；細辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，為臣藥。且獨活、細辛均入腎經(jīng)，能搜伏風(fēng)，使之外出。獨活寄生湯所對主證雖有本虛征象，但仍以祛風(fēng)、散寒、除濕藥物為君臣主藥。慢性腰痛作為本虛標實、虛實間雜之證，臨床治療也應(yīng)針對病邪用藥，所謂邪去則正安。

獨活寄生湯中以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋；當(dāng)歸、白芍、川芎和營養(yǎng)血，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；人參、茯苓、甘草益氣扶脾，所謂“祛邪先扶正，正勝則邪自除”，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。本方配伍以祛風(fēng)寒濕藥為主，輔以補肝腎、養(yǎng)氣血之品，邪正兼顧，有驅(qū)邪不傷正、扶正不礙邪之義。諸藥相伍，使風(fēng)寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，痹痛得以緩解。依此理解，慢性腰痛治療用方應(yīng)以祛風(fēng)寒濕藥為主，輔以補肝腎、養(yǎng)氣血，邪正兼顧，全面辨證論治。

作為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，時久不愈，肝腎損傷，耗傷氣血所致的勞損性疾病，慢性腰痛的治療思路歷來以壯腰、補腎、強骨、祛風(fēng)濕為主，雖不乏療效顯著的病例，但臨床不能應(yīng)用于所有慢性腰痛的治療。參照獨活寄生湯以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋，當(dāng)歸、白芍、川芎和營養(yǎng)血、柔肝養(yǎng)筋，人參、茯苓、甘草益氣扶脾的組方思路，筆者認為，在補腎壯骨的同時，綜合運用補中益氣養(yǎng)肌、調(diào)肝和血理筋、升陽溫督、養(yǎng)血通帶等法，恢復(fù)“氣-血-筋-肉-骨-脈”的協(xié)調(diào)作用，是提高療效的重要策略。

慢性腰痛病位在腰府，其經(jīng)絡(luò)循行與足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)密切相關(guān)，其病性屬本虛標實或標本俱虛，且以腎虛為主。近年來亦有關(guān)于肝郁、脾虛、督陽虛寒、帶脈失養(yǎng)等因素在慢性腰痛病機中的理論探討。深入探究獨活寄生湯的組方思想，以補腎為主，結(jié)合調(diào)肝、補中、溫督、通帶整體調(diào)節(jié)，應(yīng)為治療慢性腰痛的通用法則。

2 辨證加減治療腰痛癥

《諸病源侯論》記載：腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，邪客于足少陰之絡(luò)或臥濕當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒乘虛搏于腎，腎經(jīng)與血氣相擊均可致腰痛； 腰背的俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動有賴于骨骼的支撐，更取決于肌肉、筋膜的主動弛張。《靈樞·經(jīng)脈》云機體“其骨為干，其脈為營，其筋為剛，其肉為墻”?！敖睢睘楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌腱、韌帶和筋膜。《素問·五藏生成論》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。肌腱、韌帶和筋膜附著于骨，而結(jié)聚于關(guān)節(jié)，故《素問·痿論》稱“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。肝主筋而藏血，肝經(jīng)失調(diào)則血不養(yǎng)筋，筋失所養(yǎng)，弛張不遂，腰背俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動受阻，則可發(fā)為腰痛?！叭狻狈褐脯F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉、脂肪和皮下組織。《靈樞·天年》中說：“二十歲，血氣始盛，肌肉方長，故好趨；三十歲，五臟大定，肌肉緊固，血脈盛滿，故好步”。人體各種形式的運動主要靠肌肉的舒縮活動來完成。脾胃為后天之本，脾胃虛損，分肉失養(yǎng)，四肢解墜，則發(fā)腰痛。

祖國醫(yī)學(xué)認為腰為腎之府，先天稟賦不足，后天失于濡養(yǎng)，久病體虛，縱欲過度，以致腎精虧損，即命門虛衰是慢性腰痛的根源。獨活寄生湯中以熟地、牛膝、杜仲、寄生補益肝腎。腎臟精氣充實，筋骨得以濡養(yǎng)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，全身經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)和充盛，祛邪外出，慢性腰痛即可緩解，疼痛緩解后仍應(yīng)徐徐調(diào)補以善后。受此啟發(fā)，筆者在慢性腰痛的臨床治療中常依據(jù)患者腎中陰陽精氣偏盛偏衰的具體情況，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上酌加六味地黃丸、桂附地黃丸等中成藥以增強和鞏固療效。

筋的功能依賴肝中氣血的濡養(yǎng)，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，腰背關(guān)節(jié)運動靈活，此即《素問·痿論》之“肝主身之筋膜之意”。調(diào)肝養(yǎng)血可強筋脈、舒腰脊。筆者根據(jù)獨活寄生湯和營養(yǎng)血、調(diào)肝養(yǎng)筋的治則，將其應(yīng)用于肝之氣血不足，筋脈縮張失調(diào)所致的腰痛。方用酸甘化陰、調(diào)和肝脾、柔筋止痛之芍藥甘草湯加減：將原方中芍藥用量調(diào)整為30～40g，炙甘草用量調(diào)整為15～20g，并加赤芍10～20g活血祛瘀，醋延胡索10～12g理氣散瘀，木瓜10～15g舒攣止痛，佛手9～12g疏肝理氣。《張氏醫(yī)通·諸病門》云：“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈為病，用辛味橫行而散帶之結(jié)，甘味舒緩帶脈之急”；又《血證論》曰：“帶脈瘀血，宜用甲己化土湯”，甲己化土湯即為芍藥五錢、甘草三錢，其以《神農(nóng)本草經(jīng)疏》所言“甘(甘草)入血分而能緩中……得白芍藥則補脾，甲己化土故也”而得名。臨證治療慢性腰痛病時，筆者常按上法調(diào)整用藥，并根據(jù)《血證論》治則加入川芎、當(dāng)歸、桃仁等活血通絡(luò)之品，以利于祛除腰府之瘀血。

《素問·痿論》曰“脾主身之肌肉”；《素問·太陰陽明論》曰“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得。脾氣充盛，肌肉豐盈而有活力；脾失健運，肌肉失于濡養(yǎng)則痿縮不用。脾胃氣虛，腰府肌肉失養(yǎng)，縮張失調(diào)，宗筋、帶脈不固可致腰痛，表現(xiàn)為腰痛墜脹，時輕時重，屈伸或勞作受力加劇，平臥休息痛減，喜溫喜按等。健脾益氣可壯肌肉、主宗筋、引帶脈而止腰痛。根據(jù)“虛則補之”“損則溫之”“勞者溫之”的治療通則，以及葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“脾宜升則健”的理論，參照獨活寄生湯中以人參、茯苓、甘草益氣扶脾的組方思路，對于有外傷日久、平素勞累、疼痛無力、不能久立久行、下肢疼痛麻木、乏力、舌淡、脈弦細弱等表現(xiàn)的慢性腰痛患者，筆者常選用補中益氣升陽的補中益氣湯進行加減治療。方中黃芪專于氣分而達表，可補元陽、充腠理、治勞傷、長肌肉；人參益氣健脾；白術(shù)“健脾祛濕以利腰臍之氣”(《傅青主女科》)，“最利腰臍，腰臍利則水濕之氣不留于腎宮”(《石室秘錄》)；當(dāng)歸補血和營、活血通絡(luò)；陳皮理氣和胃調(diào)中，可使諸藥補而不滯；甘草補脾益氣以“長肌肉”。為使健脾祛濕之力直達腰腎，可去引藥上行之柴胡、升麻，加杜仲、續(xù)斷、狗脊、川牛膝、千年健、獨活、桑寄生。為加強健脾和胃、調(diào)理肌筋的功效，常合用芍藥甘草湯；對腰部疼痛嚴重者，重加薏苡仁、白術(shù)去腰臍之濕，則腰痛自除；對帶脈虛寒，腰部重痛遇陰雨加重者，常合用腎著湯以溫中健脾、散寒止痛；對久病入絡(luò)、痛勢綿綿、經(jīng)久不愈者，當(dāng)予以益氣活血通絡(luò)之法，合用補陽還五湯加減。

督脈為陽脈之海，循行于腰脊，溫通督脈可強腰健脊。《素問·經(jīng)論》記載：“督脈生病治督脈，治在骨上”。因此，對于腰腿痛纏綿日久、反復(fù)發(fā)作、乏力，兼見四肢不溫、形寒畏冷、筋脈拘攣，或心煩失眠、口苦咽干等肝腎虧虛型腰痛患者，治療時不僅要補益肝腎，還應(yīng)溫通督脈。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和”，以“生毛鹿角片三錢(切片)，鹿角霜一錢半，杞子三錢，歸身一錢，生杜仲一錢半，沙苑一錢，茯苓一錢半，青鹽調(diào)入三分”治療“督虛背痛脊高突”。該方以枸杞子、當(dāng)歸身、杜仲、沙苑子補肝腎、強筋骨，與獨活寄生湯中熟地、牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎、強筋壯骨的思路不謀而合。酌加茯苓、青鹽引藥入腎的同時，首用鹿角片壯督脈之陽，鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補督脈之血。若督脈虛寒明顯，脊背疼痛，痛連腰胯，晨起俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不能，筆者常合用《溫病條辨》之參茸湯(人參、鹿茸、附子、炒當(dāng)歸、炒茴香、菟絲子、杜仲)加減以增補益肝腎、溫陽通督、強腰健脊，發(fā)揮通絡(luò)止痛之效。

3 結(jié)語

筆者體會到，作為治療慢性腰痛的常用方，獨活寄生湯配方全面、精當(dāng)，其在補腎、調(diào)肝、益氣活血、壯骨溫督的同時可祛風(fēng)散寒、化濕通絡(luò)、標本兼顧，對治療腰肌勞損、肌肉、筋膜、韌帶病變、腰椎間盤脫出癥、強直性脊柱炎慢性腰痛有重要的指導(dǎo)作用。當(dāng)然，以獨活寄生湯一方討論慢性腰痛的治療法則只是筆者一孔之見，尚須方家指正。四診合參，辨證施治，以法定方，整體調(diào)節(jié)仍是治療慢性腰痛的通用法則。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中、西醫(yī)各有所長，其結(jié)合是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢。臨床研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療能提高患者的排卵率和妊娠率，且能降低流產(chǎn)率，值得推廣應(yīng)用。中藥周期療法結(jié)合西醫(yī)治療能避免西醫(yī)治療產(chǎn)生的藥物抵抗或卵巢過度刺激等副作用，且對提高排卵率和妊娠率有較好療效。有研究表明采用中藥補腎聯(lián)合促性腺激素治療不但能提高患者的排卵率，還可提高子宮內(nèi)膜的容受性，利于孕卵著床，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率[14]。此外心理干預(yù)亦可有效提高排卵率和妊娠率[15]，所以在臨床治療該病時，應(yīng)重視患者心理及其家庭環(huán)境等因素的影響，適當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，對提高療效有一定作用。

4 討論

PCOS所致不孕對女性的身心傷害甚大，其治療瓶頸亟待醫(yī)務(wù)工作者攻克。中醫(yī)藥治療該病具有獨特的優(yōu)勢，尤其是辨證論治和中醫(yī)藥周期療法療效明顯，但其存在療程較長、辨證紛繁復(fù)雜等不足。而西藥治療雖促排卵見效快，排卵率高，但亦存在妊娠率低、流產(chǎn)率高等問題，且易引起卵巢過度刺激征、卵巢早衰等并發(fā)癥。中西醫(yī)結(jié)合治療則能取長補短，相互協(xié)同，提高療效，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和社會的需求，故中西醫(yī)結(jié)合綜合治療將是今后的趨勢和該領(lǐng)域的主要研究方向。

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(責(zé)任編輯：尹晨茹)

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-03-13

高尚軫(1971-)，男，山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向為脊柱關(guān)節(jié)、軟組織疼痛與癱瘓類疾病治療。

R285

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1673-2197(2014)12-0053-02