莫志偉

纖支鏡是一項(xiàng)應(yīng)用于檢測和診斷支氣管疾病的檢查技術(shù)，其具有官腔小、柔軟度高、導(dǎo)光力強(qiáng)、亮度大以及視野清晰的特點(diǎn)［1］。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，無痛纖支鏡技術(shù)逐漸成為臨床檢查的主要手段，而操作過程中纖支鏡與麻醉共用患者呼吸道成為麻醉中最大的難題，患者大多會(huì)出現(xiàn)麻醉供氧困難、麻醉耐受力差等表現(xiàn)，尤其在老年患者、心肺功能較差以及術(shù)前并發(fā)癥較多的患者中顯得尤為突出，嚴(yán)重者可能在檢查過程中出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重缺氧等呼吸抑制情況，嚴(yán)重危及患者的健康和生命［2-3］。因此如何有效的解決這一難題成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)之一。我院通過對(duì)普通第一代喉罩進(jìn)行改良并應(yīng)用于老年患者全麻無痛纖支鏡檢查中取得了較好的臨床療效，現(xiàn)即將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2012年1月～2013年5月在我院行無痛纖支鏡檢查的108例老年患者作為研究對(duì)象，所有患者手術(shù)前詳細(xì)詢問其既往史、心肺疾病史、癲癇病史以及藥物過敏史，并對(duì)其ASA分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，排除重度肥胖、張口困難、具有嚴(yán)重心肺功能障礙、既往有癲癇病史、相關(guān)藥物過敏史以及ASA分級(jí)≥3級(jí)的患者。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為局麻組和改良喉罩組，每組各54例。其中局麻組患者年齡60～82歲，平均年齡(71.25±5.36)歲，男性29例，女性25例，改良喉罩組患者年齡62～80歲，平均年齡(70.37±6.28)歲，男性31例，女性23例，兩組患者在性別、年齡以及ASA分級(jí)上均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組患者分別采用傳統(tǒng)局麻無痛纖支鏡檢查和改良喉罩無痛纖支鏡檢查，對(duì)兩種方法操作過程中插入喉罩的完成時(shí)間、一次置入成功率進(jìn)行觀察和記錄，同時(shí)監(jiān)測患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩即刻(T1)、插入喉罩3 min(T2)、手術(shù)中(T3)、手術(shù)后(T4)患者的收縮壓(Systolic Blood Pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)、心率(Heart Rate，HR)以及血氧飽和度(SpO2)的變化，同時(shí)對(duì)患者檢查過程中是否出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣、誤吸及拔除喉罩后低氧血癥、咽喉疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生進(jìn)行觀察和記錄。另外于檢查結(jié)束后由患者對(duì)其檢查的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0～10作為非常不滿意～非常滿意的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 檢查方法 ①傳統(tǒng)局麻無痛纖支鏡檢查(局麻組):患者于檢查前給予2%利多卡因做鼻腔、咽部黏膜及聲帶表面局麻。纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入檢查，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，檢查中患者嗆咳強(qiáng)烈可經(jīng)纖支鏡鉗道追加2%利多卡因2 ml。②改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查(改良喉罩組):首先對(duì)第一代喉罩進(jìn)行改良，通過擴(kuò)大喉罩底部的隔柵槽出口，在喉罩的直管上增加一個(gè)帶密封圈的單向轉(zhuǎn)角接，接頭頂端作為纖支鏡檢查的進(jìn)出通道，接頭與呼吸囊或麻醉機(jī)連接進(jìn)行吸氧，使之在纖支鏡操作的同時(shí)能行輔助通氣。患者術(shù)前禁食禁飲8 h，檢查前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚，劑量為0.01 mg/kg。依次靜脈注射芬太尼(1 μg/kg)和丙泊酚(1～1.5 mg/kg)作為麻醉誘導(dǎo)，患者睫毛反應(yīng)消失后給予琥珀膽堿(1～1.5 mg/kg)，患者肌肉松弛后開始插入改良喉罩。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)上述所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較則采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查過程各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較

對(duì)兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩即刻(T1)、插入喉罩3 min(T2)、手術(shù)中(T3)、手術(shù)后(T4)的SBP、DBP、HR以及SpO2的變化進(jìn)行監(jiān)測和分析，其結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血壓、心率以及血氧飽和度均無明顯差異(p＞0.05)，局麻組患者手術(shù)中和手術(shù)后的血壓和心率均較術(shù)前明顯增高，而血氧飽和度在術(shù)中明顯降低，改良喉罩組患者其血壓和心率則均較術(shù)前明顯降低，在血氧飽和度方面均未表現(xiàn)出明顯變化。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)在手術(shù)中和手術(shù)后均有明顯差異性(p＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者檢查過程各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度調(diào)查結(jié)果比較

將兩組患者在手術(shù)過程中所出現(xiàn)的不良情況以及滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較分析，其結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，改良喉罩組患者無一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生率較局麻組顯著降低，且在患者滿意度得分上也明顯優(yōu)于局麻組(p＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度調(diào)查結(jié)果比較 n(%)

2.3 改良喉罩全麻無痛纖支鏡操作情況觀察結(jié)果

通過對(duì)改良喉罩全麻無痛纖支鏡的操作情況進(jìn)行觀察，其結(jié)果顯示插入喉罩的完成時(shí)間均≤3 min，平均時(shí)間(2.21±0.23)min，一次性置入成功 53例，成功率為98.15%。

3 討論

隨著近年來纖支鏡檢查的不斷完善以及臨床的逐步推廣，其應(yīng)用已逐漸從病灶的檢查擴(kuò)展到對(duì)病灶的治療。而長期的臨床應(yīng)用多采用局部麻醉下對(duì)患者進(jìn)行檢查或治療，使患者保持清醒的狀態(tài)，由于纖支鏡對(duì)氣道具有較為強(qiáng)烈的刺激，因此患者在清醒狀態(tài)下對(duì)其存在恐懼和抵觸的心理，有研究對(duì)纖支鏡檢查患者的術(shù)后進(jìn)行問卷調(diào)查，其結(jié)果顯示: 95%的患者認(rèn)為檢查非常痛苦，36%的患者認(rèn)為難以忍受，75%的患者認(rèn)為應(yīng)在無知覺狀態(tài)下完成檢查［2］。而由此所產(chǎn)生的后果則是使患者在操作過程中的配合度降低，并且出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)以及不耐受現(xiàn)象，導(dǎo)致檢查多次中斷。這樣不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作造成困難，同時(shí)也給患者造成巨大的心理和生理上的影響。因此如何安全有效的實(shí)施全麻手術(shù)成為臨床研究的焦點(diǎn)。

目前我國采用無痛法進(jìn)行纖支鏡檢查的技術(shù)尚不成熟，僅在少數(shù)大醫(yī)院開展，期主要原因則是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者生命安全的考慮。由于人類位于氣道黏膜的神經(jīng)較為豐富，反射強(qiáng)烈，若麻醉過淺不僅起不到麻醉作用還可能使患者發(fā)生喉痙攣，麻醉過深則會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，引發(fā)低血氧癥。對(duì)于老年患者以及心肺功能較差的患者，在操作過程中出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重缺氧等危急情況的機(jī)率則會(huì)明顯增加，檢查過程一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，則只能中斷檢查進(jìn)行輔助或控制呼吸改善供氧，這樣不但給內(nèi)鏡醫(yī)師操作帶來困擾，稍有不慎還可能危及患者生命，因此老年患者無痛纖支鏡檢查的麻醉一直是所有內(nèi)鏡檢查麻醉中最難以攻克的難題。對(duì)此許多學(xué)者從麻醉方法、麻醉藥物選擇方面進(jìn)行了各種有益的探索，提出了應(yīng)用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣或利用硬質(zhì)支氣管鏡的通氣口實(shí)施高頻通氣等解決辦法，但這些方法或需要相應(yīng)的麻醉機(jī)設(shè)備、或費(fèi)用較高，或麻醉管理復(fù)雜，不適應(yīng)門診檢查的要求，也不能從根本上解決問題，因此并為對(duì)無痛纖支鏡檢查在臨床上的開展起到積極的作用。喉罩在臨床麻醉的廣泛應(yīng)用，相比氣管插管具有操作簡單、刺激性小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不損傷聲門、易于保持自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)，在纖支鏡應(yīng)用中有著積極的影響［4］。但常用第一代喉罩只有一條管腔通路，檢查中因被纖支鏡占用而無法行輔助呼吸，且喉罩底部的隔柵槽出口較小，纖支鏡不能通過，因此常用規(guī)格的喉罩并不能用于纖支鏡檢查［5-7］。因此，本研究結(jié)合國內(nèi)外的研究結(jié)果［1-7］，通過對(duì)第一代喉罩進(jìn)行改良，即剪去喉罩通氣口底部的柵欄，擴(kuò)大出口，便于纖支鏡順利通過，同時(shí)取37號(hào)一次性Roberts雙腔管的Y型接頭，取下一側(cè)連接管，將此連接管與ID 8.0 mm氣管導(dǎo)管的接頭相接，就制成了一個(gè)自制導(dǎo)管連接管，連接管一端連接喉罩，一端與呼吸囊或麻醉機(jī)連接進(jìn)行吸氧，連接管接頭頂端作為纖支鏡檢查的進(jìn)出通道，由于其開孔具有一定的彈性，纖支鏡既能順利通過，而又不致漏氣，這樣在纖支鏡檢查時(shí)可形成一個(gè)封閉的氣體回路，保證了通氣管在必要時(shí)可行手動(dòng)輔助通氣或控制呼吸，又完全不影響術(shù)者操作。

而在麻醉藥物的選擇上，丙泊酚是較為安全且臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好的藥物之一，其具有起效快、代謝消除率快的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)抑制咽喉反射、松弛下頜有明顯的效果，由此使用后可有效減少患者嗆咳的發(fā)生率。同時(shí)芬太尼作為臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，可降低患者在手術(shù)過程中對(duì)傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，因此對(duì)于提高患者對(duì)支氣管插管以及其他呼吸道操作的耐受程度有著積極的作用［8］。因此在本研究中采用上述兩種藥物作為全麻的主要藥物。

通過對(duì)改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查患者與傳統(tǒng)局麻纖支鏡檢查患者在檢查過程中的基本情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改良喉罩進(jìn)行檢查的患者其術(shù)中的血壓、心率以及血氧飽和度均較局麻檢查患者穩(wěn)定性增高，并且術(shù)中也無一例不良反應(yīng)發(fā)生，顯著優(yōu)于局麻檢查的患者。通過術(shù)后對(duì)患者滿意度調(diào)查結(jié)果也表明，經(jīng)改良喉罩檢查患者的滿意度明顯高于局麻檢查患者。另外，改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查在操作時(shí)間上較短，本研究中其操作時(shí)間均≤3 min，并且表現(xiàn)出98.15%較高的一次性成功率。

由此，我們認(rèn)為改良喉罩后行全麻無痛纖支鏡檢查可有效穩(wěn)定老年患者的血壓、心率以及血氧飽和度，同時(shí)也能避免出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣及拔除喉罩后低氧血癥等不良反應(yīng)，縮短喉罩插入的操作時(shí)間，提高一次性成功率，值得臨床推廣使用。

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