邱秀紅 黃秀霞 許園姣

妊娠期糖尿病(GDM)是糖尿病的一種特殊類(lèi)型，其發(fā)生的原因是由于妊娠期孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)如胎盤(pán)催乳素、雌激素、黃體酮等分泌增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，為了維持正常的糖代謝水平，胰島素的需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，可使原有糖尿病加重或出現(xiàn)妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重危害母嬰的健康。妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)通過(guò)指導(dǎo)孕婦各類(lèi)食物的選擇和搭配，并結(jié)合孕婦血糖水平、胎兒生長(zhǎng)情況、孕婦BMI等不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，在滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)及孕婦生理需求的基礎(chǔ)上，控制孕婦血糖在理想水平。2013年1月～2014年1月，我們對(duì)我院圍產(chǎn)門(mén)診GDM孕婦120例給予妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年1月，我們選取在我院圍產(chǎn)門(mén)診建立健康檔案并分娩孕婦240例，隨機(jī)分配到觀察組和對(duì)照組，各120例，年齡20～45歲，孕周為24～42 w，產(chǎn)前檢查資料完善。所有入選患者均符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):于妊娠24～28 w進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)，分別測(cè)定空腹、口服75 g葡萄糖后1 h和2 h的血糖值。當(dāng)空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值任何1點(diǎn)血糖值分別達(dá)到或超過(guò)5.1、10.0、8.5 mmol/L者即診斷為妊娠期糖尿?。?］。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前有糖尿病病史。②有高血壓、肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病的孕婦。兩組患者的年齡、孕周、血糖水平等資料未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予門(mén)診常規(guī)治療措施:在糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素治療或使用口服降糖藥，未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)治療。觀察組由臨床營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)制訂治療方案，不使用藥物治療:①由臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)孕婦孕周、血糖檢查指標(biāo)、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度等綜合分析，參照孕婦每日推薦能量攝入量(美國(guó))，計(jì)算孕婦每日所需能量。②使用形象的食物模型指導(dǎo)患者食物的選擇和搭配并指導(dǎo)如何實(shí)際操作，并根據(jù)BMI及活動(dòng)量情況調(diào)整能量攝入。③進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)多點(diǎn)血糖(三餐前、三餐后1 h或2 h血糖及睡前血糖)。④定期隨訪，每2 w隨訪1次。⑤復(fù)診時(shí)結(jié)合孕婦血糖水平、胎兒生長(zhǎng)情況、孕婦BMI等不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，控制孕婦血糖在理想水平。孕婦每日所需能量見(jiàn)表1。

1.3 觀察隨訪指標(biāo)

每2 w測(cè)定GDM孕婦空腹或餐后2 h血糖，血糖控制不滿(mǎn)意者可加做餐前血糖監(jiān)測(cè);定期行胎兒超聲檢查了解胎兒各徑線及羊水量;孕34 w后可行胎心電子監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分等評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。記錄兩組孕婦的妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 孕婦每日推薦能量攝入量(美國(guó))

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖情況

兩組均取6次隨診所得的平均空腹血糖及平均餐后2 h血糖數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察組的血糖控制效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

2.2 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

2.3 觀察組及對(duì)照組最終分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)率(24.17%)明顯低于對(duì)照組(55.83%)，組間比較，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表2 兩組孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖情況

表3 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

表4 兩組孕婦分娩方式比較

3 討論

妊娠前血糖代謝正常，在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)生的血糖代謝異常，稱(chēng)妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)，包括部分孕前已存在糖代謝異常而妊娠期被首次診斷的患者［2］。

3.1 妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

妊娠早中期，隨著妊娠的進(jìn)展，胎兒對(duì)葡萄胎等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，母體血漿中的葡萄糖可以經(jīng)簡(jiǎn)單擴(kuò)散通過(guò)胎盤(pán)到運(yùn)輸至胎兒，因此，孕婦的血糖水平可以隨妊娠的進(jìn)展而降低。在妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)的抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，為了維持正常的糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM［3］。

3.2 妊娠期糖尿病對(duì)妊娠的影響

糖代謝異常，可產(chǎn)生一系列妊娠期糖尿病引起的臨床并發(fā)癥。妊娠期血糖過(guò)高可誘發(fā)妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒先天畸形等不良妊娠結(jié)局，均為妊娠期間的重要并發(fā)癥，屬于高危妊娠范疇［5］。本研究中對(duì)照組妊娠期高血壓疾病(子癇前期)的發(fā)生率占11.67%，巨大兒占40.00%，羊水過(guò)多占16.67%，早產(chǎn)占10.00%，胎膜早破占11.67%，使剖宮產(chǎn)率高達(dá)55.83%。妊娠期糖尿病孕婦血糖代謝紊亂，遠(yuǎn)期還可導(dǎo)致其子女在成年后出現(xiàn)糖耐量異常、肥胖及患2型糖尿病的比率均增加［4］。

3.3 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)妊娠期糖尿病的臨床意義

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)是治療糖尿病尤其是妊娠期糖尿病的基礎(chǔ)和根本。合理、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)能夠既滿(mǎn)足孕婦及胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要，又維持孕婦身體健康和血糖水平的穩(wěn)定。妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)通過(guò)臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師計(jì)算孕婦每日所需能量，指導(dǎo)患者食物的選擇和搭配，并指導(dǎo)如何實(shí)際操作，根據(jù)BMI及活動(dòng)量情況調(diào)整能量攝入，進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)多點(diǎn)血糖，每2 w隨訪1次，復(fù)診時(shí)結(jié)合孕婦血糖水平、胎兒生長(zhǎng)情況、孕婦BMI等不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，盡可能在保證孕婦正常營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，控制孕婦血糖在理想水平。本研究中，經(jīng)過(guò)一系列的妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)治療，觀察組孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖的控制均較對(duì)照組穩(wěn)定(見(jiàn)表2)，組間比較，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且觀察組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較，p＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。其中，妊娠期高血壓疾病(子癇前期)發(fā)生率由11.67%下降到4.16%，巨大兒發(fā)生率由40.00%下降到8.33%，羊水過(guò)多發(fā)生率由16.67%下降到 10.0%，早產(chǎn)發(fā)生率由 10.00%下降到4.16%，胎膜早破發(fā)生率由11.67%下降到5.83%，見(jiàn)表3。使剖宮產(chǎn)率發(fā)生明顯下降，由55.83%下降到24.17%?？梢?jiàn)，妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)治療對(duì)改善妊娠期糖尿病孕婦母嬰并發(fā)癥及妊娠結(jié)局具有明顯及良好的效果。

4 結(jié)論

妊娠期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)在對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的治療具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，能及時(shí)、正確地監(jiān)督孕婦的飲食，指導(dǎo)孕婦各類(lèi)食物的選擇和搭配，進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)妊娠期糖尿病、降低妊娠期并發(fā)癥獲得良好的妊娠結(jié)局、對(duì)提高婦女的健康水平及生育質(zhì)量，具有其他治療手段不可替代的作用，有良好的發(fā)展前景和臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 董 悅，魏麗惠.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003: 181-186.

［2］ MELHEM E R.Radiology corner.Neuromuscular disorder［J］. Dysphagia，1991，6:51-52.

［3］ 謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:75.

［4］ DUNNE F.Gestational diabetes［J］.Diabetmed，2004，21(1):6-8.

［5］ BERG M，SPARUD-LUNDIN C.ExperoencesofProfessional Support during pregnancy and childbirth-a qualitative study of women with type 1 diabetes［J］.BMC Pregnancy and Childbirth，2009，9(1):27.