張仲子 熊鷹 趙烽 張武 任云峰

手術治療是肱骨多節(jié)段骨折的首選治療方案，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式包括鋼板螺釘內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，髓內(nèi)釘屬于軸心固定，在生物學及神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥少等方面較鋼板固定有明顯優(yōu)勢，但由于髓內(nèi)釘扭轉強度和扭轉剛度較弱，不能提供較強的抗扭轉性能[1-2]。因此，鎖定鋼板技術逐漸成為肱骨多節(jié)段骨折的首選方式[3-4]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在肱骨骨折上的應用逐漸增多。MIPO固定時LCP作為一個彈性固定的內(nèi)支架，可以避免對骨膜的直接壓迫，保護了骨折局部的生物學環(huán)境，從而有利于骨折的愈合[4-5]。但由于鎖定鋼板螺釘與鋼板位置、角度固定，術中應用靈活性差，且鋼板經(jīng)皮植入使橈神經(jīng)損傷風險增高。在2010年4月-2013年1月期間，本科使用一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年4月-2013年1月采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，其中男9例，女4例；年齡17~68歲，平均40.5歲。致傷原因：車禍傷6例，墜落傷5例，摔傷2例。骨折按AO分型均為C型。所有患者均為閉合性骨折，手術至損傷時間為2~10 d，平均為4.5 d。所有患者術前均攝肱骨全長正、側位X線片。

圖1 新型內(nèi)固定系統(tǒng)結構注：a雙棒連接塊；b單棒連接塊；c掛鉤型連接塊；d連接棒；e固定螺釘；f橋接組合式固定系統(tǒng)整體結構

1.2 新型內(nèi)固定系統(tǒng)結構 新型內(nèi)固定系統(tǒng)由本院熊鷹等[6]教授設計，命名為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)。按棒的直徑分為2.5、3.0、4.0、5.0和6.0五個規(guī)格。連接塊內(nèi)部設有平行于連接塊平面的連接勾，與連接棒滑動匹配；垂直于連接塊主平面設有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔匹配，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上，見圖1。本組采用的連接棒是3.0和4.0的規(guī)格。

1.3 手術方法 采用全身麻醉或臂叢麻醉，患者取仰臥位。選擇外側入路：保持上臂外展60度，前臂外旋位，近端切口位于肩峰下方，縱向劈開三角肌，顯露大結節(jié)，在三角肌下潛行分離。在肱骨中下段前外側作有限切開找到肱二頭肌與肱肌間隙，將肱二頭肌牽向內(nèi)側，顯露橈神經(jīng)，予以保護，顯露肱骨骨折斷端。遠端根據(jù)橋接系統(tǒng)位置作切口，一般長3~4 cm，鈍性分離肱橈肌直至骨面，可不必游離橈神經(jīng)，僅需保證連接棒緊近骨面。從肱骨大結節(jié)處沿隧道插入預彎的橋接系統(tǒng)連接棒，連接塊在連接棒上的位置在插入連接棒前預置。在肱骨近端安裝鉆頭導向裝置，透視下間接復位或切開復位肱骨近端骨折，先固定近端，調(diào)整遠端橋接系統(tǒng)位置，直視下保護橈神經(jīng)，復位肱骨干中段骨折，調(diào)整連接塊位置，確定骨折復位滿意后，螺釘固定中段骨塊和肱骨遠端，骨折斷端間可進行加壓。近遠端各采用3~4枚螺釘固定。

1.4 術后處理及觀察指標 術后無需輔助固定，術后第1天開始進行肩部及肘部的肌肉收縮鍛煉，同時指導患者主動進行肩關節(jié)的鐘擺及肘關節(jié)的屈伸運動。每月門診復查一次直至骨折愈合，骨折愈合后3~6個月復查一次。根據(jù)復查骨折愈合情況，決定完全持重時間。記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，肩關節(jié)Neer評分及肘關節(jié)HSS評分，并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結果

本組13例患者，手術時間55~180 min，平均90 min；術中出血量80~500 mL，平均200 mL。13例患者均獲隨訪，隨訪時間12~36個月，平均18個月。骨折均愈合，愈合時間8~16周，平均12.5周。并發(fā)癥：所有患者均未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，骨折端無移位，內(nèi)固定無松動、拔釘及斷釘。術后3個月肢體功能評價：肩關節(jié)功能評定參照肩關節(jié)Neer評分標準進行，評價結果：優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率為100%。肘關節(jié)功能評定參照肘關節(jié)HSS評分標準進行，評價結果：優(yōu)11例，良1例，中1例，優(yōu)良率92.3%，典型病例見圖2。

圖2 典型病例注：男性患者，58歲，摔傷致右肱骨多節(jié)段骨折，骨折AO分型C型。a術前X線片；b術后X線片；c術后1年X線片：示骨折愈合良好，內(nèi)固定無松動，骨質(zhì)無疏松

3 討論

3.1 內(nèi)固定方法選擇及橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢 鋼板和髓內(nèi)釘固定是肱骨干骨折內(nèi)固定的主流，對于簡單或粉碎肱骨干骨折，鋼板和髓內(nèi)釘均獲得了良好的臨床效果。雖然髓內(nèi)釘可減少骨折周圍軟組織的剝離，有效保護骨折斷端的血供，利于骨折愈合，但由于扭轉強度和扭轉剛度較弱，決定了其在肱骨干骨折治療中不能提供較強的抗扭轉性能[1-2]，而穩(wěn)定性是肱骨骨折的另一重要因素。文獻[7]報道，肱骨干骨折鋼板固定術后骨不愈合率為4%，髓內(nèi)釘為10%。且對于肱骨干合并大結節(jié)骨折或肱骨髁骨折髓內(nèi)釘是無法固定的，只能選用鋼板固定。因此，對于粉碎骨折，鋼板螺釘系統(tǒng)應用越來越受到重視。隨著MIPO技術的推廣，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術應用于肱骨干骨折的報道越來越多。LCP由于其特殊的設計，術中不需要廣泛剝離骨膜而達到解剖復位，不需要塑形，鋼板置于肌肉和骨膜之間，對骨膜無壓迫，利于骨膜血液灌注，有效保護血運，利于骨折愈合。LCP對骨質(zhì)較差或干骺端骨折同樣固定可靠，螺釘松動的發(fā)生率更低[8-10]。但對于合并近端骨折的復雜肱骨骨折，LCP固定有一定的局限性，鋼板復位作用有限，且鋼板放置過高或過低，均會影響關節(jié)的功能活動。

筆者設計的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，采取組合方式，形成一種鎖定型內(nèi)固定支架，除了具備LCP的所有優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)勢：（1）連接棒長度可術中根據(jù)固定需要即時截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。（2）對于牽引復位欠佳或難以復位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，然后利用連接塊在棒上的滑動，通過撐開復位骨折，然后鎖緊螺釘進行固定，使骨折的復位與固定順利進行。（3）連接塊可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作簡便靈活。連接塊可繞棒旋轉，使鎖定螺釘方向靈活[6]。（4）單棒型連接塊及掛鉤型連接塊的使用，有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，增加固定的穩(wěn)定性。（5）對于節(jié)段骨折，各骨折斷端可實施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合。（6）可應用于肱骨所有節(jié)段的粉碎骨折，適應證廣。

3.2 手術技巧及注意事項 雖然經(jīng)皮微創(chuàng)技術可以最大限度保護骨折端和骨折塊的血運，對于肱骨干骨折，一味追求皮膚小切口，會導致骨折復位困難，通過皮下隧道操作時易導致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[11]。對于肱骨多節(jié)段骨折，固定時應根據(jù)骨折情況采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用經(jīng)皮固定，此時橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)應盡量置于肱骨前側，術中前臂外旋，使橈神經(jīng)位于外側，避免損傷橈神經(jīng)。對于肱骨干骨折合并肱骨近端或遠端骨折時，內(nèi)固定物一般放置于肱骨外側，筆者認為，術中應于中、遠端輔助切口，牽開肱肌，顯露橈神經(jīng)，直視下保護神經(jīng)更為安全，但注意向外側分離、牽開肱肌外側部及肱二頭肌時動作要輕柔。本組13例均于骨折斷端有限切開，直視下保護橈神經(jīng)，術后無1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

對于肱骨干中段骨折塊粉碎者，術中建議采用彈性固定，不強求解剖復位，只要恢復軸線、長度，校正旋轉移位，利用軟組織鉸鏈復位。對于較大的碎骨塊，可于骨塊附近附加連接塊固定，利于骨折塊位置的維持，提高固定的穩(wěn)定性，但應注意骨折塊血供的保護，避免軟組織過度剝離。對于中段骨折塊完整者，可充分利用橋接系統(tǒng)連接塊可隨連接棒滑動的特點，對骨折斷端進行加壓操作，使骨折斷端達到堅強固定。對于肱骨多節(jié)段骨折，應靈活應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的特點，避免絕對的彈性固定或堅強固定，根據(jù)骨折斷端不同的情況，結合彈性固定與堅強固定的理念，使骨折固定更合理，不僅利于骨折愈合，更利于術后早期康復訓練。本組13例患者術后未使用任何輔助固定裝置，術后即開始進行肩、肘關節(jié)康復鍛煉，隨訪無一例出現(xiàn)螺釘松動、復位丟失，無延遲愈合或不愈合，關節(jié)功能恢復滿意。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型的髓外內(nèi)固定裝置，應用于肱骨多節(jié)段骨折具有操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，理論上較LCP更具優(yōu)勢，早期臨床應用取得了良好的效果，但由于應用病例數(shù)量小，其遠期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢，尚需長期臨床觀察和對比性實驗證實。

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