杜紅梅

隨著人口的老齡化，冠狀動脈病變所引起的疾病越來越多，作為診斷冠心病的金標準—冠狀動脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過對165例患者進行冠狀動脈造影，判斷冠狀動脈的狹窄程度，并與活動平板運動試驗和動態(tài)心電圖的檢查結(jié)果進行對比，明確兩者的優(yōu)勢和不足，提高對冠狀動脈病變的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2013年8月本院循環(huán)科住院并擬診為冠心病的患者165例，其中男93例，女72例，年齡37~71歲。入選病例在做冠狀動脈造影前3個月內(nèi)做活動平板運動試驗和動態(tài)心電圖檢查。

1.2 方法 （1）冠狀動脈造影應(yīng)用Judkins型或多功能造影導管，穿刺股動脈或橈動脈行選擇性多體位左右冠脈造影，冠脈血管狹窄程度以計算機定量分析。診斷冠心病的標準：冠狀動脈左主干、前降支、回旋支及其主要分支中任何一支或一支以上管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。單支病變是指前降支、回旋支、右冠狀動脈任一主支病變或主要分支狹窄≥50%，雙支病變?yōu)橐陨先我鈨芍а懿∽?，三支病變或左主干狹窄≥50%為多支病變[1]。（2）活動平板運動量采用Bruce方案，嚴格掌握運動試驗的適應(yīng)證和禁忌證，年齡大于60歲者采用次級量運動方案。運動終止指標為：①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀；②運動中出現(xiàn)典型的ST-T改變，ST段壓低達0.2 mV；③嚴重的心律失常，頻發(fā)多源室早、成對早、房顫、房室傳導阻滯、室速、室撲或室顫；④心率在1 min內(nèi)減少20次；⑤收縮壓下降20 mm Hg；⑥步態(tài)蹣跚不能堅持試驗者；⑦達到最大目標心率，運動前描記臥位和站立位12導聯(lián)心電圖，并測血壓，運動中每隔3 min、運動后即刻、運動結(jié)束后3 min各測量一次血壓[2]。運動中要隨時觀察心電圖的變化，運動后即刻、2、4、6、8、10 min各描記一次12導聯(lián)心電圖。平板運動試驗的陽性標準：①運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1 mV（J點后80 ms處），持續(xù)2 min；或ST段指數(shù)異常，即ST段下降值與ST段傾斜值之和≤0；②運動中出現(xiàn)典型的心絞痛；③出現(xiàn)嚴重的心律失常：如多源室早，室速，房顫，房室傳導延遲，不完全性或完全性房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯；④運動中收縮壓下降≥20 mm Hg，舒張壓升高≥15 mm Hg；⑤ST段凸面向上型抬高≥0.1 mV[3]。（3）動態(tài)心電圖采用沈陽威靈公司的12導聯(lián)動態(tài)心電記錄儀及系統(tǒng)分析軟件，配帶前3 d停用一切影響ST段的藥物，連續(xù)佩帶24 h，分析24 h ST段的偏移情況。動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的陽性標準為[4]：①ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（J點后80 ms處）以上且持續(xù)1 min以上；②下次發(fā)作需在前次ST段恢復至基線后至少1 min；③與癥狀相對應(yīng)的ST段上抬0.1 mV以上。排除體位、過度換氣或基線漂移的影響。

1.3 資料分析 165例患者按運動試驗和動態(tài)心電圖的結(jié)果分為陽性和陰性，列表進行數(shù)據(jù)分析。其中敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結(jié)果

165例患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查，其中124例診斷為冠心病。活動平板試驗陽性97例，其中冠狀動脈病變組陽性89例，非冠狀動脈病變組8例?；顒悠桨逶囼炾幮?8例中35例有冠狀動脈病變，33例沒有冠狀動脈病變。動態(tài)心電圖陽性88例，其中冠狀動脈病變組陽性79例，非冠狀動脈病變組9例。動態(tài)心電圖陰性77例中45例存在冠狀動脈病變，32例沒有冠狀動脈病變，見表1。平板運動試驗的敏感性為71.8%（89/124），特異性為80.5%（33/41），動態(tài)心電圖的敏感性為63.7%（79/124），特異性為78.1%（32/41）。且綜合動態(tài)心電圖與活動平板試驗的結(jié)果，對冠狀動脈雙支及多支病變的陽性檢出率明顯高于單支病變；冠狀動脈造影陽性而平板運動試驗陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕；平板運動試驗中ST段下移出現(xiàn)越早，ST段下移程度越大，持續(xù)時間越長，冠狀動脈狹窄程度越重。

表1 165例患者平板運動試驗和動態(tài)心電圖檢測結(jié)果的比較 例

3 討論

平板運動試驗和動態(tài)心電圖是目前廣泛開展的無創(chuàng)、安全、價廉的診斷冠心病的基本方法，而冠狀動脈造影是目前診斷冠心病的“金指標”，能準確判斷冠狀動脈的狹窄程度、部位和支數(shù)。本文收集本院循環(huán)內(nèi)科165例擬診斷為冠心病的患者，同時行平板運動試驗和動態(tài)心電圖檢查與冠狀動脈造影結(jié)果相比較，其陽性率分別為平板運動試驗53.9%（89/165），12導動態(tài)心電圖的陽性率為47.9%（79/165），冠狀動脈造影的陽性率為75.2%（124/165）。

活動平板運動試驗是通過運動增加心臟做功，使心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足就能表現(xiàn)出來。ST段壓低出現(xiàn)越早，ST段壓低程度越大，持續(xù)時間越長，冠狀動脈狹窄程度越重，若出現(xiàn)水平型或下斜型ST段降低≥0.3 mV，往往屬于三支病變或左冠狀動脈主干病變，而ST段壓低持續(xù)8 min以上的，冠狀動脈造影結(jié)果常顯示為二支或三支冠狀動脈病變[4-7]。而有些患者在運動開始時有ST段下移，但運動量進一步增加或在運動終止的即刻反可使ST段及T波恢復正常，這類患者并無冠狀動脈病變，其ST-T改變系血管調(diào)節(jié)功能降低所致[8-10]。還有一些精神緊張的患者，在開始及運動中出現(xiàn)ST段壓低，但達到運動終點時卻又恢復正常，常發(fā)生于中青年女性，常有過強的情感活動，ST-T改變的原因也系血管調(diào)節(jié)功能降低所致[9]。冠狀動脈造影陽性而平板運動試驗陰性者，多為單支病變或者病變程度較輕。另外藥物以及低血鉀和過度換氣都會引起缺血樣ST壓低，使活動平板運動試驗的陽性價值受到限制。本次研究平板運動試驗診斷冠心病的的敏感性71.8%，特異性80.5%，與國內(nèi)報道的敏感性60%~70%，特異性84%基本相符[11]。平板運動試驗能對冠狀動脈的狹窄程度進行初步判斷，從而對冠心病患者進行運動耐量和預后判斷，對冠狀動脈儲備能力進行有效評估。

動態(tài)心電圖由于記錄時間長，已成為發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血的最重要的手段，但要在確診為冠心病的前提下，動態(tài)心電圖記錄到ST段異常改變而無胸痛等癥狀時才能診斷無癥狀性心肌缺血，并作為治療的參考[12-14]。雖然動態(tài)心電圖尚不能作為診斷心肌缺血的首選方法，但對于不能進行運動試驗者，在休息或情緒激動時有心臟癥狀者及懷疑有心絞痛者，動態(tài)心電圖是最簡便的無創(chuàng)診斷方法。動態(tài)心電圖可監(jiān)測日常生活中心肌缺血的程度、持續(xù)時間、頻度、發(fā)生規(guī)律以及是否伴有臨床癥狀[8，12]。本次研究動態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性約為63.7%，特異性約為78.1%，與文獻[15]報道大致相符。另外動態(tài)心電圖還可鑒別冠心病心絞痛的類型，對穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛做出診斷。變異型心絞痛多在夜間安靜時發(fā)作，平板運動試驗難以發(fā)現(xiàn)[3]。

活動平板運動試驗和動態(tài)心電圖引起的假陽性與患者的體位、情緒、吸煙、飲酒、植物神經(jīng)功能紊亂及代謝異常和過度換氣等因素有關(guān)，而假陰性多為冠狀動脈單支病，狹窄程度輕，心肌缺血范圍小，側(cè)枝循環(huán)建立良好或病變部位多位于冠狀動脈的中遠段，以及入選患者年齡相對較輕，對運動耐受強，運動量不足不能誘發(fā)心肌缺血的心電圖改變，極少數(shù)患者則是存在多處小血管病變，導致心電向量互相抵消，在體表心電圖難以體現(xiàn)[13，15]。

綜上所述，活動平板運動試驗和動態(tài)心電圖相結(jié)合可明顯提高冠心病的診斷率，減少假陰性的發(fā)生，最大程度減少誤診和漏診。提醒心電圖正常者不能輕易排除冠心病，還需結(jié)合臨床綜合分析。在行活動平板運動試驗前應(yīng)停用擴血管藥，盡量使患者的運動量達到要求，以減少假陰性的出現(xiàn)，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

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