中南大學(xué)公共管理學(xué)院（410083） 劉芷含

基于SEM方法的多層次大型綜合性醫(yī)院患者滿意度指數(shù)模型研究

中南大學(xué)公共管理學(xué)院（410083） 劉芷含

目的對于大型綜合性醫(yī)院而言，患者滿意度測評是評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)院工作的重要內(nèi)容之一。國內(nèi)在患者滿意度綜合測評中所采用的一些傳統(tǒng)的多因素分析方法有待改進(jìn)。方法在全國五個地區(qū)各選一家在國內(nèi)很有影響和代表意義的大型綜合性醫(yī)院開展抽樣調(diào)查，采用多層線性模型與結(jié)構(gòu)方程模型相結(jié)合的方法。結(jié)果構(gòu)建了多層次的大型綜合性醫(yī)院患者滿意度指數(shù)模型，并通過實證分析證實其與實際數(shù)據(jù)契合，可合理地估計單個觀測變量對滿意度的影響，而且可以在不同層面上進(jìn)行不同醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域間患者滿意度的比較。結(jié)論本模型可為國內(nèi)患者滿意度指數(shù)模型的類似研究作參考。

大型綜合性醫(yī)院 患者滿意度 指數(shù)模型 結(jié)構(gòu)方程 SEM方法

對于大型綜合性醫(yī)院而言，患者滿意度綜合測評是評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)院工作的重要內(nèi)容之一［1］。國內(nèi)在患者滿意度綜合測評中所采用的一些傳統(tǒng)的多因素分析方法均有共同的缺陷，如沒有考慮變量的測量誤差、心理學(xué)變量之間的關(guān)系設(shè)定得比較簡單等等，因而這些傳統(tǒng)的多因素分析方法受到限制［2］。20世紀(jì)60年代末瑞典的Jreskog等學(xué)者在傳統(tǒng)的探索性因子分析的基礎(chǔ)上，將驗證性因子分析、路徑分析、多元回歸分析等多種統(tǒng)計方法綜合運用而發(fā)展出一種新的多因素分析方法即結(jié)構(gòu)方程模型（structural equationmodeling，SEM）分析方法［3］。SEM不僅考慮了測量誤差，而且可以反映變量間的復(fù)雜關(guān)系、完善了變量結(jié)構(gòu)；不僅可以進(jìn)行患者滿意度指數(shù)的計算，而且可以進(jìn)行患者滿意度指數(shù)模型的構(gòu)建。

本文通過在全國華北、華中、華東、華南和西南五個地區(qū)各選一家在國內(nèi)很有影響和代表意義的大型綜合性醫(yī)院開展抽樣調(diào)查，采用多層線性模型與結(jié)構(gòu)方程模型相結(jié)合的方法，構(gòu)建了多層次的大型綜合性醫(yī)院患者滿意度指數(shù)（large comprehensive hospital patient satisfaction index，LCHPSI）模型，不但可合理地估計單個觀測變量對滿意度的影響，而且可以在不同層面上進(jìn)行不同醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域間患者滿意度的比較，較目前通常的單層次患者滿意度指數(shù)模型有所創(chuàng)新。

測量模型和結(jié)構(gòu)模型

結(jié)構(gòu)方程模型主要是一種驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）技術(shù)，其本質(zhì)是一個因果模型，包含了兩類子模型：測量模型和結(jié)構(gòu)模型。

1.測量模型

測量模型是以CFA方法來確定和評估觀測變量和潛變量之間關(guān)系的一種模型，稱為外部模型，用以下回歸方程的矩陣形式表示

其中，X為外生潛變量ξ的觀測值，其測量誤差記作δ，Λx是觀測變量X在外生潛變量ξ上的因子載荷矩陣Λx；Y是內(nèi)生潛變量η的觀測值，其測量誤差記作ε，Λy是觀測變量Y在內(nèi)生潛變量η上的因子載荷矩陣［4］。

2.結(jié)構(gòu)模型

結(jié)構(gòu)模型是反映潛變量之間因果關(guān)系的一種模型，稱為內(nèi)部模型。結(jié)構(gòu)模型用以下回歸方程的矩陣形式表示。

其中，ζ是內(nèi)生潛變量的殘差，B是反映內(nèi)生潛變量η之間聯(lián)系的回歸系數(shù)矩陣；Γ是反映外生潛變量ξ對內(nèi)生潛變量η作用的回歸系數(shù)矩陣記作Γ［4］。

3.結(jié)構(gòu)方程模型的協(xié)方差結(jié)構(gòu)

在結(jié)構(gòu)方程中，由觀測變量的總體可構(gòu)造一個總體協(xié)方差矩陣∑，它反映了觀測變量在總體中的真實關(guān)系。另外，根據(jù)研究所作出的模型假設(shè)，可得由式（1）～（3）組成的方程組，其模型參數(shù)組成向量θ。記∑（θ）為假設(shè)模型隱含的總體協(xié)方差矩陣，即理論預(yù)測的協(xié)方差矩陣。如提出的假設(shè)成立，則必有

對模型參數(shù)構(gòu)成的向量θ進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)估計，設(shè)其估計值為，將其代入∑（θ），則所得的稱為再生協(xié)方差矩陣。為證明所假設(shè)的模型是正確的，需通過一些實測樣本去驗證。設(shè)樣本的協(xié)方差矩陣為S，則S是∑的估計，而∑是∑（θ）的估計。顯然，在大樣本和假設(shè)模型正確的情況下，矩陣應(yīng)當(dāng)收斂于∑-∑（θ），因而可據(jù)此評價假設(shè)模型與真實模型的接近程度［5］。

為將觀測變量總體的協(xié)方差矩陣表示為以上結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)構(gòu)參數(shù)的函數(shù)矩陣∑（θ），將∑（θ）寫成分塊矩陣形式

其中，∑yy（θ）為顯變量向量y的協(xié)方差矩陣；∑yx（θ）為顯變量向量y與x的協(xié)方差矩陣；∑xy（θ）為顯變量向量x與y的協(xié)方差矩陣；∑xx（θ）為顯變量向量x的協(xié)方差矩陣。注意到式（1）～（3），可求出各矩陣塊

實證分析

1.LCHPSI模型的潛變量與顯變量

本文創(chuàng)建的多層次大型綜合性醫(yī)院患者滿意度指數(shù)模型，共涉及醫(yī)院形象（Q1）、質(zhì)量期望（Q2）、質(zhì)量感知（Q3）、價值感知（Q4）、患者滿意（Q5）和患者忠誠（Q6）等6個潛變量。Q1下設(shè)社會口碑（Q11）、?？铺厣≦12）和治療優(yōu)勢（Q13）等3個觀測變量；Q2下設(shè)技術(shù)水平（Q21）、管理水平（Q22）和總體期望（Q23）等3個觀測變量；Q3的觀測變量分屬醫(yī)療環(huán)境（Q31）、輔助服務(wù)（Q32）和醫(yī)療服務(wù)（Q33）等3個類別組，Q31組下設(shè)候診秩序（Q311）、設(shè)施標(biāo)志（Q312）和后勤保潔（Q313）等3個二級指標(biāo)觀測變量，Q32組下設(shè)掛號（Q321）、導(dǎo)診咨詢（Q322）、劃價收費（Q323）和取藥（Q324）等4個觀測變量，Q33組下設(shè)等候時間（Q331）、醫(yī)護(hù)態(tài)度（Q332）、指導(dǎo)用藥（Q333）、輔助檢查（Q334）、門診治療（Q335）和病癥改善（Q336）等6個觀測變量；Q4下設(shè)價格合理（Q41）1個觀測變量；患者滿意（Q5）下設(shè)醫(yī)院比較（Q51）、總體滿意（Q52）等2個觀測變量；Q6下設(shè)再次就診（Q61）和推薦親友（Q62）等2個觀測變量。

2.研究取樣

本研究在全國華北、華中、華東、華南和西南五個地區(qū)各選一家在國內(nèi)很有影響和代表意義的大型綜合性醫(yī)院，采用LCHPSI模型調(diào)查量表進(jìn)行門診患者滿意度測評，共取得有效問卷表501份。

3.數(shù)據(jù)檢驗

為避免進(jìn)行SEM分析時出現(xiàn)無法進(jìn)行計算分析或雖進(jìn)行了計算但所得的結(jié)果無法進(jìn)行解釋的現(xiàn)象，在進(jìn)行SEM分析前需對樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗，一般有多重共線性檢驗和正態(tài)性檢驗［6-7］。

4.患者滿意度指數(shù)（LCHPSI）結(jié)構(gòu)方程模型

（1）LCHPSI模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

采用AMOS19.0對本文創(chuàng)建的患者滿意度指數(shù)（LCHPSI）模型進(jìn)行SEM分析，得到LCHPSI模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖（圖1）。

圖1 LCHPSI模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

（2）模型擬合指標(biāo)檢驗

通過模型的擬合估計，得到的擬合效果指標(biāo)如表1所示。

表1 模型的主要擬合效果指標(biāo)值

從表1可以看出，卡方自由度比CMIN/DF為2.128，小于3的建議值，屬良好適配；漸進(jìn)殘差均方根RMSEA為0.047，小于0.05的建議值；擬合優(yōu)度指數(shù)GFI、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)AGFI、規(guī)范擬合指數(shù)NFI、增值擬合指數(shù)IFI、非規(guī)范擬合指數(shù)TLI以及比較擬合指數(shù)CFI的值均大于0.9的建議值［4］。模型中所有回歸系數(shù)均具有統(tǒng)計顯著性，通過顯著性檢驗。說明本文構(gòu)建的患者滿意度指數(shù)（LCHPSI）模型合理，可以接受。

（3）模型分析

①結(jié)構(gòu)模型分析

在結(jié)構(gòu)模型中，反映了潛變量之間的關(guān)系。根據(jù)圖1可得如下的關(guān)系式

從式（17）可以看出，患者滿意受質(zhì)量期望、質(zhì)量感知、價值感知和醫(yī)院形象的影響，其中影響最大的是質(zhì)量感知，其次是價值感知，最后才是醫(yī)院形象。這與人們對醫(yī)院服務(wù)感受最強(qiáng)的信息來自醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的實際情況是一致的，說明醫(yī)院應(yīng)將質(zhì)量放于一切工作的首位。本模型的研究驗證了霍映寶博士的觀點：感知質(zhì)量顯著性地決定顧客滿意［9］。

從圖1可以看出，模型中Q2對Q3和Q4有直接正向作用，即期望直接對質(zhì)量感知和價值感知產(chǎn)生正向影響，這與ACSI模型一致。同時，本模型的研究驗證了Fornell的觀點：顧客期望對感知質(zhì)量和感知價值有直接作用［10］

圖1中Q2到Q3的路徑系數(shù)為負(fù)，這與Oliver（1980）提出的期望-不一致”理論［11］是一致的，即患者通過醫(yī)療服務(wù)將實際表現(xiàn)給自己的感知與最初的期望相比較，當(dāng)實際表現(xiàn)高于最初的期望時，患者就會感到滿意，當(dāng)實際表現(xiàn)低于原來的期望時，患者就會對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿。本文的結(jié)果支持了期望-不一致理論。

從式（18）可以看出，Q1到Q6的路徑系數(shù)為0.053，說明了醫(yī)院形象對患者忠誠確有影響，但影響甚微。這是對品牌形象影響顧客忠誠學(xué)術(shù)觀點的實證支持。式（18）還說明，在影響患者忠誠的兩個潛變量醫(yī)院形象和患者滿意中，患者滿意的影響力遠(yuǎn)大于醫(yī)院形象。說明要使患者再次來就診以及向親友推薦，應(yīng)努力提高患者滿意度。

式（16）表明，價值感知受質(zhì)量期望和質(zhì)量感知的影響，但兩者中受質(zhì)量感知的影響較大。說明患者對價值的感受盡管受意識中一種預(yù)期的質(zhì)量準(zhǔn)則的影響，但更重要的是受患者在醫(yī)療過程中一種實際的服務(wù)質(zhì)量體驗的影響。

式（20）～（22）表明，在影響質(zhì)量感知的三個中間潛變量醫(yī)療環(huán)境、輔助服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中，與患者最為關(guān)心的掛號、劃價收費有關(guān)的中間潛變量輔助服務(wù)影響最大，其次是與患者最為看重的化驗檢查、門診治療有關(guān)的中間潛變量醫(yī)療服務(wù)。數(shù)據(jù)分析的結(jié)果與實際情況完全一致，說明通過多層次的模型構(gòu)造和分析，可明確地反映不同的服務(wù)領(lǐng)域?qū)颊哔|(zhì)量感受的影響程度。

圖1中其他潛變量的路徑系數(shù)均為正，說明本文在建模時界定潛變量的基本思想理念是正確的。

②測量模型分析

根據(jù)圖1可得外部測量模型和內(nèi)部測量模型的回歸系數(shù)如下：

從式（23）～（27）可以看出：

式（23）中，外生潛變量醫(yī)院形象受觀測變量治療優(yōu)勢的影響較大，這正是大型綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢之所在。

式（24）表明，潛變量質(zhì)量期望受觀測變量總體期望的影響最大，這和預(yù)期的一樣，因為質(zhì)量期望是總體期望的一個重要組成部分。其次是管理水平的影響較大，說明在患者心目中，除看重大型綜合性醫(yī)院的技術(shù)水平之外還相當(dāng)看重這類醫(yī)院的管理，認(rèn)為去這類大型綜合性醫(yī)院就診可靠，這也是為什么患者往往寧愿舍近求遠(yuǎn)去大型綜合性醫(yī)院就診的原因之一。

式（25）表明，潛變量質(zhì)量感知受觀測變量化驗檢查、影像檢查和劃價收費影響最大，其次是后勤保潔和設(shè)施標(biāo)志。說明患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最直接的感受是在就診過程中所做的各種檢查的質(zhì)量和收費情況，此外還受整個就診環(huán)境優(yōu)劣的影響。

式（26）表明，在測量潛變量患者滿意的兩個觀測變量中，總體滿意的影響要大于醫(yī)院比較，這是符合人的思維習(xí)慣的。因為往往只有在不滿意的情況下，人們才將此次就診醫(yī)院與以往體驗過或聽說過的其他醫(yī)院進(jìn)行比較，認(rèn)為自己選擇醫(yī)院不當(dāng)，并為以后不再來這家醫(yī)院就診埋設(shè)下了思想上的印記。

式（27）表明，觀測變量再次就診與推薦親友對患者忠誠的回歸系數(shù)大小基本相同，說明如果患者是醫(yī)院的一名忠誠顧客，則除了自己會再次就診外，還會向親友力薦；反之，除自己斷然不會再次就診外，還一定會向親友負(fù)面宣傳。

從圖1可以看出，各觀測變量與其潛變量之間的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)均在0.5至0.95之間，潛變量之間的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)均沒超過1，符合Bagozzi和Yi（1988）提出的參數(shù)估計值檢驗的原則［12］。綜合以上數(shù)據(jù)檢驗及理性分析，說明本文構(gòu)建的大型綜合性醫(yī)院患者滿意度（LCHPSI）模型潛變量與觀測變量之間的因果關(guān)系設(shè)置正確，測量指標(biāo)設(shè)置得當(dāng)，從不同側(cè)面描述了患者在就診過程中的體驗和心理上的意愿，能較好地進(jìn)行大型綜合性醫(yī)院患者滿意度的評估。

結(jié) 語

通過對患者滿意度指數(shù)（LCHPSI）模型的實證分析，證實了本文采用結(jié)構(gòu)方程模型分析方法構(gòu)建的大型綜合性醫(yī)院患者滿意度指數(shù)（LCHPSI）模型潛變量與觀測變量之間的因果關(guān)系設(shè)置正確，模型與實際數(shù)據(jù)契合；不但可合理地估計單個觀測變量對滿意度的影響，而且可以在不同層面上進(jìn)行不同醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域間患者滿意度的比較，可為國內(nèi)患者滿意度指數(shù)模型的類似研究所參考。

1.劉莎，許樹強(qiáng)，田巍.基于排序求因子權(quán)重的門診病人滿意度多層次模糊綜合評判研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28（4）：369-371.

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）