蘇寶利時(shí) 濤，2△

基于時(shí)空尺度的公共衛(wèi)生資源配置均等化測度研究*

蘇寶利1時(shí) 濤1，2△

目的研究2000-2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置均等化問題。方法借助泰爾指數(shù)一階嵌套分解法和ESDA探索性空間數(shù)據(jù)分析法。結(jié)果在時(shí)間尺度上山東省公共衛(wèi)生資源配置總體差異減小，均等化水平提高；在空間尺度上不存在全局空間自相關(guān)；濟(jì)南、淄博、煙臺(tái)、威海、萊蕪等五地市與周邊鄰接地市在空間尺度上存在較大差異、在時(shí)間尺度上差異擴(kuò)大；存在空間異質(zhì)性，其格局與普遍意義上的東、中、西三大地帶的劃分存在差異；在空間尺度上公共衛(wèi)生資源配置的均等化水平存在差異，地帶內(nèi)差異是主要因素，這一點(diǎn)兩種方法的結(jié)論一致。結(jié)論兩種方法的結(jié)合使用，可以使公共衛(wèi)生資源配置均等化測度更加豐富、合理和科學(xué)。

公共衛(wèi)生資源配置 均等化 泰爾指數(shù) ESDA 空間自相關(guān)

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，我國衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著一系列問題，其中公共衛(wèi)生資源配置的均等化問題成為政府、學(xué)術(shù)界、大眾關(guān)注的焦點(diǎn)問題。本文認(rèn)為的公共衛(wèi)生資源配置均等化的內(nèi)容包含兩個(gè)方面：一是居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等；二是居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果均等。兩者比較，結(jié)果均等更為重要。要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生資源配置的均等化，必須知道是否均等、哪里不均，這就需要進(jìn)行區(qū)域差異的科學(xué)測度方法。在中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)總庫及優(yōu)秀碩博論文庫中查閱2000年以來的相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的居多，應(yīng)用空間統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、地理信息系統(tǒng)的方法較少［1-14］。

本文分別應(yīng)用傳統(tǒng)的泰爾指數(shù)一階嵌套分解法和探索性空間數(shù)據(jù)分析（ESDA）兩種方法，測度山東省公共衛(wèi)生資源配置均等化程度，一方面積極探索更加科學(xué)地測度公共衛(wèi)生資源配置均等化的方法，以求就教于各位同仁；另一方面試圖發(fā)現(xiàn)我省公共衛(wèi)生資源配置方面的問題，以求為決策部門提供科學(xué)參考，有利于衛(wèi)生資源更好配置。

資料與方法

1.資料來源

查閱2001-2012年《山東省統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山東省衛(wèi)生年鑒》［15］、國家基礎(chǔ)地理信息中心、中國國家地理網(wǎng)、山東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站，獲取主要社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源指標(biāo)，數(shù)據(jù)格式如表1所示。公共衛(wèi)生資源指標(biāo)采用學(xué)術(shù)界通用的三大指標(biāo)：“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)”、“床位數(shù)”、“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，指標(biāo)解釋：

表1 2011年山東省17地市主要社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源指標(biāo)

（1）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)。統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)此指標(biāo)的解釋存在變動(dòng)，按照2012年衛(wèi)生年鑒最新規(guī)定：醫(yī)院包含綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、門診部；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包含?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院（所、站）；其他機(jī)構(gòu)包含療養(yǎng)院、臨床檢驗(yàn)中心。為研究的方便，本文樣本數(shù)據(jù)直接來自官方衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，沒有做可比性統(tǒng)計(jì)預(yù)處理。

（2）床位數(shù)。指各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為救治病人需要設(shè)置病床，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床。

（3）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。2010年以前的統(tǒng)計(jì)年鑒采用“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”指標(biāo)，包含“醫(yī)生”和“注冊(cè)護(hù)士”兩類，2011年以來的年鑒采用“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)”指標(biāo)，其中“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”項(xiàng)下包含“醫(yī)生”和“注冊(cè)護(hù)士”兩類。本文2000-2010年數(shù)據(jù)采用“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”數(shù)據(jù)，2011年和2012年數(shù)據(jù)采用“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)”數(shù)據(jù)。

2.統(tǒng)計(jì)方法

（1）泰爾指數(shù)（Theil index）考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口規(guī)模對(duì)公共衛(wèi)生資源配置的影響，本文分別計(jì)算以GDP比重加權(quán)的Theil T、以人口比重加權(quán)的Theil L，并進(jìn)行對(duì)比分析。公式形式相同，以“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)”的Theil T指數(shù)為例，區(qū)域差異泰爾總指數(shù)Tp計(jì)算公式如下：

其中，n為大地帶個(gè)數(shù)，m為地帶內(nèi)區(qū)域個(gè)數(shù)，Yij為第i地帶第j區(qū)域的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，Y為全區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)，Pij為第i地帶第j區(qū)域的地區(qū)GDP總量，P為全區(qū)GDP總量。Tp數(shù)值越大，說明區(qū)域間觀測指標(biāo)差異越大，反之則越小。

把山東省分解成東部、中部、西部三大地帶，即i＝1，2，3；以17地市為區(qū)域空間單元，即j＝1，2，……17，可以對(duì)Tp進(jìn)行一階段分解，山東省觀測指標(biāo)總體差異可分解成三大地帶內(nèi)差異和三大地帶間差異，其計(jì)算公式如下：

本文基于一階嵌套分解，從東部、中部、西部三大地帶及17地市研究山東省公共衛(wèi)生資源配置差異情況。

（2）探索性空間數(shù)據(jù)分析法（ESDA）

本文分別從全局自相關(guān)指數(shù)（Global Moran′s I）、局部空間自相關(guān)（Local Moran′s I）、空間異質(zhì)性指數(shù)LISA三個(gè)方面檢驗(yàn)我省公共衛(wèi)生資源配置的空間均等性。三者關(guān)系如表2所示。

表2 空間自相關(guān)指數(shù)與空間格局關(guān)系

①全局自相關(guān)指數(shù) 它是對(duì)研究地域空間自相關(guān)的綜合度量，是各地域單元與鄰接地域單元空間自相關(guān)性質(zhì)與水平的綜合反映。計(jì)算公式：

式中：n為地域單元個(gè)數(shù)；xi（i＝1，2，…，n）為地域單元i的觀測值；｛Wij｝為空間權(quán)重系數(shù)矩陣，表示各地域單元空間鄰近關(guān)系。

②局部空間自相關(guān) 它是測度地域單元與其鄰接地域單元的觀測變量間的相關(guān)性，識(shí)別空間是集聚狀態(tài)還是離散狀態(tài)，以及探測空間異質(zhì)性等。計(jì)算公式：

③空間異質(zhì)性指數(shù)（LISA） 為研究山東省公共衛(wèi)生資源配置的空間異質(zhì)性，將三大平均指標(biāo)分別標(biāo)準(zhǔn)化，記作Zi，進(jìn)而分別計(jì)算各地市的鄰接地市的平均值W（Zi），從而得到每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化平均指標(biāo)的空間坐標(biāo)（Zi，W（Zi）），分析其空間異質(zhì)性大小，繪制LISA散點(diǎn)圖。

（3）應(yīng)用軟件應(yīng)用GeoDo095i、ArcGIS9.3、DPS13.0、SPSS17.0等專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。

山東省公共衛(wèi)生資源配置實(shí)證分析結(jié)果

1.泰爾指數(shù)時(shí)空尺度分析結(jié)果

（1）泰爾指數(shù)時(shí)間演變分析

表3 2000-2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置Theil指數(shù)時(shí)間演變一覽表

以時(shí)間軸縱向來看，2000-2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置三大測度指標(biāo)的演變趨勢(shì)，“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)”指標(biāo)Theil T明顯小于Theil L指數(shù)，說明該指標(biāo)對(duì)地區(qū)總?cè)丝谧兓舾?；“床位?shù)”和“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”指標(biāo)Theil T明顯大于Theil L指數(shù)，說明該指標(biāo)對(duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平變化敏感。2000以來，除2003年“非典時(shí)期”差異空前拉大以外，三大指標(biāo)總體差異呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2010年到達(dá)最低點(diǎn)；2011年出現(xiàn)拉大趨勢(shì)，筆者推測這與統(tǒng)計(jì)口徑發(fā)生變化有關(guān)，實(shí)際差異比數(shù)據(jù)顯示的可能微小。這個(gè)結(jié)論從Theil L指數(shù)發(fā)展變化即可得到驗(yàn)證，三大指標(biāo)的總體差異呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。說明山東省公共衛(wèi)生資源配置的總體差異不斷縮小，均等化水平有所提高。

（2）泰爾指數(shù)一階嵌套分解分析

以17地市為空間單元對(duì)泰爾指數(shù)進(jìn)行一階嵌套分解，山東省2000-2011年公共衛(wèi)生資源配置三大指標(biāo)總體差異可分解成東、中、西部三大地帶內(nèi)差異和三大地帶間差異，分析結(jié)果見圖1、2。

①以時(shí)間尺度測度2000-2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置演變趨勢(shì)，“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)”指標(biāo)對(duì)地區(qū)總?cè)丝谧兓舾?，“床位?shù)”和“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”指標(biāo)對(duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平變化敏感；除2003年非典時(shí)期差異空前拉大以外，三大指標(biāo)總體差異呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2010年到達(dá)最低點(diǎn)，說明山東省公共衛(wèi)生資源配置的總體差異不斷縮小，均等化水平有所提高。

②以空間尺度測度，根據(jù)傳統(tǒng)意義三大地帶劃分方法，泰爾指數(shù)一階嵌套分解結(jié)果顯示，地帶內(nèi)部差異是主要影響因素，地帶間差異在逐年降低。說明實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃后，政府在平衡各地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面的政策措施初見成效，但是由于地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口總量、面積等的差異，各地市內(nèi)部配置均等化水平還是存在明顯差異。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置三大指標(biāo)基于GDP一階嵌套分解的Theil T

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置三大指標(biāo)基于年末人口數(shù)一階嵌套分解的Theil L

2.ESDA探索性空間數(shù)據(jù)分析結(jié)果

泰爾指數(shù)是基于地區(qū)GDP或人口總量的加權(quán)分解，不需要再取均值。然而進(jìn)行探索性空間分析時(shí)，為體現(xiàn)研究的意義，需要剔除地區(qū)面積和人口因素的影響，轉(zhuǎn)換成對(duì)應(yīng)的平均指標(biāo)進(jìn)行分析。

（1）全局空間自相關(guān)（Global Moran′s I）

表4 2000-2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置均等化全局空間自相關(guān)Global Moran′s I

根據(jù)表2的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2000-2011年山東省“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)/公頃”、“床位數(shù)/萬人”、“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/萬人”Global Moran′s I的正態(tài)統(tǒng)計(jì)量｜Z（I）｜≤1.64，P＞0.05，均未通過顯著性檢驗(yàn)，表明不存在顯著的空間自相關(guān)。

（2）局部空間自相關(guān)（Local Moran′s I）

在時(shí)空尺度上繪制17地市2000-2011年局部空間自相關(guān)箱線圖，見圖3。

圖中三大指標(biāo)箱線圖的形狀分布非常相似，顯示出濟(jì)南、淄博、煙臺(tái)、威海、萊蕪的局部莫蘭指數(shù)為負(fù)值，且箱線較長，說明在空間尺度上該地市與周邊鄰接地市存在較大差異，在時(shí)間尺度上與周邊地市差異在擴(kuò)大。東營、泰安、濱州的局部莫蘭指數(shù)為正值，說明在空間尺度上該地市與周邊鄰接地市相似，且與周邊地市差異變化在逐步擴(kuò)大。其他地市的局部莫蘭指數(shù)為零，說明變化不明顯。

（3）空間異質(zhì)性（LISA） 山東省公共衛(wèi)生資源配置空間異質(zhì)性LISA散點(diǎn)圖見圖4。

圖3 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)局部空間自相關(guān)箱線圖

圖4 2011年山東省公共衛(wèi)生資源配置空間異質(zhì)性散點(diǎn)圖

表5 2011年山東省17地市空間異質(zhì)性

在空間尺度上，高高象限為熱點(diǎn)區(qū)，低低象限為盲點(diǎn)區(qū)，表示自身和周邊差異不大，空間正相關(guān)較強(qiáng)，落在這兩個(gè)象限說明公共衛(wèi)生資源配置均等化水平較高。低高象限表示自身均等化水平低周邊高，高低象限表示自身均等化水平高周邊低，落在這兩個(gè)象限說明異質(zhì)性突出，空間負(fù)相關(guān)較強(qiáng)，公共衛(wèi)生資源配置均等化水平較低。

討 論

1.泰爾指數(shù)分析 在以GDP加權(quán)分解的Theil T顯示，山東省公共衛(wèi)生資源配置均等化水平變化波動(dòng)較大，地帶內(nèi)部差異拉大，地帶間差異在減小，床位和醫(yī)療技術(shù)人員方面的配置差異有拉大的趨勢(shì)，均等化水平在下降；在以人口數(shù)加權(quán)分解的Theil L顯示卻相反。究其原因，筆者認(rèn)為，10年來各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異明顯，造成權(quán)重變化較大，而人口發(fā)展相對(duì)穩(wěn)定，使得泰爾指數(shù)一階分解的結(jié)果出現(xiàn)明顯差異。但總體來看，地帶內(nèi)部差異是造成總體差異的主要因素。這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展、面積、人口數(shù)有很大關(guān)系，筆者認(rèn)為人口密度可以作為一個(gè)重要參考指標(biāo)，留待后續(xù)討論。

2.探索性空間數(shù)據(jù)分析 ①從全局空間自相關(guān)分析來看，2000-2011年山東省“衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)/公頃”、“床位數(shù)/萬人”、“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/萬人”三大平均指標(biāo)不存在顯著的空間自相關(guān)。②從局部空間自相關(guān)分析來看，濟(jì)南、淄博、煙臺(tái)、威海、萊蕪等五地市在空間尺度上與周邊鄰接地市存在較大差異，在時(shí)間尺度上與周邊地市差異在擴(kuò)大。③公共衛(wèi)生資源配置存在空間異質(zhì)性，其格局與普遍意義上的東、中、西三大地帶的劃分存在差異，說明在空間尺度上，公共衛(wèi)生資源配置的均等化水平存在差異，這一點(diǎn)與泰爾指數(shù)一階分解結(jié)果一致。

3.兩種測度方法的比較 泰爾指數(shù)完全能夠滿足應(yīng)用條件，并且可以進(jìn)行一階及二階嵌套分解，可以更好地反映出地帶內(nèi)和地帶間的差異對(duì)總差異的貢獻(xiàn)率，從而發(fā)現(xiàn)均等化變動(dòng)的原因和趨勢(shì)。另外，泰爾指數(shù)分別以地區(qū)GDP和總?cè)丝诩訖?quán)分解得到Theil T和Theil L指數(shù)，兩指數(shù)值的大小和變化反映出地區(qū)公共衛(wèi)生資源配置均等化水平受哪個(gè)因素影響顯著。ESDA中的空間自相關(guān)分析工具可以分別從時(shí)間和空間兩個(gè)維度分析公共衛(wèi)生資源配置的均等化水平，尤其是在空間尺度分析上，各地市不再是一個(gè)個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，在空間溢出效應(yīng)的影響下各地市間存在千絲萬縷的聯(lián)系，借助Arc GIS地理信息系統(tǒng)軟件可以實(shí)現(xiàn)空間差異的可視化，把空間因素的影響納入到研究體系內(nèi)，這是研究方法的一個(gè)創(chuàng)新。

4.應(yīng)用建議 泰爾指數(shù)是一個(gè)比較成熟和應(yīng)用廣泛的差異測度工具，可以選取不同權(quán)重指標(biāo)、選取不同地域單元對(duì)其分解。本文是基于三大地帶和17地市的劃分，如果擴(kuò)展到139個(gè)縣域單元，研究會(huì)更加細(xì)致和科學(xué)；研究指標(biāo)如果把人口密度、就醫(yī)距離、就醫(yī)時(shí)間、地區(qū)醫(yī)學(xué)院校個(gè)數(shù)、在校在讀醫(yī)學(xué)院校人數(shù)等指標(biāo)納入進(jìn)來，使得研究更加豐富、全面和科學(xué)。在ESDA工具應(yīng)用上，本文構(gòu)建空間權(quán)重系數(shù)矩陣，這種矩陣為基本單元，為0或1，構(gòu)建簡單，沒有考慮地域單元的面積、直線距離、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口數(shù)等影響因素，這無疑使得權(quán)重矩陣過于簡單，后續(xù)的研究可以綜合考慮以上各因素得到空間權(quán)重矩陣，使得研究更加豐富、全面和科學(xué)。

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15.2001-2012年《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》《山東衛(wèi)生年鑒》.

（責(zé)任編輯：劉 壯）

*：山東省高等學(xué)校人文社科研究項(xiàng)目（J13WG06）。

1.泰山醫(yī)學(xué)院人口與社會(huì)發(fā)展研究所（271016）；

2.山東大學(xué)公共關(guān)系學(xué)院（250000）

△通信作者：時(shí)濤