胡 婷 HU Ting

夏 飛 XIA Fei

徐 紅 XU Hong

王 娟 WANG Juan

顧欣賢 GU Xinxian

經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估肌電刺激盆底治療的療效

胡 婷 HU Ting

夏 飛 XIA Fei

徐 紅 XU Hong

王 娟 WANG Juan

顧欣賢 GU Xinxian

目的采用經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)肌電刺激盆底治療的療效，為產(chǎn)后盆底康復(fù)提供指導(dǎo)。資料與方法選擇進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)的31例產(chǎn)婦作為研究組，同時(shí)選擇30例非妊娠年輕女性作為對(duì)照組，研究組進(jìn)行盆底肌電治療，并于治療前、治療5次后及治療10次后，采用經(jīng)會(huì)陰超聲于安靜狀態(tài)及壓力狀態(tài)下（Valsalva動(dòng)作時(shí)）分別測(cè)量患者的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離（Dr、Ds）、膀胱頸角度（θr、θs）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ），并進(jìn)行組間比較。結(jié)果①研究組Dr及Ds均小于對(duì)照組（P＜0.05），θr、θs及θ均大于對(duì)照組（P＜0.05）；②在肌電治療前、治療5次后及治療10次后Dr、Ds依次增大（P＜0.05），θr依次減?。≒＜0.05）。結(jié)論自然分娩會(huì)對(duì)盆底功能造成損傷，肌電刺激盆底治療對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)有較好的療效，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠客觀地評(píng)估肌電刺激盆底治療的療效。

產(chǎn)后期；超聲檢查；骨盆底；電刺激療法；女（雌）性

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是嚴(yán)重影響中老年婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，其病理生理機(jī)制為盆底支持結(jié)構(gòu)松弛導(dǎo)致膀胱頸下移和尿道括約肌功能障礙。產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底訓(xùn)練對(duì)增加盆底支持功能、減少女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生和改善生活質(zhì)量有重要作用。目前治療SUI的方法包括盆底肌肉鍛煉、生物反饋治療和盆底肌電刺激等[1]。盆底肌肉鍛煉可以改善或緩解絕大多數(shù)女性的SUI癥狀，既往采用會(huì)陰肌力測(cè)試法[2]或手動(dòng)方法進(jìn)行盆底肌力測(cè)試[3]以評(píng)價(jià)治療效果。本研究擬通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查評(píng)估患者于盆底肌電刺激治療前、中、后的盆底指標(biāo)變化，以更客觀地評(píng)估肌電刺激盆底治療的療效，為產(chǎn)后盆底康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012-03～2013-05在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)的31例產(chǎn)婦作為研究組，均為單胎順產(chǎn)，自愿接受盆底肌功能鍛煉并能堅(jiān)持完成，均無(wú)妊娠前盆腔器官脫垂史，無(wú)盆底損傷史，無(wú)慢性咳嗽及便秘史，無(wú)妊娠期并發(fā)癥及其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。荒挲g23～36歲，平均（29.60±0.61）歲；孕次（2.00±0.19）次，產(chǎn)次（1.39±0.11）次；產(chǎn)后進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練的平均時(shí)間為（94.97±17.44）d。同時(shí)選擇30例非妊娠年輕女性作為對(duì)照組，年齡23～30歲，平均（26.4±0.68）歲；有性生活史，未孕未育，無(wú)咳嗽漏尿等盆底功能障礙表現(xiàn)，無(wú)泌尿生殖道急性炎癥。

1.2 儀器與方法 采用GE E8和GE E6超聲儀，探頭型號(hào)分別為RIC5-9-D、IC5-9-D，探頭頻率均為2.1～13.3 MHz，固定一人操作，行經(jīng)陰道超聲檢查，探頭表面涂以中性消毒耦合劑后，外覆避孕套保護(hù)，囑患者適度充盈膀胱[4]，取截石位，常規(guī)探查子宮及雙側(cè)附件，然后緩慢退出探頭直至陰道外口，取探頭手柄軸線與人體縱軸線平行，矢狀切面顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道及直腸。研究組于盆底肌電治療前、治療第5次后和第10次后分別測(cè)量靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離（Dr、Ds）、膀胱頸角度（θr、θs）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ），其中θ即θr與θs的絕對(duì)差值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，研究組與對(duì)照組間計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)會(huì)陰超聲圖像比較 尿道位于恥骨聯(lián)合的后方，在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)為一縱向的低回聲區(qū)，在Valsalva動(dòng)作下則表現(xiàn)為一等回聲，尿道后方為陰道，表現(xiàn)為一強(qiáng)回聲光帶。陰道后方為直腸，腸壁肌層為低回聲，黏膜為高回聲。

由表1可見(jiàn)，研究組Dr及Ds均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；θr、θs及θ均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組在肌電治療前、治療5次后及10次后Dr、Ds依次增大，θr依次減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在盆底康復(fù)治療10次后，研究組Dr、Ds、θr、θs及θ均接近對(duì)照組相應(yīng)的測(cè)值。見(jiàn)圖1。2.2 兩組尿道內(nèi)口開(kāi)比較 研究組31例受檢者中，治療前在Valsalva動(dòng)作后共18例存在尿道內(nèi)口開(kāi)的現(xiàn)象（圖2），9例在盆底治療結(jié)束后尿道內(nèi)口開(kāi)的現(xiàn)象消失。對(duì)照組30例受檢者中，4例存在尿道內(nèi)口開(kāi)的現(xiàn)象，1例曾出現(xiàn)用力咳嗽或腹壓增大時(shí)漏尿的現(xiàn)象。

圖1 經(jīng)會(huì)陰超聲指標(biāo)測(cè)量。研究組（A）與對(duì)照組（B）在靜息狀態(tài)下測(cè)量Dr分別為24.30 mm、26.21 mm；研究組（C）與對(duì)照組（D）在靜息狀態(tài)下測(cè)量θr分別為102.18°、99.24°；對(duì)照組（E）與研究組（F）在Valsalva狀態(tài)下測(cè)量Ds分別為6.94 mm、5.80 mm；對(duì)照組（G）與研究組（H）在Valsalva狀態(tài)下測(cè)量θs分別為120.55°、161.71°。SP：恥骨聯(lián)合；U：尿道；BL：膀胱

表1 研究組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療前、中、后及對(duì)照組各盆底測(cè)量指標(biāo)比較

圖2 女，28歲。行盆底肌電治療前產(chǎn)婦在Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口開(kāi)2.49 mm（星號(hào)）。SP：恥骨聯(lián)合；U：尿道；BL：膀胱

3 討論

妊娠及分娩損傷所致盆底損傷是產(chǎn)后尿失禁、日后發(fā)生SUI及盆腔器官脫垂的主要因素[5]。目前盆底康復(fù)仍被很多產(chǎn)婦忽視，本研究通過(guò)測(cè)量部分盆底功能指標(biāo)，結(jié)果表明妊娠會(huì)對(duì)盆底功能產(chǎn)生影響，而盆底肌電刺激對(duì)盆底功能的恢復(fù)有較好的療效，從而引起廣大婦女對(duì)于盆底功能的重視。超聲對(duì)盆底疾病的診斷具獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)會(huì)陰超聲可以顯示女性尿道膀胱在靜止期的圖像、膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關(guān)系及膀胱尿道角度的大小，還可以觀察腹壓增加時(shí)膀胱頸下旋等動(dòng)態(tài)變化，避免了陰道及直腸氣體對(duì)顯像的干擾并預(yù)防探頭對(duì)膀胱的壓迫，為評(píng)估尿道膀胱的解剖學(xué)改變提供可靠的依據(jù)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

本研究中，能反映盆底功能的指標(biāo)有：①Dr和Ds：該距離能反映膀胱頸的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樗砹藧u骨尿道韌帶的長(zhǎng)度，是盆底支持結(jié)構(gòu)中的重要因素；②θr、θs角：能反映膀胱頸的高度活動(dòng)性；③θ角：盆底功能損傷越大，旋轉(zhuǎn)角度越大，同時(shí)也反映膀胱頸的活動(dòng)度[4,6]；④尿道內(nèi)口開(kāi)閉情況：尿道內(nèi)口開(kāi)則顯示尿道內(nèi)口已松弛，尿道內(nèi)括約肌的功能已經(jīng)失調(diào)。既往研究認(rèn)為膀胱頸的移動(dòng)度和壓力期尿道膀胱后角是評(píng)價(jià)盆底功能及SUI最有價(jià)值的客觀指標(biāo)[7,8]，Hajebrahimi等[9]通過(guò)研究提出了膀胱頸漏斗化的概念。然而本研究中未將膀胱頸的移動(dòng)度納入觀察指標(biāo)，主要是鑒于膀胱頸的移動(dòng)度受操作者的技術(shù)熟練程度及受檢者的Valsalva動(dòng)作完成是否充分的影響，所得數(shù)據(jù)不夠客觀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離（Dr、Ds）在治療前、肌電治療5次后和肌電治療10次后，其測(cè)量值依次增大，提示盆底肌電治療能夠加強(qiáng)盆底支持結(jié)構(gòu)的功能；靜息狀態(tài)下膀胱頸角度（θr）依次減小，提示膀胱頸活動(dòng)度減小，但在Valsalva狀態(tài)下，θs并未呈依次減小的理想狀態(tài)，這可能與患者每次做Valsalva動(dòng)作的用力程度不同致使測(cè)量數(shù)據(jù)不穩(wěn)定有關(guān)；而膀胱頸角度（θ角）隨治療的進(jìn)展而依次減小，表明盆底損傷功能在逐漸修復(fù)。

本研究在檢查過(guò)程中先常規(guī)探查子宮及雙側(cè)附件，然后緩慢退出探頭直至陰道外口，而未直接經(jīng)會(huì)陰掃查，主要目的是在常規(guī)經(jīng)陰道探查過(guò)程中將氣體帶入陰道內(nèi)，以在經(jīng)會(huì)陰檢查時(shí)陰道氣帶線呈高回聲而便于分辨尿道和陰道。

盆腔器官由腹側(cè)到背側(cè)，分別為尿道、陰道和直腸。尿道位于恥骨聯(lián)合的后方，在靜息狀態(tài)下，經(jīng)會(huì)陰超聲聲像圖上尿道顯示為一縱向的低回聲區(qū)，這一區(qū)域包括黏膜、血管叢和尿道平滑肌。尿道低回聲在很大程度上是由于黏膜層和平滑肌層正好與入射波束平行。當(dāng)做Valsalva動(dòng)作時(shí)，尿道旋轉(zhuǎn)，致使入射聲束更垂直于尿道而使這一結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為等回聲[6]。

尚華等[10]采用MRI檢查通過(guò)觀察盆腔器官形態(tài)及肛提肌厚度、形態(tài)來(lái)評(píng)估盆底功能，也獲得了較滿意的結(jié)果。Pregazzi等[7]采用經(jīng)會(huì)陰超聲和MRI檢查對(duì)同一患者進(jìn)行盆底功能評(píng)估，對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)患者盆底功能的膀胱肌尿道解剖學(xué)改變時(shí)，超聲具有良好的重復(fù)性，且不受膀胱容量的影響。與以往的手動(dòng)肌力測(cè)試法、會(huì)陰肌力測(cè)試法相比，經(jīng)會(huì)陰超聲提供了明確的指標(biāo)和測(cè)量數(shù)據(jù)，而且不受測(cè)試者的主觀影響，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

然而，由于很多產(chǎn)婦對(duì)盆底功能不夠重視而不愿意加入本研究，也有很多產(chǎn)婦對(duì)盆底肌電刺激治療的醫(yī)從性差，治療時(shí)中途放棄，使研究組中最終完成肌電治療的產(chǎn)婦人數(shù)較少。在今后的研究中需加大對(duì)盆底功能的宣教，擴(kuò)大樣本量以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查探討妊娠對(duì)盆底功能的影響及盆底肌電刺激的療效。

總之，采用經(jīng)會(huì)陰超聲檢查將肌電刺激治療后的療效用具體的指標(biāo)和數(shù)據(jù)形象地顯示出來(lái)并說(shuō)明盆底肌電刺激治療后盆底功能好轉(zhuǎn)，故盆底肌電刺激應(yīng)在臨床上推廣，經(jīng)會(huì)陰超聲方法可以對(duì)其結(jié)果進(jìn)行客觀的評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組. 女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行). 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(10): 796-798.

[2] 張曄. 產(chǎn)后盆底康復(fù)治療臨床分析. 中國(guó)健康刊, 2011, 30(3): 124-125.

[3] 劉傳勇, 王曉光. 不同方法測(cè)定盆底肌力指導(dǎo)產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)的臨床觀察. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008, 24(11): 856-858.

[4] 陳志琴, 朱建平. 會(huì)陰部超聲檢查在壓力性尿失禁手術(shù)前后的應(yīng)用價(jià)值. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007, 42(7): 495-496.

[5] 耿京, 唐軍, 王建六. 應(yīng)用陰道前庭超聲方法評(píng)估分娩方式對(duì)女性盆底的近期影響. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2009, 10(1): 23-26.

[6] Dietz HP, Hoyte L, Steensma AB. Atlas of pelvic floor ultrasound. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 45.

[7] Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, et al. Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG, 2002, 109(6): 821-827.

[8] 宋梅, 朱建平, 江麗. 超聲檢查在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2011, 38(1): 41-44.

[9] Hajebrahimi S, Azaripour A, Sadeghi-Bazargani H. Clinical and transperineal ultrasound fndings in females with stress urinary incontinence versus normal controls. Pak J Biol Sci, 2009, 12(21): 1434-1437.

[10] 尚華, 劉劍羽, 周廣金. 3.0T磁共振擴(kuò)散張量成像在正常女性盆底肌肉的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(12): 943-945, 950.

（本文編輯 張春輝）

Therapeutic Effect of Pelvic Floor Rehabilitation on Electrical Stimulation Assessed by Transperineal Sonography

PurposeTo assess the effect of pelvic foor electrical stimulation treatment by transperineal sonography, so as to provide guidance for postpartum pelvic floor rehabilitation.Materials and MethodsThirty-one delivery women who received postpartum pelvic foor rehabilitation were selected as research group and 30 non-pregnant young women as control group in the study. Pelvic foor electromyography treatment was taken in research group, and transperineal sonography was undergone in quiet state and pressure state (Valsalva operation) before treatment, after the fifth treatment and after the tenth treatment respectively to measure the bladder neck to the public symphysis edge distance (Dr, Ds), bladder neck angle (θr, θs) and bladder rotation angle (θ). A comparison was made between the research group and control group.Results①Dr and Ds in research group were both lower than those in control group (P＜0.05), but θr, θs and θ were all higher than those in control group (P＜0.05). ②Dr and Ds showed a gradual increase (P＜0.05) whilst θr presented a gradual decrease before the treatment, after the ffth treatment and after the tenth treatment (P＜0.05).ConclusionNatural childbirth may damage the function of pelvic foor; electrical stimulation of pelvic therapy is effective on postpartum pelvic foor rehabilitation; and transperineal sonography can objectively assess the effect of this therapy.

Postpartum period; Ultrasonography; Pelvic floor; Electric stimulation therapy; Female

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室 江蘇蘇州 215006

夏 飛

Department of Obstetrics and Gynecology, the Ultrasound room, First Hospital Affliated to Suzhou University, Suzhou 215006, China

Address Correspondence to: XIA Fei E-mail: feix0513@126.com

蘇州市應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（SYS201123）。

R711.1；R445.1

2014-04-15

修回日期：2014-10-12

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第11期：849-852

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 849-852

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.013