田 麗郝娟娟張靜玉馮志勇杜亞南張澤坤

腹腔干供血的肺隔離癥的CT血管成像特征

田 麗1郝娟娟2張靜玉1馮志勇1杜亞南1張澤坤3

肺隔離癥（pulmonary sequestration, PS）是由體循環(huán)供血無正常肺功能的肺組織。通常由胸內(nèi)降主動脈的異常分支供血，僅10%～15%為腹主動脈和腹腔動脈發(fā)出的異常分支[1]，由腹腔干的異常分支供血更為罕見。本文回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的4例由腹腔干異常分支供血的PS患者的資料，總結(jié)腹腔干供血的肺隔離癥的CT血管成像（CTA）特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008-03～2013-05易縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的4例由腹腔干異常分支供血的PS患者，男3例，女1例；年齡33～60歲。2例反復(fù)出現(xiàn)肺部感染癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱；1例伴有間斷咯血；1例無明顯臨床癥狀，體格檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT掃描儀，所有病例均行平掃及增強(qiáng)掃描，病灶局部行薄層掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1.0，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用100 ml碘海醇（300 mgI/ml），注射速度3.0 ml/s，20 s后開始掃描，并于一期掃描后延遲15 s行雙期動態(tài)掃描。重建層厚1.0 mm，采用肺標(biāo)準(zhǔn)重建算法，進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）等。平掃及增強(qiáng)掃描征象由2名胸部放射科副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致。分別記錄病變的部位、形態(tài)、內(nèi)部特征、增強(qiáng)方式及增強(qiáng)特征，異常供血動脈的起始部、走行及異常靜脈的引流途徑等。

2 結(jié)果

4例中，2例位于右肺下葉后基底段，1例位于右肺下葉內(nèi)基底段，1例位于左肺下葉后基底段；呈團(tuán)塊狀及不規(guī)則狀實(shí)變影（圖1A），大小3.5 cm×5.9 cm×6.0 cm～4.2 cm×2.2 cm ×3.5 cm，病變密度不均勻。增強(qiáng)掃描動脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化（圖1B），其內(nèi)見囊狀無強(qiáng)化區(qū)，為感染或隔離肺內(nèi)支氣管分泌的黏液積聚而成，病變周圍肺組織及胸部范圍內(nèi)未見異常發(fā)育畸形、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等改變（圖1C、圖2A）。本組4例均屬于肺葉內(nèi)型，均未見獨(dú)立胸膜。MPR、MIP、CPR、VR重建均清晰地顯示體循環(huán)供血、引流靜脈，以及供血動脈的起始部、全程及在隔離肺組織內(nèi)的分布、走行情況。病灶均由腹主動脈腹腔干發(fā)出一支供血動脈，供血動脈粗細(xì)不等，直徑為0.3～0.5 cm，且供血動脈較長，長度為10～16 cm，供血動脈與腹腔干相交成銳角或近似直角，供血動脈均穿過橫隔進(jìn)入隔離肺組織，并分成多支（圖1C、圖2B、C）。其中1例供血動脈在進(jìn)入隔離肺組織前發(fā)出一支較細(xì)的分支，向前上走行進(jìn)入隔離肺組織，局部紆曲。引流靜脈經(jīng)同側(cè)下肺靜脈回流至心房，引流靜脈粗細(xì)均勻，直徑與同層面肺靜脈分支相近。

圖1 女，33歲，PS。CT平掃示左下肺后基底段團(tuán)塊狀軟實(shí)變影（箭），邊緣清晰，CT值為44 Hu（A）；增強(qiáng)掃描示腫塊呈輕度不均勻強(qiáng)化（箭頭），CT值為65 Hu，腫塊內(nèi)后方見條狀高密度影為供血動脈（箭，B）；矢狀面MIP示腹腔干上緣發(fā)出1支動脈（箭），向上、向左走行，穿過膈肌，供應(yīng)左下肺后基底段隔離肺組織（箭頭，C）

圖2 男，60歲，PS。增強(qiáng)掃描示右下肺后基底段團(tuán)塊狀軟組織密度（箭頭），其內(nèi)可見網(wǎng)格狀血管影，腫塊前方見粗大供血動脈（箭，A）；B、C分別為矢狀面MIP、冠狀面MIP，均示腹腔干上緣發(fā)出1支動脈（箭），向上、向右走行，穿過膈肌，供應(yīng)右下肺后基底段隔離肺組織，并見引流靜脈匯入右下肺靜脈

3 討論

PS是由各種因素導(dǎo)致喉氣管溝分出額外的副肺芽所致。胚胎初期原腸及肺芽有內(nèi)臟毛細(xì)血管與背主動脈相連，當(dāng)胚胎肺組織與原腸脫離時，這些相連的血管逐漸衰退吸收，由于各種原因?qū)е卵軞埓娌楦狈窝抗┭?，形成PS。副肺芽形成早于胸膜發(fā)育，并被胸膜包埋于鄰近肺組織，進(jìn)而形成葉內(nèi)型PS，副肺芽形成晚于胸膜發(fā)育，被自身胸膜包裹，形成遠(yuǎn)離正常肺的葉外型PS，還可以形成混合型，葉內(nèi)型最常見，占75%[2]。因其與支氣管相通，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺部感染，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱等癥狀，易誤診為單純肺部感染，兒童因肺部感染就診時可發(fā)現(xiàn)。本組2例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺部感染。對臨床反復(fù)出現(xiàn)同一部位的肺部感染者應(yīng)進(jìn)一步行肺部CT增強(qiáng)掃描及CTA檢查，以排除本病引起的肺部感染。肺葉外型者因與支氣管不相通，可以無典型癥狀，常在體格檢查時發(fā)現(xiàn)。本組1例為體格檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)類似支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，以及大咯血。本組1例因間斷咯血就診。

PS多見于男性，男女在肺葉內(nèi)型之比約為1.5︰1；在肺葉外型之比約為3～4︰1[1]。本組4例均為肺葉內(nèi)型，男3例，女1例。肺葉內(nèi)型PS多位于雙肺下葉內(nèi)、后基底段，CT平掃主要表現(xiàn)為下葉內(nèi)、后基底段團(tuán)塊狀或片狀實(shí)變影，也可以表現(xiàn)為單純的囊狀腫塊或囊實(shí)性腫塊。CT平掃較難顯示隔離肺組織的供血動脈及引流靜脈。PS根據(jù)形態(tài)及密度可以分為：①單房或多房的囊性腫塊；②囊實(shí)性混合腫塊；③實(shí)性腫塊（假瘤型）；④局部肺野內(nèi)增多增粗的血管結(jié)構(gòu)，這種類型較少見。本組4例均為假瘤型，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀實(shí)變影，邊緣清晰，其內(nèi)密度不均勻，與周圍正常肺組織分界清晰。

多層螺旋CT（MSCT）增強(qiáng)掃描及CTA可以清晰地顯示異常的體動脈供血血管、隔離的肺組織腫塊，以及引流靜脈。Kang等[3]認(rèn)為MSCT血管成像技術(shù)比常規(guī)CT、彩色多普勒超聲及MRI更具優(yōu)勢，是診斷PS的最佳影像學(xué)檢查方法。MIP可以清晰地顯示異常血管的起源、數(shù)目、走行、分支情況。VR可以直觀地顯示異常動脈的立體結(jié)構(gòu)，如供血動脈的起源、數(shù)目、開口部位、走行、分支情況[4-6]。本組4例供血動脈均來自腹腔干動脈，相對于較細(xì)的胸腹主動脈，異常動脈較細(xì)，走行較長，但MSCT血管成像技術(shù)仍能夠清晰地顯示異常血管的起始部位、走行方向及引流靜脈情況，因此，合理應(yīng)用MSCT的后處理技術(shù)可以更好地顯示PS的異常供血血管。

Do等[7]根據(jù)供血動脈與隔離肺組織的關(guān)系將其分為3種類型：I型，只有異常動脈，無隔離肺腫塊；II型，異常動脈供應(yīng)隔離肺組織及正常肺；III型，異常動脈僅供應(yīng)隔離肺組織。Frazier等[8]報(bào)道，約70%的PS異常動脈來自胸主動脈，10%～15%的異常供血動脈起自腹主動脈近端、腹腔干或其分支，少數(shù)來自肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、內(nèi)乳動脈、冠狀動脈等。常規(guī)胸部掃描容易遺漏腹主動脈、腹腔干及其分支的異常供血動脈，因此，對于疑似腹部供血的PS患者應(yīng)適當(dāng)增大掃描范圍。本組4例供血動脈均起源于腹腔干，均位于腹腔，常規(guī)胸部掃描不能夠?qū)⒐┭獎用}完全包括，因此在掃描過程中向下增大掃描范圍。PS的供血動脈多來自胸主動脈，直徑較粗，為0.4～2.5 cm，長度較短，為1～6 cm[9-12]。本組供血動脈長度為10～16 cm，直徑較細(xì)小為0.3～0.5 cm，可能與供血動脈起源位置較低有關(guān)。動態(tài)增強(qiáng)掃描示動脈期囊實(shí)性隔離肺中實(shí)性成分可以無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，靜脈期呈明顯強(qiáng)化；囊性部分各期均無強(qiáng)化。本組動脈期均輕度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見液性無強(qiáng)化區(qū)，是由感染或者隔離肺內(nèi)支氣管分泌的黏液積聚而成。葉內(nèi)型PS多由肺靜脈引流，增強(qiáng)掃描可以清晰地顯示引流靜脈。MSCT可以采用不同的方法對圖像進(jìn)行重建，MIP可以顯示絕大多數(shù)異常血管的走行，并清晰地顯示血管與隔離肺組織的關(guān)系，以及引流靜脈。

囊性、囊實(shí)性PS應(yīng)與支氣管源性囊腫、肺膿腫相鑒別，囊性及囊實(shí)性PS多為合并感染，與鄰近支氣管相通時，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的薄壁透亮區(qū)，其內(nèi)可有氣液平面；支氣管囊腫與支氣管相通時也可以有類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但增強(qiáng)掃描PS可見供血動脈，而支氣管源性囊腫無供血動脈，可以有囊壁強(qiáng)化，肺膿腫強(qiáng)化特點(diǎn)為膿腫壁均勻強(qiáng)化。假瘤型PS應(yīng)與肺癌相鑒別，假瘤型PS的隔離肺組織與支氣管不相通，邊緣較清楚，病灶內(nèi)密度較均勻，而肺癌多表現(xiàn)為支氣管截?cái)嘈宰枞蛑夤芄芮蛔冋?，邊緣毛糙或有分葉，腫塊內(nèi)部密度多不均勻，多見低密度壞死，可以有囊泡征、胸膜凹陷征等惡性征象，假瘤型PS僅少數(shù)有惡變。結(jié)節(jié)型PS應(yīng)與動靜脈瘺相鑒別，兩者均可見異常供血血管，但肺動靜脈瘺以肺動脈供血為主，強(qiáng)化明顯，可見引流靜脈；PS由體循環(huán)供血，實(shí)性成分強(qiáng)化程度低于前者。

總之，PS主要表現(xiàn)為雙肺下葉內(nèi)后基底段的團(tuán)塊狀或不規(guī)則狀實(shí)變影，MSCT增強(qiáng)掃描及CTA可以清晰地顯示來自體循環(huán)的異常供血動脈，提高對引流靜脈的顯示率。

[1] 邱喜雄, 陳志剛. 肺隔離癥的影像學(xué)診斷. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2007, 23(4): 554-556.

[2] 石建成, 朱石柱, 劉懷軍, 等. 葉內(nèi)型肺隔離癥多層螺旋CT影像表現(xiàn)特征. 臨床放射學(xué)雜志, 2011, 30(9): 1284-1287.

[3] Kang M, Khandelwal N, Ojili V, et al. Multidetector CT angiography in pulmonary sequestration. J Comput Assist Tomogr, 2006, 30(6): 926-932.

[4] Lee EY, Siegel MJ, Sierra LM, et al. Evaluation of angioarchitecture of pulmonary sequestration in pediatric patients using 3D MDCT angiography. Am J Roentgenol, 2004, 183(1): 183-188.

[5] Konen E, Raviv-Zilka L, Cohen RA, et al. Congenital pulmonary venolobar syndrome: spectrum of helical CT findings with emphasis on computerized reformatting. Radiographics, 2003, 23(5): 1175-1184.

[6] Siegel MJ. Multiplanar and three-dimensional multi-detector row CT of thoracic vessels and airways in the pediatric population. Radiology, 2003, 229(3): 641-650.

[7] Do KH, Goo JM, Im JG, et al. Systemic arterial supply to the lungs in adults: spiral CT fndings. Radiographics, 2001, 21(2): 387-402. [8] Frazier AA, Rosado de Christenson ML, Stocker JT, et al. Intralobar sequestration: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 1997, 17(3): 725-745.

[9] 夏宇, 楊迎, 劉進(jìn)康, 等. CT增強(qiáng)掃描及CTA診斷肺隔離癥的價值. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2003, 11(4): 266-268.

[10] 肖運(yùn)平, 肖恩華, 梁斌. 葉內(nèi)型肺隔離癥的影像學(xué)表現(xiàn)與手術(shù)病理對照. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2010, 26(11): 1600-1603.

[11] 李棟, 張志泰, 區(qū)頌雷, 等. 肺隔離癥的外科診治分析. 中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(3): 135-137.

[12] 聶永康, 趙紹宏, 蔡祖龍, 等. 螺旋CT三維重建在肺隔離癥診斷中的應(yīng)用. 中華放射學(xué)雜志, 2003, 37(11): 997-1000.

支氣管肺隔離癥；腹腔干；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

2014-03-12 【修回日期】2014-08-07

（本文編輯 張春輝）

R816.4；R445.3

1.河北省易縣人民醫(yī)院CT室 河北保定 074200；2.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院CT室 河北唐山 064000；3.河北 醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科 河北石家莊050051

田 麗 E-mail: 874290424@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.007