梁少飛，皮肖冰，何芳

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，佛山528000）

尖銳濕疣（CA）是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的性傳播疾病，肛管為好發(fā)部位之一，以男性同性戀者多見，傳統(tǒng)治療方法如：激光、電灼或外涂細(xì)胞毒性藥物等，都存在復(fù)發(fā)率高、治療療程長的問題，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5－aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）是一種應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的全新治療技術(shù)。由于其安全、高效已成為國內(nèi)外爭先研發(fā)并熱門應(yīng)用的技術(shù)之一，是局部治療尖銳濕疣的一種新方法，但存在用藥昂貴，疣體消退緩慢的問題，我科于2009 年—2012 年使用二氧化碳（CO2）激光聯(lián)合ALA-PDT 治療肛腸內(nèi)多發(fā)性尖銳濕疣，有效地提高治療CA 的療效和縮短療程，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 144 例肛腸多發(fā)性CA 患者來自2008 年9 月—2012 年9 月我院皮膚性病科初診患者，按照中華人民共和國衛(wèi)生防疫司《性病防治手冊》[1]有關(guān)尖銳濕疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床或組織病理確診,表現(xiàn)為肛周、肛管內(nèi)散在多發(fā)性呈菜花狀、乳頭狀、絲狀或融合成片狀贅生物，醋酸白試驗(yàn)陽性。年齡（34．4±1．22）（18～58）歲，男126 例，女18 例，病程（4．8±1．3）（1～24）個(gè)月，單純直腸肛管內(nèi)有多發(fā)疣體64 例，伴有肛周濕疣54 例，伴有外陰濕疣26例；首次治療60 例，經(jīng)CO2激光，冷凍、微波反復(fù)治療后復(fù)發(fā)者84 例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠和哺乳期婦女；（2）巨大型尖銳濕疣；（3）列入觀察前2 周內(nèi)使用過其他免疫調(diào)節(jié)、抗病毒藥物；（4）合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，自身免疫性疾病、惡性腫瘤及器官移植術(shù)后患者；（5）有長期皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑治療史；（6）HIV 感染者。將患者按診療號單雙數(shù)分為觀察組及對照組，觀察組74 例，對照組70 例，2組性別、年齡、疣體數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療設(shè)備及材料 ①設(shè)備：YG-40A CO2激光治療機(jī)（湖北孝感市陽光神琦醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）、艾拉-光動(dòng)力治療儀（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司開發(fā)監(jiān)制，武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)，波長635 nm）、特制肛管暴露器、光纖；②外用鹽酸5-氨基酮戊酸散（ALA，艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），每瓶118 mg，20 ℃以下避光保存。

1.3 治療方法 觀察組：先用CO2激光祛除可見疣體，再行ALA-PDT 治療。激光治療：病損部位常規(guī)消毒，肛周分上下左右4 點(diǎn)采用2%利多卡因局部麻醉，使肛門松弛，插入1 次性肛窺暴露皮損，用CO2激光對皮損逐個(gè)汽化，祛除肉眼可見的疣體,范圍達(dá)疣體周圍5 mm，深度達(dá)真皮淺層。醋酸白試驗(yàn)陽性的皮損一并清除，然后行ALA-PDT 治療：使用保濕凝膠混合鹽酸5-氨基酮戊酸散配制成濃度為20%混合物，用消毒棉花吸取混合物由內(nèi)往外涂于直腸、肛管、肛門口周圍2 cm 皮膚部位，并將吸有ALA 混合物棉花放置直腸、肛管交界處，封包4 h 后解除，使用0.05%Ⅲ安爾碘清洗殘留ALA 混合物棉花，局部擦干，先將2 條光纖固定于特制肛管暴露器內(nèi)，把帶有光纖的肛管暴露器插入肛門內(nèi)充分暴露皮損，用艾拉-光動(dòng)力治療儀對皮損部位進(jìn)行照射，能量密度100 J/cm2，每個(gè)部位照射30 min，2 次治療間隔時(shí)間7 d，3 次為1 個(gè)療程。對照組：只進(jìn)行CO2激光治療，術(shù)后創(chuàng)面每天予1/5 000 高錳酸鉀溶液坐浴2 次，方法同觀察組，若有復(fù)發(fā)再行激光治療。

1.4 隨訪觀察及療效判定 CO2激光聯(lián)合ALAPDT 治療3 次后進(jìn)行療效判定，每2 周復(fù)診1 次，復(fù)診6 次后若無復(fù)發(fā)，每4 周復(fù)診1 次，連續(xù)24周。在4 周，8 周，12 周及24 周時(shí)分別判定其復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。觀察復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)及患者對治療的評價(jià)。復(fù)發(fā)者可再予以上治療。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：隨訪期內(nèi)原皮損處及周圍皮膚無疣狀贅生物發(fā)生，無醋酸發(fā)白區(qū)，疣體全部脫落，基底愈合，癥狀消失；復(fù)發(fā)：隨訪期內(nèi)疣體重新出現(xiàn)或于其他部位出現(xiàn)疣狀贅生物或醋酸發(fā)白區(qū)，復(fù)發(fā)率=治療后復(fù)發(fā)的患者數(shù)/治療患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組間復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，部分計(jì)算Fisher 的精確檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效與復(fù)發(fā)情況 觀察組有2 例患者失訪，對照組有4 例患者失訪，最后納入觀察組72例，對照組66 例，觀察組中有3 例CO2激光聯(lián)合ALA-PDT 治療4 次，2 例5 次。在對照組中有14 例進(jìn)行2 次激光治療，有13 例進(jìn)行了3 次激光治療，有9 例進(jìn)行4 次激光治療，療效及復(fù)發(fā)情況見表1，對2 組CA 患者治療后第4 周、8 周、12 周、24 周的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組與對照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的復(fù)發(fā)率較對照組低，在治療24 周時(shí)觀察觀察組100%治愈，無復(fù)發(fā)，而對照組有9 例仍有復(fù)發(fā)，對照組的再行激光治療的頻次高于觀察組。

表1 2 組CA 患者治療后第4 周、8 周、12 周、24 周的復(fù)發(fā)情況 例（%）

2.2 治療反應(yīng) 所有觀察組病例治療期間皮損局部均未出現(xiàn)黏連、潰瘍、肛門狹窄?；颊咴谡丈鋾r(shí)均有輕度燒灼感，可耐受，灼痛在照光24 h 后完全緩解，治療后局部出現(xiàn)輕度水腫，不影響排便。對照組有3 例患者出現(xiàn)肛門輕度狹窄。

3 討論

肛管是尖銳濕疣好發(fā)部位之一，該部位因其解剖的特殊性，血運(yùn)豐富，腸管皺褶多，病灶隱蔽不易暴露，CO2激光因準(zhǔn)確性好，術(shù)中出血少，術(shù)中視野清晰，更好掌握對病灶燒灼深度等優(yōu)點(diǎn)，成為治療肛腸尖銳濕疣常用的局部治療方法，但單用CO2激光治療CA 復(fù)發(fā)率較高。研究證明，CA 患者皮損周圍1 cm 以內(nèi)的“正常皮膚”均有HPV 感染，CO2激光等傳統(tǒng)療法僅能祛除肉眼所見的疣體，而對周圍HPV 潛伏感染區(qū)域無治療作用，這是導(dǎo)致CA 高復(fù)發(fā)率的原因之一[2]。我科觀察單用CO2激光治療在首次激光治療后4～8 周進(jìn)入復(fù)發(fā)高峰，有43/66（65．15%）例復(fù)發(fā)，至24 周仍有9/66（13.6%）例有疣體復(fù)發(fā)，與報(bào)道其復(fù)發(fā)率為10%~65%相近[3]，需反復(fù)多次激光治療，易引起肛門狹窄等后遺癥。

ALA-PDT 是近年來治療CA 的一項(xiàng)新興技術(shù)。ALA 可選擇性地進(jìn)入疣體及其周圍被HPV 感染的細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，并在特定波長紅光照射下能促使細(xì)胞組織產(chǎn)生活性氧（如單態(tài)氧）等物質(zhì)，從而靶向清除HPV 感染的細(xì)胞，而對正常組織細(xì)胞無明顯影響作用。但ALA-PDT 需多次治療，光敏劑價(jià)格昂貴，對肛腸部分所需涂布的面積大，疣體多，文獻(xiàn)報(bào)道單用ALA-PDT 部分患者需6 次以上疣體才消退，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。筆者先用CO2激光快速清除疣體，利用激光破壞了皮膚正常屏障，有利于ALA 滲透入皮膚，采用20%ALA 溶液外敷，使藥物充分地接觸并固定于皮損處；參照一次性肛窺制造的肛管暴露器能充分?jǐn)U張肛管直腸處的皺褶部位；2 條光纖同時(shí)進(jìn)行照射，充分增加照射面積，達(dá)到有效的光照，取得良好療效；分別在治療后4 周、8 周、12 周及24 周觀察其療效及對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療后24周，未見患者復(fù)發(fā)，各時(shí)間點(diǎn)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，減少了患者的激光次數(shù)及ALA-PDT 療程，療效優(yōu)于王宏偉等[4-5]學(xué)者研究?；颊吣褪苄院?，黏膜恢復(fù)佳，避免疤痕形成,大大縮短療程，值得臨床推廣。

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