孫宏偉，林海冠，李成林，崔 彥

解放軍第306醫(yī)院普通外科，北京100101

病例 患者，李某，女，103歲，因右下腹痛7 h于2013年5月18日就診我院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，無(wú)轉(zhuǎn)移或放射痛，疼痛以鈍痛為主，呈逐漸加重趨勢(shì)，伴惡心，未嘔吐。無(wú)腹瀉、腹脹。急診科檢查:血白細(xì)胞10．5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85．6%;超聲檢查腹、盆腔均未見異常。診斷“急性闌尾炎”收入院?；颊呒韧泄谛牟∈?0年余。入院查體:精神可，血壓、脈搏、呼吸等生命體征正常，體溫38℃;心肺查體無(wú)特殊;腹平坦，下腹部有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為著。CT檢查發(fā)現(xiàn)闌尾稍增粗，腔內(nèi)未見糞石，闌尾周圍無(wú)明顯滲液，似可見回腸末端腸腔外極少量游離氣體(見圖1)，膈下及其他部位未見游離氣體。分析病情認(rèn)為，患者下腹部腹膜刺激征與闌尾的超聲、CT檢查結(jié)果不盡一致;另外，回腸末端腸腔外可疑游離氣體原因不明，若是闌尾穿孔氣體外溢所致，闌尾炎癥并未如此嚴(yán)重，而若是腸穿孔，為何腹腔僅有如此少量游離氣體?入院后先給予觀察治療，靜滴抗生素和支持監(jiān)護(hù)，患者腹部癥狀不緩解，體溫升高至38．5℃。遂于當(dāng)日在硬膜外麻醉下行急診剖腹探查術(shù)。取右下腹經(jīng)腹直肌切口，入腹探查發(fā)現(xiàn):腹盆腔無(wú)明顯滲液，距回盲部10 cm處回腸可見一尖物刺出腸壁，擴(kuò)大腸壁破口可見尖刺物為一棗核;探查闌尾，呈慢性闌尾炎表現(xiàn)。行小腸異物取出、腸穿孔修補(bǔ)、闌尾切除術(shù)。術(shù)后再閱CT片，發(fā)現(xiàn)回腸腸腔內(nèi)有一高密度影，形似棗核(見圖2)，但若無(wú)手術(shù)證實(shí)，實(shí)難與糞石相辨別。術(shù)后經(jīng)抗生素和支持等對(duì)癥治療，患者逐漸痊愈，術(shù)后10 d出院。出院后隨訪至今未出現(xiàn)特殊病情變化。

圖1 盆腔CT平掃 回盲部箭頭所指為游離氣體;圖2 盆腔CT平掃 回盲部箭頭所指為棗核影Fig 1 Pelvic CT scan lleocecal free gas(↑);Fig 2 Pelvic CT scan Common jujube seed(↑)

討論 通常情況下，腸穿孔和闌尾炎不難鑒別，前者可見腹腔游離氣體，后者表現(xiàn)為右下腹痛。在本患者的診治過(guò)程中之所以將腸穿孔誤診為闌尾炎，主要原因是穿孔位置在接近回盲部的回腸，與闌尾炎位置相近，因而引起了與闌尾炎近似的癥狀。另一原因?yàn)榇┛滋幹皇菞椇思獯坛瞿c壁，孔洞極小，逸出腸腔的游離氣體很少，并未引起典型的腸穿孔癥狀。如孔洞較大，則會(huì)有更多的游離氣體和腸內(nèi)容物溢出腸腔進(jìn)入腹腔，同時(shí)會(huì)表現(xiàn)出腸穿孔腹膜炎臨床表現(xiàn)及腹腔影像學(xué)異常。棗核在CT片上難以根據(jù)其形狀進(jìn)行確認(rèn)，往往被視為腸腔內(nèi)的糞石。

棗本來(lái)是百姓家常食物，怎么會(huì)導(dǎo)致腸穿孔?其實(shí)此情況也曾發(fā)生于兒童［1］。其原因主要是老人和兒童腸壁相對(duì)其他年齡段人群而言薄弱，且易出現(xiàn)腸蠕動(dòng)異常。老人和兒童食棗時(shí)應(yīng)先去核。

本患者已是103歲高齡，因而在治療方案上進(jìn)行了個(gè)體化調(diào)整，如更加重視心肺功能的監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)心肺等重要臟器因手術(shù)打擊出現(xiàn)并發(fā)癥。嚴(yán)格控制液體入量及滴速，根據(jù)質(zhì)量及出量計(jì)算輸液量。適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，防止傷口感染等。正因如此，此患者順利度過(guò)了圍手術(shù)期，痊愈出院。當(dāng)今社會(huì)老齡化現(xiàn)象愈來(lái)愈明顯，80、90歲以上的住院患者越來(lái)越多，此種治療方案的個(gè)體化調(diào)整也顯得更有必要。

一位103歲的超高齡患者，因棗核導(dǎo)致腸穿孔，又被誤診為闌尾炎，此病例實(shí)為一罕見而有意義的病例，現(xiàn)報(bào)道以供大家借鑒。

［1］Lv L，Wang XD，Wang LY．Two case report:infant intestinal perforation caused by common jujube seed［J］．Ningxia Medical Journal，2000，22(4)．

呂亮，王曉東，王立云．棗核致幼兒腸穿孔2例報(bào)告［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2000，22(4)．