桑劍鋒，黃韜，姚永忠，蘇磊

論著·臨床

保留乳頭乳暈復合體假體再造乳房聯(lián)合前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌治療中的臨床應用

桑劍鋒，黃韜，姚永忠，蘇磊

目的探討保留乳頭乳暈復合體(NAC)I期假體再造乳房聯(lián)合前哨淋巴結活檢(SLNB)在早期乳腺癌治療中的臨床應用。方法2006年3月—2013年5月，收集42例早期乳腺癌患者在前哨淋巴結活檢提示無癌轉移后，行保留NAC并置入假體，行I期再造乳房，術后定期按摩6個月以上，并給予適當?shù)妮o助治療，術后進行外觀評價。結果乳房術后外觀評價優(yōu)34例(80.9%)，良7例(16.7%)，優(yōu)良率達97.6%，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.9%(5/42)。隨訪5～90(47.5±42.5)個月，假體植入再造乳房外觀滿意，初期均手感柔軟度好，8～12個月出現(xiàn)包膜攣縮3例。均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉移。結論保留NAC I期假體再造乳房聯(lián)合前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌治療中是一種效果良好的乳房重建方法。

乳腺癌；前哨淋巴結活檢；假體植入；Ⅰ期乳房再造

近年來乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，是女性最常見的惡性腫瘤，因此行乳房切除的患者也越來越多。乳房不僅是哺乳器官，也是體現(xiàn)女性形象美的重要因素。傳統(tǒng)的乳腺癌根治性手術，摧毀了重要的女性性征和曲線美，從而造成了巨大的精神痛苦。而乳房再造可恢復女性完整的形體美，同時亦緩解因喪失乳房而帶來的心理壓力和障礙，恢復其自信，已成為乳腺癌綜合治療中的一部分[1，2]。但乳房再造的時機及方法有多種，除了手術時間、出血量不同外，術后的效果、術后恢復時間及并發(fā)癥發(fā)生率也有差異。對于不愿接受保乳的早期乳腺癌患者，我們術中給予前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)，如果前哨淋巴結活檢為陰性，則選擇手術時間短，出血量少，術后效果好、術后恢復時間短、并發(fā)癥相對較少的I期假體再造乳房?，F(xiàn)總結42例保留乳頭乳暈復合體(nipple-areolar complex, NAC)I期假體再造乳房聯(lián)合前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌的臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年3月—2013年5月我院收治乳腺癌患者42例，均為女性，年齡27～73歲，中位年齡54.1歲；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，中位直徑1.92 cm；左側19例，右側23例，腫瘤位于外上象限12例，外下象限15例，內上象限13例，內下象限2例；按照1998年修訂的國際抗癌協(xié)會臨床分期標準：0期4例，I期20例，IIa期18例，其中經穿刺活檢確診為浸潤型乳腺癌通過術前新輔助化療降期達I期8例，達到IIa期6例；病理類型：導管原位癌4例，浸潤型導管癌30例，導管原位癌伴導管浸潤型導管癌2例，浸潤型小葉癌3例，黏液腺癌2例，神經內分泌癌1例。雌激素受體陽性12例，孕激素受體陽性10例，雌激素及孕激素均為陽性15例，均為陰性5例。Her-2表達(fish基因檢測法)陽性15例，陰性27例。

1.2 前哨淋巴結示蹤活檢[3～8]待手術區(qū)皮膚消毒、鋪巾后，用2 ml注射器抽取2 ml 1%亞甲藍溶液(江蘇濟川制藥集團公司生產，2 ml/支)，分別于乳房3點、6點、9點、12點位置注射于乳暈皮下，各0.5 ml。適度按揉乳房， 10 min后在同側腋窩胸大肌外側緣切開皮膚、皮下脂肪組織，發(fā)現(xiàn)藍染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窩解剖找到藍染的淋巴結，送快速病理檢查，病理如果證實無癌轉移，則行I期假體植入乳房再造；如果有癌轉移，則改行乳癌改良根治術。

1.3 保留NAC的I期假體再造乳房患者選擇標準[9，10](1)患者無保乳要求，但又有乳房再造的要求；(2)腫瘤直徑≤3.0 cm，單發(fā)，與胸肌及表面皮膚無粘連；(3)腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離≥3.0 cm；(4)乳頭乳暈無潰爛，無乳頭內陷、溢液，鉬靶攝片腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連；(5)同側腋窩經前哨淋巴結活檢證實無癌轉移；(6)無手術禁忌證，對側乳房下垂≤I度。

1.4 手術設計 本組患者中有27例經空芯針穿刺活檢確診(其中14例行術前新輔助化療降期)，9例已行腫塊切除活檢確診，6例患者術中行腫塊切除活檢確診。對于空芯針穿刺活檢確診的患者，先切除包括穿刺點在內的腫塊表面的皮膚及腫塊所在的乳段組織；對于已行腫塊切除活檢的患者，先切除陳舊性瘢痕組織以及原腫塊所在的乳段組織，對于術中手術切除活檢確診的患者，先切除腫瘤表面皮膚及腫瘤所在的乳段組織。切除后送快速病理檢查，主要明確皮膚切緣距離腫瘤邊緣≥3.0 cm，其余切緣距腫瘤邊緣不少于1.0 cm，尤其是基底切緣。

取乳房外側緣切口，上可到腋窩皺襞，將皮瓣向內側游離，切除乳腺組織，保留皮瓣下薄的脂肪組織[11]，暴露NAC。NAC下方多點取組織送快速病理檢查，以明確乳頭乳暈是否受腫瘤侵犯，有侵犯者則放棄保留NAC。

解剖胸大小肌間隙，內至胸骨旁線，胸大肌內側緣及下緣需切斷其部分起點以充分游離，至乳房下皺襞下1～2 cm，以保證與對側的乳房下皺襞基本對稱，并有輕微下垂感。外側前鋸肌視假體大小作適當游離[9]。術前測量乳房的高度與基底寬度，再根據(jù)乳房的體積選擇容積相當?shù)墓饷鎴A形硅凝膠假體(美國Mentor公司生產)，置入前將硅膠假體置入碘伏生理鹽水中浸泡10 min。假體置入胸大肌深層后，縫合胸大肌外緣切口以固定假體。胸壁假體內后方留置一根引流管。逐層縫合胸部切口。

1.5 術后處理 術后局部視形態(tài)加壓以防止假體上移。術后引流管充分引流，防止局部積液，一般連續(xù)3 d引流液少于20 ml后拔除引流管。拔除引流管后配用彈力內衣固定假體，并開始從各個方向用手托起乳房向對側推移假體按摩，每次20 min，每天2次，按摩宜6個月以上。輔助治療根據(jù)術后病理及免疫細胞化學結果選用化療及內分泌治療[9]，有條件者給予靶向治療。本組患者均未放射治療。

1.6 術后外觀評價標準 采用Harris評價標準[12]，優(yōu)：再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。

2 結 果

2.1 腋窩前哨淋巴結示蹤活檢結果 本組42例患者均能找到藍染前哨淋巴結1～4枚，且術中快速病理檢查都證實無癌轉移，術后常規(guī)病理也未發(fā)現(xiàn)有淋巴結癌轉移的現(xiàn)象，患者均施行保留NAC I期假體植入乳房再造術。

2.2 術后外觀評價結果 本組42例患者，優(yōu)34例(80.9%)，良7例(16.7%)，一般1例(2.4%)。優(yōu)良率97.6%。

2.3 術后并發(fā)癥 42例患者中有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率11.9%(5/42)。其中2例患者引流管拔除后假體周圍有少量積液，給予反復抽吸及適當加壓包扎后積液消失；3例患者有包膜攣縮。所有患者無切口感染、切口裂開、血腫、感覺明顯減弱、皮瓣缺血壞死、乳頭乳暈缺血性壞死、假體破裂滲漏、假體排異反應及假體移位等并發(fā)癥，切口均為一期愈合。

2.4 術后隨訪結果 所有患者均在門診復診隨訪，隨訪5～90(47.5±42.5)個月，假體植入再造乳房外觀滿意，42例患者初期手感柔軟度好，但是有3例患者術后8～12個月出現(xiàn)包膜攣縮的癥狀，表現(xiàn)為再造乳房柔軟度下降，后發(fā)展為局部脹痛感、緊繃感，再造乳房手感逐漸變得僵硬。其中有1例患者術后18個月時在假體邊緣原腫瘤所在的象限超聲發(fā)現(xiàn)有一片狀的低回聲團塊，大小3.1 cm×0.7 cm，境界不清，局部回聲不均質，懷疑局部腫瘤復發(fā)，后切除活檢發(fā)現(xiàn)該病灶為假體表面明顯增厚的纖維包膜，術后病理提示：瘢痕纖維結締組織。所有患者隨訪到2014年3月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉移。再造乳房術后皮膚感覺有不同程度的減退，但是所有患者都能逐漸恢復，6個月左右均能恢復觸壓覺，乳頭乳暈區(qū)比其余部位恢復稍慢些，老年人恢復慢些。

3 討 論

3.1 即刻乳房再造手術方式的選擇 即刻乳房再造有多種手術方式，不同的手術方式各有其手術適應證。醫(yī)師除了考慮患者年齡、全身情況及其要求，還應從患者有無提供自體組織移植的組織量、對側乳房的大小形態(tài)等方面出發(fā)，結合醫(yī)師本身所掌握的技術及熟練程度，選擇適合該患者的手術方式[13～15]。乳房再造根據(jù)再造材料不同可分為三大類：(1)自體組織乳房再造，主要有腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等自體組織；(2)自體組織和假體聯(lián)合再造，其中以背闊肌肌皮瓣和假體聯(lián)合再造最多見；(3)單純假體植入乳房再造，包括鹽水和硅膠充填假體植入。前2類手術難度大，技術要求較高，手術時間及住院時間長，出血量大，手術并發(fā)癥多。單純假體植入的乳房再造減少了供區(qū)創(chuàng)傷及瘢痕，操作簡單，對肩關節(jié)功能活動無影響，恢復快，患者容易接受，手術和住院時間短，比較適合我國的國情。同時假體植入并不增加乳腺癌的復發(fā)及新發(fā)率。是目前最安全、最簡單的乳房再造方法，越來越受到醫(yī)師和患者的歡迎。

保留NAC的乳房切除術可作為早期乳癌[主要是0期、I期、部分II期(T1、T2，原發(fā)腫瘤最大徑≤3 cm，距離乳暈距離≥3 cm，無腋窩淋巴結轉移)]的選擇術式[16]。保留NAC的I期假體植入乳房再造使乳房形態(tài)更加生動，美容效果大大提高，但是病例選擇上要求較高。本組患者嚴格把握病例選擇標準：腫瘤直徑≤3.0 cm，皮膚切緣距離腫瘤邊緣≥3.0 cm，其余切緣距腫瘤邊緣不少于1.0 cm，乳頭乳暈下方多點組織送快速病理檢查證實乳頭乳暈無腫瘤侵犯，腋窩前哨淋巴結無癌轉移等。這些標準大大降低了腫瘤的復發(fā)，所有42例患者在隨訪復查期間無1例復發(fā)轉移，與我們嚴格把握選擇標準不無關系。

3.2 新輔助化療對腫瘤降期及SLNB的作用 乳腺癌新輔助化療對于減少短期局部復發(fā)、抑制乳腺癌早期骨髓微轉移、降低乳腺癌分期、增加手術切除與保乳機會、提高(或延長)生存期和預測預后無疑起到重要的作用[17]。值得一提的是，本組42例患者中14例術前行新輔助化療降期，達到I期8例，達到IIa期6例。降期以后的乳腺癌無疑增加了保留更多乳房皮膚的可能性，也增加了I期假體植入乳房再造的幾率，使更多的患者獲益。

那么新輔助化療對SLNB有何影響？有人認為術前化療會提高SLNB的假陰性率。但也有人認為新輔助化療后行SLNB，無論術后SLN陰性或陽性，新輔助化療對SLNB的成功率及假陰性率均無影響。有人提出新輔助化療前行SLNB，即以SLNB的結果指導治療方案的制定，不過這種將一次手術變?yōu)槎瓮瓿傻淖龇?，在我國，至少在近期內，是不會被廣大患者接受的，更難在基層醫(yī)院推廣。

3.3 保留NAC的I期假體植入乳房再造的并發(fā)癥 (1)包膜攣縮；(2)假體破裂滲漏；(3)假體移位；(4)再造乳房形態(tài)不滿意，如下垂不夠，無振動波紋等；(5)假體排異反應；(6)乳房皮膚感覺減弱；(7)皮瓣缺血性壞死、乳頭乳暈缺血性壞死、切口裂開、切口感染、血腫及積液等。該組42例患者中有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率11.9%，其中2例患者假體周圍有少量積液，給予反復抽吸及適當加壓包扎后積液消失。穿刺抽取積液時應避開假體，防止造成假體破裂滲漏，同時穿刺時注意無菌操作原則，一旦細菌被帶進假體周圍會造成感染，此時必須將假體取出，最終導致手術的失敗。3例患者在術后8～12個月開始出現(xiàn)包膜攣縮的癥狀，切除活檢術中所見及術后病理均證實為明顯增厚的假體包膜。再造乳房術后皮膚感覺有不同程度的減退，老年人恢復慢些，可能與老年人神經恢復能力及自身的血管條件差有關。

研究證實，放射治療可能引起假體的包膜攣縮、外露、感染、皮瓣攣縮等并發(fā)癥，尤其會增加包膜攣縮的發(fā)生率。有人認為對于術前檢查預計可能有4枚以上腋窩淋巴結轉移需術后放射治療者，不宜植入假體。本組患者在植入假體前先給予前哨淋巴結檢測并做快速病理檢查，快速病理檢查結果證實無癌轉移才給予假體植入。這樣做的目的是只要植入假體的患者就無需行放射治療，從而避免了放射治療引起的并發(fā)癥，這也是本組42例患者并發(fā)癥較少的原因之一，尤其是避免了一些嚴重的并發(fā)癥，如感染后假體被迫取出、假體外露、皮瓣及乳頭乳暈缺血性壞死等。這也是聯(lián)合使用前哨淋巴結活檢的重要意義所在。

總之，保留乳頭乳暈復合體I期假體再造乳房聯(lián)合前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌，手術創(chuàng)傷小、風險低、成功率較高，能減少患者因乳房缺失而產生的心理壓力，同時滿足腫瘤治療和形體美容的要求，避免了放射治療引起的假體并發(fā)癥，大大降低了嚴重并發(fā)癥的幾率，提高了患者生活質量，減少了住院及恢復時間，降低了治療總費用。這類手術對手術醫(yī)生的經驗與技術要求不高，但嚴格把握手術適應證是關鍵。

1 胡小戊，范先成，孫海榮,等.40例乳癌術后不同術式的乳房再造術臨床應用研究[J].中國醫(yī)療前沿,2009，4(20):25-26.

2 趙茹,喬群,岳潁,等.乳腺癌術后乳房缺損患者的心理調查[J].中華整形外科雜志,2002,19(S1):92-94.

3 黃漢揚,石一峰,林玉玲,等.亞甲藍染色法在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的臨床應用研究[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(20):39-40.

4 宮欽恩,張春英,陳方基.前哨淋巴結活檢技術在乳腺癌保乳手術中的應用研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(7):52-53.

5 李太玉,孫曉,王永勝,等.單用藍染料示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的價值[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(12):1235-1239.

6 王緒麟,黃桂林,張劍權,等.美藍法在乳腺癌前哨淋巴結定位活檢的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(23):120-121.

7 周啟軍.乳腺癌手術治療的演變與進展[J].右江醫(yī)學,2010,38(3):353-355.

8 張鳳云.亞甲藍在乳腺癌前哨淋巴結活檢的應用進展[J].局解手術學雜志,2009,18(6):422-423.

9 王勁,張敬杰,王本忠,等.乳腺癌改良根治術后一期乳房再造的臨床應用[J].中國腫瘤外科雜志,2011,3(3):136-140.

10 王永成.早期乳腺癌術后Ⅰ期假體植入乳房再造的應用[J].寧夏醫(yī)學雜志,2011,33(5):441-442.

11 顏蘊文,徐曉軍,張敬杰,等.乳腺單純切除術后Ⅰ期硅橡膠假體置入臨床分析[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2012,18(6):461-462.

12 蔣宏傳,李發(fā)成,王克有,等.乳腺癌改良根治術與乳房即時再造[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):390-391, 394.

13 鄒德志.乳腺癌術后的乳房重建[J].醫(yī)學綜述,2011,17(9):1331-1334.

14 謝仔堅，李祥平，洪從江.保留乳頭的乳腺癌根治術加一期或二期乳房假體再造術探討[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17(16):183-184.

15 李陽，費陽，王世斌.保留皮膚的全乳切除加一期假體乳房再造在早期乳腺癌患者中的臨床應用評價[J].中國醫(yī)藥導報，2013,10(24):48-50,53.

16 Mosahebi A,Ramakrishnan V,Gittos M,et al.Aesthetic outcome of different techniques of reconstruction following nipple-areola-preserving envelope mastectomy with immediate reconstruction[J].J Plast Reconstr Surg,2007,119(3):796-803.

17 陳盛,陳燦銘.乳腺癌的新輔助化療[J].中國癌癥雜志,2012,22(9):714-718.

Clinicalapplicationofprimarymammoplastywithprosthesisinsertionaftermastectomyunitingsentinellymphnodebiopsyinearlystageofmammarycarcinoma

SANGJianfeng,HUANGTao,YAOYongzhong,SULei.

DepartmentofSurgery,NanjingGulouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the retention of the nipple areola complex (NAC) I stage breast reconstruction with prosthesis combined sentinel lymph node biopsy (SLNB) in the clinical application of treating of early breast cancer.MethodsFrom 2006 March to 2013 May, collected 42 cases of early breast cancer patients with sentinel lymph node biopsy showed no sign of cancer metastasis, these patients

retention of NAC and inserting a prosthesis and stage I breast reconstruction, after operation, regular massage for 6 months or more, and give the appropriate adjuva.The postoperative breast appearance evaluation was excellent in 34 cases (80.9%), good in 7 cases (16.7%), the excellent and good rate was 97.6%, and incidence rate of postoperative complications was 11.9% (5/42). The follow-up lasted for 5～90 (47.5±42.5) months, breast prosthesis implantation reconstruction revealed satisfactory appearance, early time revealed good softness feeling in all of these patients, after 8～12 months, the capsular contracture were found in 3 cases. There were no tumor recurrence and metastasis.ConclusionRetention NAC I prosthesis breast reconstruction combined with sentinel lymph node biopsy in early breast cancer treatment revealed good effect.

Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Prosthesis implantation; Stage I breast reconstruction

210008 南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院普外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.015

2014-04-28)