吳林林，胡艷萍，劉鳳閣

論著·臨床

直腸神經(jīng)內分泌腫瘤G1內鏡及病理學特征分析

吳林林，胡艷萍，劉鳳閣

目的探討直腸神經(jīng)內分泌腫瘤(NEN)G1的內鏡和病理學特征。方法回顧性分析2007年1月—2012年12月行內鏡活檢并參考2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標準病理診斷為NEN G1 18例患者臨床資料，結合內鏡觀察結果及顯微鏡下組織學形態(tài)變化進行綜合分析，免疫組化方法檢測細胞廣譜角蛋白(AE1/AE3)、細胞角蛋白(CK8/18)、嗜鉻粒素A(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、核抗原(Ki-67)表達情況。結果NEN G1在內鏡下多為黏膜隆起性腫物，活動度尚可，質地偏硬。顯微鏡下腫瘤細胞排列成片狀、巢狀、條帶狀等結構；細胞較小，形態(tài)一致，核深染，無或很少有核分裂相。AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn及NSE的陽性率分別為100.0%、88.9%、83.3%、77.8%及55.6%，Ki-67陽性率均≤2%。結論NEN G1缺乏特異性臨床表現(xiàn)，通常體積較小，內鏡觀察不易明確診斷，AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn等的免疫組化檢測對于輔助病理診斷尤為重要。

神經(jīng)內分泌腫瘤G1,直腸；內鏡檢查；病理學特征

直腸神經(jīng)內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN) G1起源于胺前體攝取及脫羧(APUD)細胞中的腸嗜鉻細胞，具有潛在惡性的特點，占胃腸道腫瘤的第3位，約占14%[1]。近年來，隨著內鏡的廣泛應用及病理診斷水平的提高，NEN G1的檢出率逐年提高[2]。本文對18例直腸NEN G1的內鏡和病理學特征及其治療方式進行回顧性分析，以臨床和病理的角度總結NEN G1的主要特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2007年1月—2012年12月經(jīng)內鏡檢出并經(jīng)病理證實的直腸NEN G1 18例，其中男12例(66.7%)，女6例(33.3%)，年齡21～82歲，中位年齡50.8歲。所有患者均表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，表現(xiàn)為腹痛者 3例(16.7%)，便血者2例(11.1%)，排便習慣改變者5例(27.8%)，惡心嘔吐者2例(11.1%)，腹脹者3例(16.7%)，無癥狀者3例(16.7%)，均無類癌綜合征。18例中1例(5.6%)廣泛轉移，無手術指征；7例(38.9%)行內鏡下高頻電切除術；4例(22.2%)行內鏡下黏膜切除術；4例(22.2%)行經(jīng)肛門腫物切除術；2例(11.1%)行根治性手術，其中Miles術式和Dixon術式各1例。

1.2 內鏡檢查 所有患者均接受纖維結腸鏡檢查，記錄病變部位、大小、顏色及形態(tài)。

1.3 免疫組化方法 標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。病理切片均經(jīng)免疫組織化學SP法染色，將已知的陽性切片作陽性對照，磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作陰性對照。二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色后顯微鏡下觀察結果。

1.4 免疫組化結果判定 細胞廣譜角蛋白(AE1/AE3)、細胞角蛋白(CK8/18)、嗜鉻粒素(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)抗體的著色部位均定位于胞漿，陽性判定標準為背景清晰的情況下細胞漿染色為棕黃色顆粒，其中CgA、Syn、NSE只要有定位準確的陽性表達即為陽性；Ki-67表達于腫瘤細胞核，需要計數(shù)至少50個高倍視野，挑選表達最強的區(qū)域計數(shù)至少500～2 000個細胞的陽性率。

2 結 果

2.1 內鏡檢查結果 直腸NEN G1 18例均為單發(fā)，直徑<1 cm者11例(61.1%)，1～2 cm者4例(22.2%)，>2 cm者3例(16.7%)；黃色或灰黃色12 例(66.7%)，灰褐色 2例(11.1%)，灰白色 4例(22.2%)；距肛門<5 cm者7例(38.9%)，≥5 cm者11例(61.1%)。

16例(88.9%)表現(xiàn)為黏膜下腫物凸向腸腔，其中8例為廣基隆起，4例為亞蒂狀隆起，4例為結節(jié)狀隆起，質地均較硬、易推動；14例(77.8%)表面多有正常黏膜覆蓋，1例(5.6%)表面糜爛、潰瘍，1例(5.6%)中央見臍狀凹陷。1例(5.6%)表現(xiàn)為不規(guī)則隆起，環(huán)腸腔2/3周，不易推動、質硬，表面伴出血及潰瘍；1例(5.6%)為廣基的息肉樣隆起，似與周圍組織粘連，不易推動。

內鏡診斷為息肉2例(11.1%)，腺瘤3例(16.7%)，隆起性病變性質待查10例(55.6%)，直腸癌1例(5.6%)，NEN G1者2例(11.1%)。

2.2 病理HE染色結果 腫瘤細胞排列成小巢狀、結節(jié)狀、島嶼狀、梁狀、條帶狀結構；細胞較小，圓形、卵圓形、多邊形，細胞形態(tài)一致；胞漿嗜酸或呈空泡狀，細胞核大小一致，圓形或橢圓形，核深染，染色質分布均勻，無明顯核仁，腫瘤細胞核分裂相少見或罕見；腫瘤組織無壞死，間質毛細血管豐富(圖1見封3)。

2.3 免疫組織化學結果 AE1/AE3、CK8/18、CgA、Syn、NSE陽性率分別為100.0%、88.9%、83.3%、77.8%及55.6%。其中1種神經(jīng)內分泌標記物陽性 2例 (11.1%)，同時2種標記物陽性 10例(55.6%)，同時3種標記物陽性 6例(33.3%)，18例病例中均至少有1種神經(jīng)內分泌標記物表達(圖2、圖3見封3)。Ki-67陽性率均≤2%(圖4見封3)。

3 討 論

NEN是一組異質性腫瘤，具有從惰性、低度惡性到顯著惡性、高侵襲性和轉移性等一系列生物學行為。直腸NEN在胃腸道NEN中占第1位，在較長的一段時間內，NEN的命名、分類混亂不統(tǒng)一，診斷和治療缺乏規(guī)范，使NEN的早期診斷率低，以致延誤治療[3]。臨床和病理醫(yī)師廣泛應用“類癌”這一術語，以至于長期以來一直應用于此類腫瘤的診斷。在2010年新版的WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中[4]，摒棄了“類癌”這一術語，主要考慮到類癌一詞既不能反映腫瘤的起源和激素分化活性，也不能提示腫瘤的生物學行為。在新版的WHO分類中NEN泛指所有源自神經(jīng)內分泌細胞的腫瘤，參照歐洲NEN協(xié)會指南新增加了分級系統(tǒng)對所有NEN進行組織學分級，以進一步判斷惡性程度。按組織學和增殖活性分級，核分裂相和Ki-67陽性指數(shù)為2項重要的指標。分類如下：NEN G1(低級別)核分裂相為≤1個/10HPF，Ki-67陽性指數(shù)≤2%；NEN G2(中級別)核分裂相為2～20個/10HPF，Ki-67陽性指數(shù)3～20%；NEN G3(高級別)核分裂相為>20個/10HPF，Ki-67陽性指數(shù)>20%[5]。核分裂相和Ki-67指數(shù)一般呈正相關的關系，少數(shù)情況下兩者表達不一致，此時采用分級較高的結果。此分級系統(tǒng)在Ki-67計數(shù)時需要計數(shù)至少50個高倍視野，應該挑選表達最強的區(qū)域計數(shù)至少500～2 000個細胞的陽性率。目前此分類標準已得到大多數(shù)學者的認可，且已得到臨床病理的廣泛應用[6]。

NEN G1是一種潛在惡性的腫瘤，具有生長緩慢、病程長的特點，其預后好，早期診斷和早期治療有助于提高患者生存質量及生存率[7]。NEN G1起病隱匿，臨床癥狀無特異性，病變的檢出有賴于細致的內鏡檢查。分析本研究中18例病變內鏡下特點發(fā)現(xiàn)，在普通的內鏡下88.9%的病例僅能辨別為黏膜隆起性病變，多數(shù)為廣基隆起，活動度尚可，活檢時可感受到質地較硬。在本研究中內鏡診斷符合率僅達到11.1%，較難與息肉、腺瘤及脂肪瘤鑒別，因此早期認識其內鏡下特點對診斷有一定的指導意義。而診斷隆起性病變性質待查達62.1%，說明其內鏡下明確診斷是有一定難度的，內鏡醫(yī)師應仔細體會病變的質感及活動度，仔細觀察黏膜隆起的形狀及層次。NEN G1病灶多位于黏膜固有層或黏膜下層，表面多被覆正常黏膜，極易漏診，因此取材時應取到黏膜下層才有價值。韓建勇等[8]認為腫瘤的最佳活檢部位是腫物頂部，若病灶頂部有潰瘍或凹陷時，活檢陽性率會更高。Kim等[9]認為內鏡下腫瘤的大小、形態(tài)、顏色均有助于腫瘤良惡性判斷。內鏡醫(yī)師應提高對隆起性病變的警惕，仔細觀察腫物的顏色、質地、形態(tài)、黏膜變化，熟悉NEN G1內鏡下的特點能有效提高肉眼的診斷率，有效避免誤診及漏診。當腫瘤>2 cm或浸潤肌層后較難與一般浸潤性癌鑒別，其質地均較硬，尤其是腫物呈環(huán)腸腔生長時肉眼幾乎無法與一般腺癌鑒別，這時需要內鏡醫(yī)師準確足夠地取材，由病理醫(yī)生進行精確地診斷。

NEN G1的明確診斷主要依靠組織病理學檢查[10]，特別是免疫組化檢查。典型的NEN G1腫瘤排列成實性巢狀、帶狀、腺管樣或小梁狀；腫瘤細胞形態(tài)均勻一致，細胞漿中等或豐富，核圓形或橢圓形，大小形態(tài)規(guī)則；染色質成略粗的細顆粒狀，核仁一般不明顯；在瘤細胞周圍有豐富的小血管和不等量的纖維間質包繞。NEN G1的組織學類型一般分為5種，A型：實心巢狀、結節(jié)狀；B型：梁狀或條帶狀；C型：管狀、腺泡狀或菊形團狀；D型：無上述典型結構；E型：混合型；一般以混合型為主[11]。本研究88.9%的病例中細胞均具有典型的NEN G1特點，上述5種組織排列結構均存在。免疫組化染色是NEN G1診斷和鑒別診斷主要輔助手段，尤其當組織病理特點不典型時顯得尤為重要。突觸素(Syn)是由X染色體上SYP基因編碼的一種突觸囊泡糖蛋白，存在于人體的所有神經(jīng)內分泌細胞。嗜鉻粒素A(CgA)位于神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞的分泌囊泡中，不同神經(jīng)內分泌細胞所含囊泡數(shù)量也不同[12]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)由神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞合成，但在一些非神經(jīng)內分泌組織中也有陽性表達，其診斷的特異性有些下降。CgA、Syn、NSE在診斷NEN G1中用來證實腫瘤細胞是否具有神經(jīng)內分泌性質，所以只要有定性準確的陽性表達，不需要半定量評價陽性細胞數(shù)，NEN G1的診斷應該至少有1種神經(jīng)內分泌標記表達。本研究中CgA、Syn、NSE陽性率分別為83.3%、77.8%及55.6%，與以往的研究一致。聯(lián)合檢測將有助于確定腫瘤是否具有神經(jīng)內分泌細胞性質。在2011年中國胃腸胰NEN病理學診斷共識會議上[13]，專家組成員充分肯定了免疫組化在診斷NEN G1中具有不可替代的作用，并推薦CgA、Syn作為必要的檢測項目。此病理學診斷共識建議，病理報告必須涵蓋標本類型、腫瘤部位、腫瘤大小及數(shù)目、浸潤深度和范圍、脈管和神經(jīng)的累及情況、核分裂相和Ki-67指數(shù)、神經(jīng)內分泌標志物檢測結果、切緣情況、淋巴結轉移等共11項內容，這點已得到病理及臨床醫(yī)師的充分肯定并逐漸應用于實際工作中。

NEN G1需要與NEN G2、NEN G3鑒別，NEN G1細胞形態(tài)學比較溫和，無明顯核分裂相和異型，極少見壞死及出血；核分裂相及Ki-67陽性指數(shù)是鑒別的要點。當腫物>2 cm呈環(huán)腸腔生長時需要與腺癌鑒別，腺癌一般不表達神經(jīng)內分泌標記物，但單一的神經(jīng)內分泌標記陰性不能完全除外NEN G1，需要聯(lián)合檢測至少3種神經(jīng)內分泌標記物[14]。NEN G1組織結構不典型時極易與惡性黑色素瘤及淋巴瘤混淆，AE1/AE3、CK8/18有助于證實 NEN G1的上皮來源性質。

手術切除原發(fā)灶是最有效的治療方法。Modlin[15]報道，NEN G1患者病變局限在直腸者5年生存率為90%，區(qū)域轉移者為49%。早期無淋巴結及血道轉移，病變發(fā)展緩慢，及時手術切除預后良好。腫瘤細胞對放化療不敏感,放化療只適用于疾病晚期的姑息性治療或輔助性治療。目前越來越多的NEN G1能夠通過早期檢查而被發(fā)現(xiàn)，手術切除使得生存質量提高，生存時間延長。手術方式的選擇應該綜合考慮，以腫瘤大小及是否浸潤肌層為最重要的指標，也是治療方式選擇的主要依據(jù)。內鏡切除具有損傷小、費用低、痛苦少的特點[16]。直徑<1 cm的NEN G1鮮有肌層侵犯及淋巴結轉移，可以通過內鏡或手術局部切除；直徑>2 cm者需經(jīng)腹按直腸癌行根治性切除術。直徑1～2 cm者，其治療方式一直備受爭議，對于這類腫瘤，本研究中均行超聲內鏡檢查，未侵及肌層者，行高頻電切除術，或內鏡下黏膜切除術；侵及肌層者行根治性手術。本病治療方式的選擇尚無統(tǒng)一規(guī)范，總結其特點有助于提高對本病的認識和診療水平。

總之，在過去的10年里，NEN G1發(fā)病率逐步上升，這可能與臨床醫(yī)師對NEN G1認識度提高有關，同時也與病理診斷標準逐步規(guī)范有關。然而臨床對于NEN G1的診斷仍然面臨極大的挑戰(zhàn)，其命名和分類上仍存在不少混亂，許多醫(yī)師仍沿用已摒棄的“類癌”一詞。目前臨床及病理醫(yī)師對NEN的認識及治療尚處于逐步深入和統(tǒng)一階段，有待于進一步臨床和實驗的深入研究。

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EndoscopicandpathologicfeaturesofneuroendocrineneoplasmG1intherectum

>WULinlin,HUYanping,LIUFengge.

DepartmentofPathology,LuheTeachingHospitalofTheCapitalMedicalUniversity,Beijing100049,China

ObjectiveTo investigate the endoscope and pathology characteristics of rectal neuroendocrine neoplasm (NEN) G1.MethodsFrom January 2007 to December 2012, retrospective analyzed the clinical data of 18 cases with NEN in G1 which were underwent endoscopic biopsy and diagnosed according to the 2010 WHO classification of tumors of the digestive system of standard pathology. Combined with endoscopic observation and comprehensive analysis of tissue under a microscope for morphological change, immunohistochemical method were used to detect the cell cytokeratins (AE1/AE3), cytoke-ratin (CK8/18), chromogranin A (CgA), synaptophysin (Syn), neuron specific enolase (NSE), nuclear antigen (Ki-67) expression.ResultsNEN G1 under endoscopic were mostly submucosal tumors, can be moved with hard texture. The tumor cells under the microscope arranged in a sheet, nests, banded structure;small cells,consistent shape,hyperchromatic nuclei, no or few mitotic. The positive rate of AE1/AE3, CK8/18, CgA, Syn and NSE were 100.0%, 88.9%, 83.3%, 77.8% and 55.6%, Ki-67 positive rate is less than or equal to 2%.ConclusionNEN G1 lack of specific clinical manifestations, they are usually smaller, endoscopic observation is not easy to confirm the diagnosis, immunohistochemical detection of AE1/AE3, CK8/18, CgA, Syn is very important for the pathological diagnosis.

Neuroendocrine neoplasm G1,rectal;Endoscope;Pathologic characteristic

101149 北京，首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院病理科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.013

2014-07-02)