陳 梟(綜述)，王玉杰(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心泌尿一科，烏魯木齊 830054)

前列腺癌是男性中最常見的惡性腫瘤[1]，目前其檢測(cè)與初步診斷主要依靠直腸指檢、血清特異性抗原(serum specific antigen，PSA)、經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，確診需要經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。傳統(tǒng)的經(jīng)直腸超聲下前列腺穿刺是隨機(jī)穿刺，由于前列腺癌與良性前列腺增生、前列腺炎在常規(guī)超聲中難以鑒別，難以定位前列腺癌可疑病灶，穿刺活檢陰性檢測(cè)結(jié)果占總數(shù)的66%～77%[2-3]，因此如何進(jìn)行病灶定位是提高前列腺癌穿刺陽性率的關(guān)鍵。超聲檢查具有輕便、成本低廉、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已經(jīng)被廣泛用于前列腺疾病的診斷，隨著新的超聲成像模式的發(fā)展和融合,在不增加穿刺針數(shù)的前提下提高了初次經(jīng)直腸穿刺活檢的陽性率。

1 經(jīng)直腸二維超聲

經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢被用于篩查前列腺癌最初開始于1989年[4]，6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法是經(jīng)典穿刺方法，由于前列腺癌多樣性、多灶性等特點(diǎn)，與前列腺炎、前列腺增生、萎縮病灶、瘢痕等在二維超聲(two-dimensional transrectal ultrasonography，2D-TRUS)中均可表現(xiàn)為低回聲，對(duì)癌灶定位的能力有限，其假陰性率為40%[5]，許多學(xué)者建議增加穿刺點(diǎn)數(shù)來增加前列腺穿刺范圍，以提高穿刺檢出率。Jones等[6]對(duì)139例患者初次行前列腺活檢采用了24針飽和穿刺法，前列腺穿刺陽性率為44.6%，對(duì)87例患者采用10針穿刺法，前列腺穿刺陽性率為51.7%，兩組陽性率進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，飽和穿刺技術(shù)并沒有在任何PSA水平患者中具有優(yōu)勢(shì)。Pietro等[7]對(duì)189例患者行24～37針的飽和穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，初次飽和穿刺活檢檢出率為46.9%，高于12針的穿刺活檢檢出率為39.8%；第2次和第3次活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，飽和穿刺活檢較18針穿刺活檢檢出率明顯提高，分別為22%與10.9%和6.2%與0%。這些結(jié)果均表明，即使初次穿刺采用了2D-TRUS行前列腺飽和穿刺法，仍有大部分前列腺癌被漏診，但飽和穿刺在重復(fù)穿刺中能明顯提高檢出率。飽和穿刺會(huì)提高一些體積較小、分化程度較高的前列腺癌的檢出率，這些亞臨床癌癥對(duì)患者的生命不會(huì)造成威脅，但對(duì)其會(huì)造成過度診斷[8]。

2 彩色多普勒超聲

前列腺腫瘤的惡性結(jié)節(jié)生長伴隨大量的新生血管形成，血流灌注明顯增高，由于腫瘤小血管壁沒有平滑肌且緊貼有癌細(xì)胞,血管間有動(dòng)靜脈短路形成，阻力大從而形成高阻力血流特征，這是彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)惡性結(jié)節(jié)血流信號(hào)變化的病理基礎(chǔ)[9]。通過彩色多普勒超聲對(duì)可疑癌結(jié)節(jié)血流灌注程度及阻力指數(shù)的觀察，能顯著提高前列腺癌病灶定位的準(zhǔn)確性[10]。Del Rosso等[11]對(duì)144例可疑前列腺癌患者在前列腺穿刺術(shù)前同時(shí)行CDFI和2D-TRUS，在PSA<4 μg/L、PSA>4 μg/L或<10 μg/L、PSA>10 μg/L三組中CDFI顯示血流信號(hào)異常區(qū)域引導(dǎo)穿刺檢出率(36.7%、36.5%、62.8%)高于2D-TRUS顯示低回聲病灶引導(dǎo)穿刺檢出率(17.1%、22.2%、65%)。俞倩等[12]對(duì)經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)下穿刺活檢確診為前列腺癌的30例患者和前列腺增生的25例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)把經(jīng)CDFI發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)血流增多的異常結(jié)節(jié)列為穿刺活檢的目標(biāo)，能顯著提高前列腺穿刺活檢檢出率。

3 超聲造影

超聲造影成像技術(shù)主要利用使超聲回聲增強(qiáng)的非線性聲學(xué)效應(yīng),選擇性地增強(qiáng)腫瘤血管的回聲信號(hào)，可充分顯示腫瘤新生血管網(wǎng)。由于前列腺癌病灶內(nèi)微血管密度顯著增加,這些微血管的直徑只有10～50 μm，超聲造影能檢出CDFI顯影直徑更小的微小血管，在檢出葛林森評(píng)分高的前列腺癌病灶上存在優(yōu)勢(shì)[13],通過對(duì)組織血流分布和不同增強(qiáng)模式繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線的觀察，可以準(zhǔn)確地定位可疑前列腺癌結(jié)節(jié)，從而提高穿刺活檢陽性率。謝少偉等[14]對(duì)56例因PSA異常而常規(guī)超聲未發(fā)現(xiàn)明確病灶的患者，在穿刺前行經(jīng)直腸前列腺超聲造影匹配成像技術(shù)實(shí)時(shí)掃查，對(duì)相應(yīng)可疑位點(diǎn)行定向穿刺，在前列腺癌檢出點(diǎn)數(shù)上穿刺陽性率為56.41%。邵劍鋒等[15]對(duì)116例前列腺癌可疑病例分別行前列腺超聲造影(43例)和前列腺CDFI(73例)，分別觀察前列腺病灶血流變化，記錄異常血流部位，行6點(diǎn)穿刺活檢加異常穿刺處活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PSA≤30 μg/L組中超聲造影引導(dǎo)前列腺穿刺活檢陽性率(34.8%)高于CDFI(13.2%)。

4 彈性成像

超聲彈性成像通過獲取組織彈性信息，可以直接或間接地反映不同內(nèi)部組織彈性模量等力學(xué)性能,通過將組織受壓前后回聲移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理或數(shù)字圖像處理技術(shù)，使用不同顏色對(duì)不同組織的彈性進(jìn)行編碼，從而清楚地顯示病理變化和識(shí)別可疑病灶位置，可比其他影像學(xué)方法更早地發(fā)現(xiàn)與準(zhǔn)確定位病灶[16-17]。

Pallwein等[18]對(duì)230例患者穿刺術(shù)前行超聲彈性成像檢查，對(duì)每例患者先行10針系統(tǒng)性穿刺，再對(duì)可疑病灶行5針靶向穿刺，結(jié)果表明，超聲彈性成像可疑區(qū)行靶向穿刺的活檢陽性率高于系統(tǒng)性穿刺。陳湘等[19]選取125例前列腺特異抗原升高患者，先常規(guī)系統(tǒng)性穿刺8個(gè)點(diǎn)，然后靶向彈性成像提示較硬的前列腺病灶穿刺2個(gè)點(diǎn)，記錄彈性成像顯示的每個(gè)穿刺點(diǎn)硬度，高硬度組的前列腺癌檢出率顯著高于低硬度組，試驗(yàn)證明利用彈性超聲選取高硬度病灶進(jìn)行靶向穿刺能明顯提高穿刺陽性率。

5 三維超聲

經(jīng)直腸三維超聲(three-dimensional transrectal ultrasonography，3D-TRUS)顯像是通過計(jì)算機(jī)相關(guān)軟件重建前列腺二維圖像的新技術(shù)，使重建的前列腺三維圖像形象地呈現(xiàn)出來，可以從三維的角度對(duì)整個(gè)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行全方位立體、客觀地觀察，通過對(duì)前列腺的形態(tài)及回聲變化的觀察引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，這樣可以引導(dǎo)穿刺活檢針準(zhǔn)確地到達(dá)可疑部位[20]。Cool等[21]的研究表明，實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)確性、檢出率均優(yōu)于二維超聲。王引弟等[22]對(duì)65例血清前列腺PSA水平為4～20 μg/L的患者行超聲檢查后在3D-TRUS實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行初次穿刺活檢，結(jié)果得出3D-TRUS陽性組和陰性組患者的前列腺癌檢出率分別為64.3%和18.9%，且對(duì)游離前列腺特異抗原百分比/前列腺特異抗原密度<0.8患者可疑病灶靶向穿刺檢出率達(dá)到93.3%，避免了24例游離前列腺特異抗原百分比/前列腺特異抗原密度≥0.8患者(36.9%)穿刺活檢。

6 超聲圖像與不同成像技術(shù)圖像融合

任何影像技術(shù)都有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，多種圖像技術(shù)融合互補(bǔ)不足，可以提高前列腺可疑病灶的診斷率，提高靶向穿刺引導(dǎo)穿刺陽性率。Ukimura等[23]通過前列腺穿刺術(shù)前先行磁共振與TRUS圖像融合技術(shù)定位可疑前列腺癌病灶，在實(shí)時(shí)三維超聲對(duì)可疑病灶行平均3針的靶向穿刺，可疑病灶內(nèi)注入釓粉和藍(lán)色墨水的混合體，術(shù)后通過核磁掃描確認(rèn)穿刺位置與圖像定位位置的符合率，通過此項(xiàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶定位誤差<3 mm，結(jié)果證明穿刺術(shù)前行磁共振與TRUS圖像融合引導(dǎo)實(shí)時(shí)三維超聲靶向穿刺前列腺癌病灶能顯著提高靶向穿刺的準(zhǔn)確性，從而能提高前列腺穿陽性率。Hadaschik等[24]對(duì)106例可疑前列腺癌病員術(shù)前行3-T磁共振成像(3 Tesla magnetic resonance imaging，3T-MRI)，可疑數(shù)據(jù)被記錄并被傳送到圖像融合系統(tǒng)中，穿刺采用具有雙面超聲波探頭的穿刺裝置，記錄實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送在系統(tǒng)中與3T-MRI圖像融合，進(jìn)行靶向穿刺，結(jié)果得出穿刺陽線率為59.4%，證明通過3T-MRI與超聲圖像融合實(shí)時(shí)地進(jìn)行前列腺穿刺具有很好的可行性、可操作性。Akbari等[25]利用微波轉(zhuǎn)換技術(shù)建立自動(dòng)超聲圖像分割系統(tǒng)，包含一個(gè)三維機(jī)械定位系統(tǒng)和專門的處理軟件，利用這個(gè)軟件將超聲與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT圖像進(jìn)行融合，這項(xiàng)技術(shù)在10例患者中測(cè)試展示92.4%的圖像重疊率，且在虛擬前列腺圖像上進(jìn)行靶向穿刺，針對(duì)患者的穿刺仍處于研究中，相信不久的將來會(huì)用于3D-TRUS靶向引導(dǎo)穿刺中。

7 小 結(jié)

超聲成像新技術(shù)的出現(xiàn)使臨床醫(yī)師定位前列腺可疑病灶有更多的選擇性，每個(gè)成像技術(shù)都具有其優(yōu)點(diǎn)及缺陷，怎樣通過特定的臨床資料選擇不同成像技術(shù)仍缺乏定性標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外缺乏對(duì)不同成像新技術(shù)之間的回顧性分析，一些圖像融合也仍處于研究階段或未進(jìn)入臨床，如超聲與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT圖像、3T-MRI與3D-TRUS、超聲造影與彈性超聲等，基于此的臨床研究在以后的工作中有必要實(shí)施。

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