李 超(綜述)，尚希福(審校)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，合肥 230001)

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科臨床常見病，自1888年世界首例報道以來，各國醫(yī)學(xué)專家已潛心研究，但其病因和發(fā)病機制至今尚未明確。ONFH的發(fā)病率近年來呈逐年升高的趨勢，其原因可能與檢測手段的提高有關(guān)[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對該病有了進(jìn)一步的認(rèn)識。特別是在ONFH的診斷方面，各種影像學(xué)檢查各具優(yōu)缺點。該文對ONFH的各種影像學(xué)表現(xiàn)綜述如下。

1 X線平片

X線是診斷ONFH的最常用、最簡單的方法，ONFH的不同時期在X線上的表現(xiàn)不同，并能鑒別其他原因引起的髖關(guān)節(jié)疼痛，因此X線對于ONFH的診斷具有一定的意義。

具有代表性的X線診斷分期方法是Ficat[2]五期分法。0期(前臨床期)：此期無臨床癥狀，X線平片亦無異常所見，稱為靜默髖。Ⅰ期(前放射線期)：約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛、負(fù)重時加重、檢查示髖關(guān)節(jié)活動受限。以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重。標(biāo)準(zhǔn)X線片可陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱa期(壞死形成、頭變扁前期)：臨床癥狀明顯，且較Ⅰ期加重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變，股骨頭的輪廓未中斷、關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅱb期(移性期)：此期臨床癥狀明顯。頭輕度變扁、塌陷在2 mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期(塌陷期)：臨床癥狀較重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷>2 mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍明顯減少，X線顯示頭塌陷、邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，Shenton線不連續(xù)。髖關(guān)節(jié)半脫位。該方法簡便、易記、臨床使用方便。

李秀紅等[3]報道,使用直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)診斷ONFH的陽性率達(dá)80%，直接數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)可以清晰地反映股骨頭壞死范圍和位置。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用普通X線片診斷ONFH時，采用下肢牽引拍攝X線片，可對診斷有所幫助[4]。

雖然X線不能早期診斷ONFH，但在壞死修復(fù)到一定程度后即有陽性表現(xiàn)，且具有反映整個股骨頭及壞死區(qū)的輪廓、方法簡單、易于基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點，因此通過X線進(jìn)行ONFH的診斷具有重要意義。

2 CT表現(xiàn)

CT以其橫斷面薄層掃描、高密度分辨力、對病變部分選擇性測定CT值等優(yōu)點，對ONFH的早期準(zhǔn)確診斷有很大幫助[5]。

正常股骨頭CT表現(xiàn)為圓形，骨皮質(zhì)光整，骨小梁以股骨頭中央為中心呈光芒狀或放射狀排列，骨小梁由粗至細(xì)延伸到關(guān)節(jié)面下，即“星形征”。

胡燕媚[6]通過觀察63處ONFH的CT掃描結(jié)果，總結(jié)ONFH的CT表現(xiàn)主要分為四期：Ⅰ期由于股骨頭的承載系統(tǒng)的骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，主要表現(xiàn)為骨小梁不同程度的增粗、變形，星芒狀結(jié)構(gòu)改變，股骨頭內(nèi)不規(guī)則致密骨硬化。Ⅱ期主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，股骨頭骨板殼厚薄不均，出現(xiàn)中斷，股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)低密度壞死，孤立的小囊融合為大的囊中出現(xiàn)囊狀透亮區(qū)。Ⅲ期已看不到骨小梁形態(tài)，淡處或多處的囊狀透亮區(qū)，以“新月征”為主要特征表現(xiàn)，輕微的關(guān)節(jié)面塌陷，最明顯的改變是髖關(guān)節(jié)在外力作用下形成軟骨下骨折塌陷，股骨頭輕度變形，持重面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則。Ⅳ期股骨頭碎裂，大面積不規(guī)則關(guān)節(jié)面塌陷，呈蕈傘樣畸形，影像可見增生、硬化的骨質(zhì)和囊狀透亮區(qū)混合密度影，關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，髖臼骨質(zhì)增生難改變，股骨頸受累。

有學(xué)者認(rèn)為，CT在ONFH診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個目的，即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨的塌陷存在及其衍生的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息[7]。沈俊杰等[8]報道，CT檢查可顯示股骨頭局部壞死的骨組織及皮質(zhì)下骨因缺血壞死造成的微骨折，在此方面優(yōu)于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。

3 MRI表現(xiàn)

MRI對ONFH的病理變化及其敏感，并有很高的特異性[9-15]，近年來，應(yīng)用MRI早期診斷ONFH取得了良好的效果。特別在ONFH的早期診斷方面顯著優(yōu)于CT檢查[16]。當(dāng)股骨頭壞死早期，即出現(xiàn)骨髓改變時MRI就能出現(xiàn)相應(yīng)的變化。Karantanas等[17]認(rèn)為，MRI是目前使用的主要分類系統(tǒng)，可發(fā)現(xiàn)X線平片正常的早期ONFH。Mitchell等[18]對56髖行MRI檢查，將骨壞死表現(xiàn)分為四型。A脂樣型：病變?yōu)榈托盘枎О鼑咝盘枀^(qū)，T1加權(quán)像高信號，T2加權(quán)像中等信號形成“雙線征”最多見(24髖)，為病變早期脂肪髖壞死；B血樣型：病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是高信號，壞死區(qū)內(nèi)大量血管新生(6髖)；C液樣型：病變區(qū)在T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，但組織水腫(14髖)；D纖維型：病變區(qū)在T1、T2加權(quán)像上都是低信號示纖維組織及硬化骨(12髖)。吳麗等[19]通過回顧性分析38例ONFH的MRI檢查結(jié)果，總結(jié)ONFH的MRI表現(xiàn)：典型的MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)成像上的“雙線征”。股骨頭、頸部可出現(xiàn)骨髓水腫信號，呈片狀長T1、長T2信號，甚至可延伸至粗隆間。隨著病情進(jìn)展，股骨頭持重區(qū)出現(xiàn)有硬化緣圍繞的新月形壞死區(qū)，T1加權(quán)成像多表現(xiàn)為單一條帶狀低信號，T2加權(quán)成像多呈內(nèi)外并行的高信號帶和低信號帶，少數(shù)T2加權(quán)成像亦可為單一的低信號帶或高信號帶。偶爾呈三條并行的高信號帶和低信號帶，高信號帶居兩條低信號帶中間，為較特異的診斷征象。

MRI可早期顯示ONFH病變，并能準(zhǔn)確分期，是診斷早期ONFH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對臨床早期治療、改善患者的生活質(zhì)量有明顯的診斷價值。

4 超聲檢查

超聲檢查是一種方便、無創(chuàng)傷的影像技術(shù)。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲對骨科疾病的檢查逐漸受到人們的重視。

劉兆俠[20]通過回顧性研究，歸納了ONFH各期的聲像表現(xiàn)：Ⅰ期股骨頭軟骨面弧形欠光滑，關(guān)節(jié)腔增寬、積液；Ⅱ期股骨頭軟骨面弧形毛糙不光滑，關(guān)節(jié)腔基本正常；Ⅲ期股骨頭軟骨面弧形消失呈扁平形，關(guān)節(jié)腔輕度狹窄，其間有裂隙，見1～2處連續(xù)中斷；Ⅳ期股骨頭軟骨面變形斷裂，關(guān)節(jié)腔重度狹窄，凹凸不平，見稍強回聲的碎片游離。

邱邐等[21]認(rèn)為，超聲對ONFH早期病變不能診斷，但對于中晚期病變，超聲能觀察到股骨頭形態(tài)、骨性關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨的改變，并能觀察髖關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及關(guān)節(jié)內(nèi)游離態(tài)的情況。

骨骼系統(tǒng)雖一直被視為超聲檢查的禁區(qū)，但韓金江等[22]認(rèn)為超聲可以作為一種篩選檢查，值得臨床加以推廣和研究。

5 核醫(yī)學(xué)檢查

近年來使用同位素骨掃描技術(shù)可反映股骨頭的局部血液供應(yīng)和骨質(zhì)代謝活躍程度，可以測知股骨頭壞死的范圍和部位，指導(dǎo)治療和預(yù)后的估計，但是同位素骨掃描技術(shù)與MRI相比缺乏敏感性和特異性[23-27]。孫浩杰等[28]研究核素骨顯像對ONFH 42例診斷分析后認(rèn)為，與X線、CT相比，其能提前3～6個月發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死；與MRI相比提前2～3周，但特異性差。因此，在有MRI檢查條件時不建議選擇同位素骨掃描診斷ONFH。

6 小 結(jié)

目前X線平片具有操作簡便、費用低、空間分辨率高等優(yōu)點，仍是診斷ONFH的首選方法，但對ONFH的早期病變的診斷尚存在一定的局限性，容易出現(xiàn)漏診或假陽性。CT的分辨率高于常規(guī)X線平片，可以進(jìn)一步顯示骨小梁、骨質(zhì)病變，股骨頭塌陷及股骨頭周圍軟組織部位的病變對ONFH的檢出率顯著高于X線平片，是X線平片的重要補充。MRI對不同組織的分辨能力極高，是目前診斷ONFH的最佳影像學(xué)檢查方法，特別是“雙線征”，可對本病作出早期診斷，值得臨床應(yīng)用。超聲檢查簡便、經(jīng)濟又無放射性損傷，對無CT、MRI的基層醫(yī)院，為ONFH患者提供了一個有益的檢查方法，特別適合ONFH中、晚期患者。同位素骨掃描是診斷早期ONFH的重要檢查方法，安全、無創(chuàng)，具有較高的敏感性，對早期診斷ONFH具有重要的意義。

[1] 吳海山.成人股骨頭缺血性壞死[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007,1(1)：66-71.

[2] Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment[J].J Bone Joint Surg Br,1985,67(1):3-9.

[3] 李秀紅，李雯，李德勇，等.早期成人股骨頭缺血壞死的對比影像學(xué)診斷研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，6(2)：100-103.

[4] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:1857-1880.

[5] 劉海春.股骨頭缺血性壞死的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012,25(4)：408-409.

[6] 胡燕媚.承認(rèn)股骨頭無菌壞死的CT診斷應(yīng)用[J].中外健康文摘，2012，9(27)：186-187.

[7] 田偉.實用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：287-297.

[8] 沈俊杰，李華燦，樂宇民，等.股骨頭缺血性壞死數(shù)字減影血管造影及介入治療效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,34(1):53-55.

[9] Bluemke DA,Zerhouni EA.MRI of avascular necrosis of bone[J].Top Magn Reson Imaging,1996,8(4):231-246.

[10] Koo KH,Kim R.Quantifying the extent of osteonecrosis of the femoral head.A new method using MRI[J].J Bone Joint Surg Br,1995,77(6):875-880.

[11] Steinberg ME,Steinberg DR.Classification systems for osteonecrosis:an overview[J].Orthop Clin North Am,2004,35(3):273-83,vii-viii.

[12] Hernigou P,Lambotte JC.Volumetric analysis of osteonecrosis of the femur.Anatomical correlation using MRI[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(5):672-675.

[13] Khanna AJ,Yoon TR,Mont MA,etal.Femoral head osteonecrosis:detection and grading by using a rapid MR imaging protocol[J].Radiology,2000,217(1):188-192.

[14] Miller IL,Savory CG,Polly DW Jr，etal.Femoral head osteonecrosis.Detection by magnetic resonance imaging versus singlephoton emission computed tomography[J].Clin Orthop Relat Res,1989(247):152-162.

[15] May DA,Disler DG.Screening for avascular necrosis of the hip with rapid MRI:preliminary experience[J].J Comput Assist Tomogr,2000,24(2):284-287.

[16] 魯廣華，李俊峰，趙大聰，等.股骨頭壞死CT與MRI診斷的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010,20(11)：1706-1708.

[17] Karantanas AH,Drakonaki EE.The role of MR imaging in avascular necrosis of the femoral head[J].Semin Musculoskelet Radiol,2011,15(3):281-300.

[18] Mitchell DG,Steinberg ME,Dalinka MK,etal.Magnetic resonance imaging of the ischemic hip.Alterations within the osteonecrotic,viable,and reactive zones[J].Clin Orthop Relat Res,1989,7(244):60-77.

[19] 吳麗，岳瑞杰.股骨頭缺血性壞死的影像學(xué)分析研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009,29(3)：89-90.

[20] 劉兆俠.股骨頭缺血性壞死的超聲診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003,5(6)：376-377.

[21] 邱邐，蘇白海，羅燕，等.股骨頭缺血性壞死的超聲表現(xiàn)及其臨床意義[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007,23(11)：1697-1699.

[22] 韓金江，姜洪和，王魁英.彩色多普勒對股骨頭缺血性壞死的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998,14(7)：25.

[23] Fukuoka S,Hotokebuchi T,Jingushi S,etal.Evaluation of blood flow within the subchondral bone of the femoral head:use of the laser speckle method at surgery for osteonecrosis[J].J Orthop Res,1999,17(1):80-87.

[24] Sugano N,Atsumi T,Ohzono K,etal.The 2001 revised criteria for diagnosis,classification,and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head[J].J Orthop Sci,2002,7(5):601-605.

[25] Ryu JS,Kim JS,Moon DH,etal.Bone SPECT is more sensitive than MRI in the detection of early osteonecrosis of the femoral head after renal transplantation[J].J Nucl Med，2002,43(8):1006-1011.

[26] Scheiber C,Meyer ME,Dumitresco B,etal.The pitfalls of planar three-phase bone scintigraphy in nontraumatic hip avascular osteonecrosis[J].Clin Nucl Med,1999,24(7):488-494.

[27] Schiepers C,Broos P,Miserez M,etal.Measurement of skeletal flow with positron emission tomography and 18F-fluoride in femoral head osteonecrosis[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,118(3):131-135.

[28] 孫浩杰，袁曉梅，李勝利.核素骨顯像對股骨頭缺血性壞死42例診斷分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(3):580-581.