任文娟(綜述)，王晨霞(審校)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū),陜西 延安 716000)

青年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是年齡在44歲以下的患者[1]，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死[2]。與老年AMI相比，青年AMI患者的高危因素、誘發(fā)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)等方面都有所不同[3]。在此探討青年人AMI危險(xiǎn)因素，可以為青年人提供預(yù)防依據(jù)，盡最大可能地降低其發(fā)病率。

1 吸 煙

吸煙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吸煙是青年人心肌梗死的首要危險(xiǎn)因素[4]，吸煙可使AMI的發(fā)病年齡提前10年左右[5]。吸煙對(duì)AMI的危害有：①煙草煙霧中的尼古丁、一氧化碳、氣相自由基可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓素釋放增加、前列環(huán)素合成減少、血小板被激活、血清高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白增加，從而引起冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血栓的形成[6-7]；②吸煙導(dǎo)致碳氧血紅蛋白增高，心肌氧供應(yīng)減少，引起交感腎上腺活性增加，釋放兒茶酚胺，引起血管收縮痙攣，致使血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加[8]；③吸煙可能通過激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管細(xì)胞黏附分子1、細(xì)胞間黏附分子1等細(xì)胞黏附分子[9]，從而促發(fā)免疫炎性反應(yīng)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣和血栓形成；④煙草中含有一種糖蛋白，可以激活凝血因子Ⅲ及某種致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁平滑肌細(xì)胞增生[10]；⑤吸煙可以抵消部分由阿司匹林治療和他汀類降脂治療的作用[11]。

2 酗 酒

嗜酒也是青年AMI的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[12]。有研究認(rèn)為，飲酒數(shù)量對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響呈“U”形曲線關(guān)系[13]。作用機(jī)制有：①乙醇的代謝產(chǎn)物極易引起冠狀動(dòng)脈痙攣或有效循環(huán)血容量減少，使冠狀動(dòng)脈灌注不足，誘發(fā)AMI[14]；②酗酒降低了機(jī)體心理防衛(wèi)功能，使人體內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊脫落或血栓形成；③過量飲酒可增加交感神經(jīng)張力，使加壓素釋放，引起血壓升高，并可促進(jìn)血脂升高、血小板凝集與血栓形成[15]；④飲酒常伴有飽餐和高脂飲食，加之飲酒使心率增快，進(jìn)而心肌耗氧量增加，使AMI發(fā)病率增加。

3 性 別

青年AMI男性更多見，提示男性性別可能是青年AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。其原因有：①青年女性雌激素分泌較多，雌激素可使高密度脂蛋白膽固醇上升、低密度脂蛋白膽固醇下降。另外，還有抑制細(xì)胞增殖、增加血管壁彈性，抗氧化和抗炎的作用，進(jìn)而延緩動(dòng)脈粥樣硬化[17-18]。②青年男性既缺少雌激素的保護(hù)作用，又在社會(huì)工作中承受的壓力較大，且吸煙、酗酒、攝入脂肪、熱量相對(duì)較多。但近年來，女性患者發(fā)病率有所上升[19]，可能與口服避孕藥有關(guān)，因避孕藥可致血液高凝并影響血脂、血糖代謝，促使動(dòng)脈粥樣硬化。

4 血脂代謝異常

高血脂也是青年人AMI的重要危險(xiǎn)因素，研究表明冠心病發(fā)病率與血脂變化顯著相關(guān)[20]。AMI基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[21]，而高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有關(guān)。與老年人AMI血脂水平比較，青年組總膽固醇水平較高。血總膽固醇水平越高，生成的小而密低密度脂蛋白越多，小而密低密度脂蛋白具有極強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[9]。薈萃分析也顯示，高總膽固醇是獨(dú)立于高密度脂蛋白-膽固醇外的一個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素[22]。與此同時(shí)，膽固醇治療試驗(yàn)協(xié)作組薈萃分析也提示[23]，低密度脂蛋白膽固醇每降低1 mmol/L，冠心病病死率、心血管病病死率與總病死率分別降低19%、17%與12%。

5 肥 胖

研究[24-25]提示，肥胖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)肥胖也是糖尿病的重要致病因素，而糖尿病又是心血管病的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于青年人常因嗜酒、高熱量、高脂肪、高蛋白飲食，并且缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣而導(dǎo)致肥胖，因此肥胖也是青年AMI的重要危險(xiǎn)因素。肥胖，尤其中心型肥胖，主要通過以下機(jī)制引起AMI：①由于腹腔內(nèi)富含血管的脂肪導(dǎo)致血管阻力增加，血壓升高；②腹腔內(nèi)脂肪細(xì)胞代謝活躍產(chǎn)生的非酯化脂肪酸參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成；③體力活動(dòng)少，冠狀動(dòng)脈形成斑塊后不易形成側(cè)支循環(huán)；④肥胖者伴隨心排血量增加，心肌耗氧量增加；⑤肥胖是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，多合并胰島素抵抗[26]，間接促使高脂血癥、高血壓、糖尿病的發(fā)生率增加，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

6 遺傳因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病家族史陽性者發(fā)生AMI的時(shí)間要比家族史陰性者早10年以上[27]。于是一些學(xué)者致力于遺傳因素與青年AMI的相關(guān)性：希臘的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原B beta基因多態(tài)性G-455A與發(fā)病年齡<35歲心肌梗死具有相關(guān)性[28]；墨西哥[29]的研究者發(fā)現(xiàn)，纖溶酶原激活物抑制物1基因多態(tài)性在青年AMI中是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與吸煙、高血壓等并列。這些結(jié)果揭示了遺傳因素在青年AMI發(fā)病中的重要地位。同時(shí)在冠心病陽性家族史中發(fā)現(xiàn)，家族內(nèi)常有相似不良生活方式，如高熱量、高鹽、低鉀飲食，高血壓、血脂代謝異常、糖尿病的發(fā)病也較正常人出現(xiàn)的更早[30]。所以，認(rèn)為多基因遺傳和相似環(huán)境危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致青年AMI在家族中多發(fā)。

7 高血壓

VALIANT研究[31]認(rèn)為，高血壓同樣也是青年人AMI冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立影響因子。長期血壓升高所產(chǎn)生的渦流和切應(yīng)力變化可使動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，暴露內(nèi)膜下組織，血小板活化因子激活血小板，使之黏附、聚集形成附壁血栓。斑塊破裂、出血以及繼發(fā)血栓形成可造成AMI。雖然青年人高血壓發(fā)病率較低，但青年人本身對(duì)此病的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，不服降壓藥或者血壓降到正常后就不再堅(jiān)持服藥，使血壓控制不理想，血壓升降幅度大，加重病情。這種對(duì)降壓藥的依從性不佳也是青年高血壓患者的特點(diǎn)，具有發(fā)生AMI的潛在危險(xiǎn)。

8 精神心理因素

青年人AMI的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切。其主要機(jī)制包括：①緊張、激動(dòng)可興奮交感神經(jīng),血中兒茶酚胺增高，刺激血管壁α腎上腺素能受體，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，局部釋放血栓素A2[9]，同時(shí)使血小板聚集，小動(dòng)脈阻塞，致血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加，心肌負(fù)荷加重，心肌缺血而發(fā)生AMI；②長期處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)炎性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子增多，這些細(xì)胞因子對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度的黏附性，黏附于血管內(nèi)皮，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；③長期處于精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的巨噬細(xì)胞可分泌蛋白酶降解粥樣硬化斑塊的細(xì)胞外基質(zhì)，使斑塊不穩(wěn)定，當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到激動(dòng)被激活時(shí)，去甲腎上腺素釋放增多，冠狀動(dòng)脈痙攣，斑塊破裂剝脫形成血栓；④長時(shí)間心理緊張降低了機(jī)體心理防衛(wèi)功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定程度，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊脫落或血栓形成導(dǎo)致AMI[32]。

9 血尿酸水平

流行病學(xué)和臨床研究結(jié)果證實(shí)，血尿酸增高與心血管疾病相關(guān)聯(lián)[33-34]。日本的一項(xiàng)研究[35]也表明，尿酸可作為動(dòng)脈硬化的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且顯示青年組患者血尿酸較中老年組顯著升高。血尿酸可能通過以下機(jī)制在青年AMI發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮作用：①有證據(jù)表明升高的尿酸伴隨氧自由基生成，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過氧化[36]；②升高的尿酸參與炎性反應(yīng)，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中起關(guān)鍵性作用；③升高的尿酸促進(jìn)血小板聚集，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成[37]。尿酸通過上述機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成并加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

10 小 結(jié)

青年人AMI的發(fā)生與上述因素密切相關(guān)。因此，可以針對(duì)青年人AMI危險(xiǎn)因素，做好防治工作，把重點(diǎn)放在健康教育和改變不良生活習(xí)慣上，包括以下幾點(diǎn)①戒煙限酒、嚴(yán)禁暴飲暴食；②積極開展高血壓病、高血脂癥、糖尿病等高代謝人群的防治工作，做好相關(guān)知識(shí)的宣傳和普及；③對(duì)有心血管病家族史的青年人，更要及早開始并加強(qiáng)上述危險(xiǎn)因素的防范，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療；④合理安排工作和生活，保持樂觀、愉快情緒，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠，適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，避免過度勞累。

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