鐘煥霞(綜述)，張秀果(審校)

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床在子宮峽部的前壁，原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長。它是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，也是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)病率占6.1%[1]。早期CSP缺乏特異性癥狀，若處理不當(dāng)可使患者失去生殖能力甚至生命。盡管國內(nèi)外很多學(xué)者對CSP診治進行回顧性病例分析報道，但由于其發(fā)病率較低且缺乏大樣本的隨機前瞻性研究，目前尚沒有規(guī)范化的診療方案。隨著血管介入、內(nèi)鏡等技術(shù)的成熟和陰式手術(shù)的開展，CSP的治療逐漸進入新階段，由傳統(tǒng)的腹式子宮切除模式向微創(chuàng)、保留生育功能模式轉(zhuǎn)變。該文對近些年微創(chuàng)手術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用進行綜述。

1 CSP的概況

隨著剖宮產(chǎn)率的增加、超聲診斷水平的提高和磁共振的應(yīng)用，CSP的發(fā)病率和診斷率呈明顯增長趨勢。自1970年Taefi等[2]首次報道胎盤植入剖宮產(chǎn)瘢痕處并穿透膀胱造成大出血的病例后，很多學(xué)者相繼對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變等進行大量的臨床研究，但CSP確切病因及發(fā)病機制至今仍未完全明了，其胚胎著床位置低的原因也沒有循證的解釋。目前較認可的“創(chuàng)傷學(xué)說”，即剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷，是導(dǎo)致CSP的重要原因。其機制可能是剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育不良，或子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間存在微小腔道，受精卵著床其中并繼續(xù)發(fā)育，多數(shù)向子宮漿膜面蔓延生長，隨著孕周的增長可自然破裂而引起致命性陰道出血[3]?，F(xiàn)仍沒有明確流行病學(xué)資料顯示CSP與前次剖宮產(chǎn)和再次妊娠的時間間隔有關(guān)，其可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月至數(shù)十年間發(fā)生[4]。由于早期CSP缺乏特異性癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)、少量陰道流血，可伴有輕度腹痛，易與流產(chǎn)、異位妊娠等疾病混淆，臨床上主要依靠經(jīng)陰彩色多普勒超聲檢查和磁共振來明確診斷。而由于磁共振價格高，僅用于疑難病例的進一步確診及治療輔助。對于剖宮產(chǎn)史后再次妊娠的高?；颊?，建議早孕期常規(guī)行陰道超聲檢查，了解胚胎著床位置，提高CSP的診斷率。

目前CSP尚沒有規(guī)范化的診療指南，各種治療方法的適應(yīng)證及禁忌證也無明確定論。治療原則主要是明確診斷后及時終止妊娠(早孕期)，盡量保留生育能力，并杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥。選擇治療方法時需根據(jù)生命體征、血人絨毛膜促性腺激素、包塊大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層厚度等指標(biāo)進行綜合考慮，臨床上常有藥物治療、手術(shù)治療及兩者聯(lián)合使用等方案。隨著血管介入、內(nèi)鏡等技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的腹式子宮切除，成為CSP的另一種新型治療方案。開腹手術(shù)僅作為治療CSP的最后選擇。

2 微創(chuàng)手術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用

2.1子宮動脈化療栓塞術(shù) 2002年，Ghezzi等[5]首次應(yīng)用子宮動脈栓塞治療CSP，取得良好的療效。血管介入治療主要是經(jīng)股動脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈導(dǎo)管插管術(shù)，先局部灌注化療藥物(如甲氨蝶呤)殺死妊娠病灶，而后采用栓塞劑等栓塞，直至子宮動脈血流明顯減緩。與單純藥物治療相比，它可迅速地提高局部病灶的藥物濃度，有效地殺傷胚胎，同時減少體循環(huán)的吸收，降低化療藥的不良反應(yīng)。臨床常用無菌明膠海綿顆粒作為栓塞劑，它可迅速引起血小板聚集，栓塞末梢小動脈以阻斷病灶血供，且不影響周邊毛細血管床，保證側(cè)支循環(huán)的通暢，避免盆腔器官缺血壞死[6]。而子宮峽部的血供大部分來源于子宮上行動脈，常以此作為栓塞點，不僅止血效果良好，而且避免誤傷多余的血管，減少副損傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及陰道流血情況，定期監(jiān)測肝腎功能的變化，注意有無頭痛、惡心、嘔吐等介入并發(fā)癥。子宮動脈栓塞術(shù)后清宮時機的選擇是影響療效的重要因素，目前沒有明確時間規(guī)定。一般而言，適宜時間在子宮動脈化療栓塞術(shù)后48 h，因為明膠海綿顆粒屬于中效栓塞劑，48 h至1個月達高鋒，隨之會自動吸收，在此期間行清宮術(shù)可以減少術(shù)中出血。Li等[7]將藥物治療后清宮組與子宮動脈栓塞后清宮組進行病例對照分析，發(fā)現(xiàn)后者效果顯著優(yōu)于前者，且無不良反應(yīng)發(fā)生。張國福等[8]用子宮動脈化療栓塞配合清宮術(shù)治療130例CSP患者，操作成功率為100%，清宮術(shù)出血平均28.5 mL，無嚴(yán)重并發(fā)癥。孫曉龍等[9]觀察23例急診介入治療CSP，平均出血量2000 mL，全部栓塞成功，隨訪3～6個月無再次大出血，療效確切。

可見，子宮動脈栓塞術(shù)作為一種新的介入技術(shù)，主要用于CSP大出血時的可靠止血和清宮術(shù)前的預(yù)防出血。因其可快速地止血、保留子宮等優(yōu)點，尤其適用于要求保留生育功能的婦女。然而，子宮動脈化療栓塞術(shù)對卵巢功能及生育是否有影響及影響程度是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點。有學(xué)者報道部分患者術(shù)后可出現(xiàn)短暫性排卵障礙，但6個月至1年內(nèi)可自行恢復(fù)，月經(jīng)正常來潮[10]。這表明該術(shù)式對卵巢功能的影響是短暫、可逆的。但目前缺乏大樣本的研究和長期隨訪追蹤，兩者間的相關(guān)性還沒有明確的結(jié)論。隨著介入技術(shù)的成熟和甲氨蝶呤的成功應(yīng)用，子宮動脈化療栓塞術(shù)可作為治療CSP的首選方法，值得臨床上推廣。但子宮動脈栓塞術(shù)對設(shè)備要求高、費用高，在實際運用中受到一定的限制，尤其在經(jīng)濟技術(shù)落后地區(qū)。

2.2內(nèi)鏡手術(shù) 隨著腔鏡器械的改良和技術(shù)力量的成熟，內(nèi)鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域中得到越來越多的應(yīng)用。Lee等[11]及Wang等[12]分別在1999、2005年先后報道在腹、宮腔鏡下成功地治療剖宮產(chǎn)瘢痕病灶的病例，隨后有不少臨床婦科醫(yī)師嘗試用宮、腹腔鏡手術(shù)治療有選擇性CSP病例。近年來有不少成功例子的報道，治愈率達95%～100%[13]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)具有安全有效、創(chuàng)傷少、出血量小、住院時間短及術(shù)后恢復(fù)快，保留生育功能等優(yōu)點。但是，對于腹腔大出血，生命體征不平穩(wěn)者仍需急診行剖腹手術(shù)。宮腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及X線胸片等相關(guān)檢查，來評估患者整體的狀況。在臨床應(yīng)用中，根據(jù)瘢痕處妊娠病灶的大小和生長形態(tài)等選擇合適的術(shù)式。

宮腔鏡手術(shù)主要適用內(nèi)凸型、包塊向?qū)m腔生長的病例，優(yōu)點在于可以直視妊娠病灶的部位、大小及周圍血供等情況，并根據(jù)宮腔情況選擇合適的手術(shù)方案，常用方法有宮腔鏡直視下電切術(shù)或機械性搔刮術(shù)、經(jīng)宮腔鏡定位后負壓吸引或鉗刮術(shù)等[12]。此外，宮腔鏡手術(shù)在治療CSP的同時，還可以發(fā)現(xiàn)有無宮腔異常，如子宮縱隔、宮腔粘連，避免二次手術(shù)。Yang等[14]分析39例宮腔鏡治療CSP的臨床資料，只有2例需聯(lián)合其他手術(shù)，其余均成功，無明顯并發(fā)癥。但是，單獨應(yīng)用宮腔鏡時不能修補子宮切口缺損，操作不當(dāng)易導(dǎo)致子宮穿孔，臨床上常行在腹腔鏡監(jiān)護下或兩者聯(lián)合治療CSP。

腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)主要適用于生命體征平穩(wěn)，陰道流血量少，陰道彩超或磁共振提示包塊呈外凸型，無破裂征象的病例[15]。它主要是腹腔鏡下先子宮局部注射垂體后葉素，或分離并結(jié)扎子宮動脈，減少術(shù)中出血，后仔細觀察妊娠包塊形態(tài)，找出最突出的地方，切開、清除妊娠組織或沿子宮峽部包塊邊緣切除病灶，并縫合子宮缺損[16]。最早Lee等[11]報道1例腹腔鏡下切開大小約7 cm×5 cm妊娠囊的最突起處，并用鉗子分離妊娠組織，再用內(nèi)置小袋取出的病例。隨后有韓肖燕等[17]用腹腔鏡妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補術(shù)成功治療4例CSP的報道。伍燕等[18]將20例腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)組與20例宮腔鏡下清宮術(shù)組進行療效比較，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)成功率為100%，而宮腔鏡組僅為70%(14/20)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但腹腔鏡手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富，能熟練掌握腔鏡器械的操作，如術(shù)中出現(xiàn)大出血時有轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的可能。

2.3經(jīng)陰道子宮瘢痕處病灶切除術(shù) 張祖威等[19]首次報道一種全新的微創(chuàng)的CSP治療方案，即經(jīng)陰道子宮瘢痕處病灶切除術(shù)。目前該術(shù)式仍處于臨床探索、推廣階段，國內(nèi)外文獻報道較少。與傳統(tǒng)經(jīng)腹或?qū)m腹腔鏡局部病灶切除術(shù)相比，它不僅有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，而且對設(shè)備要求不高、技術(shù)相對簡單，適合在絕大多數(shù)的基層醫(yī)院中開展。經(jīng)陰道子宮瘢痕處病灶切除術(shù)與陰式子宮全切手術(shù)相似，主要通過分離膀胱宮頸間隙，找到子宮瘢痕處病灶，切開瘢痕、清除妊娠組織物，最后縫合子宮切口。術(shù)前需要完善血尿常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關(guān)檢查，做好陰道準(zhǔn)備。對于血人絨毛膜促性腺激素水平較高者，可輔以甲氨蝶呤全身用藥。術(shù)后應(yīng)予抗感染、監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素及包塊情況等。張祖威等[19]報道陰式手式治療10例CSP患者均全部成功，術(shù)后2周包塊內(nèi)消失、月經(jīng)正常來潮，療效確切。有學(xué)者認為有生育要求的，妊娠時間<12周、妊娠包塊直徑≤6 mm，生命體征平穩(wěn)的患者可作為首選[20]。但是，目前應(yīng)用病例數(shù)較少，對該術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證仍需進一步探討，尤其是既往有盆腔炎、異位妊娠，盆腹腔手術(shù)史與先天發(fā)育畸形等CSP患者，可能因粘連、子宮位置高等因素造成視野暴露困難，增加手術(shù)難度與風(fēng)險，需慎重選擇。

3 結(jié) 語

隨著血管介入、內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及陰式手式的開展，CSP的治療漸趨完善，有利于規(guī)范化方案的建立。其中，微創(chuàng)手術(shù)將成為重要手段，能最大程度地保留患者生育功能，減少出血量和不良后果的發(fā)生，在剖宮產(chǎn)瘢痕治療上有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣。但是，當(dāng)CSP患者子宮破裂無法修補，子宮動脈栓塞治療失敗發(fā)生無法控制的大出血、休克等緊急情況時，則應(yīng)行子宮切除術(shù)，挽救患者生命。子宮切除術(shù)應(yīng)為CSP治療的最后選擇。

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