范 旻，拜格彥，姚俊英，韓 丁(綜述)，陶應(yīng)龍(審校)

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)研究所，烏魯木齊 830000)

近幾年對營養(yǎng)問題的研究多集中在營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的臨床結(jié)局和營養(yǎng)支持療效方面，很少關(guān)注營養(yǎng)不良和臨床營養(yǎng)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標。其原因是人們很難用單一的貨幣形式來估計營養(yǎng)不良以及營養(yǎng)治療所導(dǎo)致的結(jié)果[1]。研究是否使用營養(yǎng)支持及不同的營養(yǎng)支持方案對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的臨床結(jié)局和診療費用的影響，是有關(guān)營養(yǎng)支持是否讓患者受益的重要課題，是有關(guān)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T3階段[2]。合理營養(yǎng)用藥的藥物經(jīng)濟學(xué)課題也是政府醫(yī)療保險目錄今后需要的資料，如社會勞動保障部2009版的醫(yī)療保險目錄，就將患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險作為報銷營養(yǎng)支持費用的依據(jù)[3]。營養(yǎng)支持在危重癥患者的治療過程中可以預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良，糾正患者的異常代謝。但在臨床實際工作中，一部分臨床醫(yī)師對營養(yǎng)支持的重要性并未有所認識，也有一部分臨床醫(yī)師對營養(yǎng)治療的認識不全即不加選擇地濫用的現(xiàn)象并不少見。危重癥患者接受營養(yǎng)支持的比例仍然不高，且營養(yǎng)支持方法欠規(guī)范[4]。目前國內(nèi)缺乏對于臨床營養(yǎng)治療衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的系統(tǒng)研究，有關(guān)危重癥患者的臨床營養(yǎng)治療衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的研究也不多。

1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查對住院患者住院費用的影響

營養(yǎng)風(fēng)險是患者潛在的營養(yǎng)相關(guān)問題導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，在危重癥患者中普遍存在，此部分患者從營養(yǎng)支持中獲益的可能性比較大。王艷等[5]對275例住院患者的營養(yǎng)支持、臨床結(jié)局及住院費用等進行成本/效果分析，結(jié)果顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中只有42.5%應(yīng)用了營養(yǎng)支持。對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，使發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險降低68%，與無營養(yǎng)風(fēng)險的患者相比，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均有所增加，住院時間延長，住院費用增加[6]。有營養(yǎng)風(fēng)險的患者如果不接受營養(yǎng)支持使住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機會增加、住院時間延長，這均是增加住院費用的因素。危重癥患者存在諸多營養(yǎng)問題，如果及時對存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足患者給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善大多數(shù)患者的臨床結(jié)局，對縮短住院時間、降低病死率起到重要作用[7-8]。營養(yǎng)支持是否能改善有營養(yǎng)風(fēng)險患者的結(jié)局、合理的營養(yǎng)治療能否使患者受益并減少總的診療費用，這對患者來說很有意義，對國家來說是合理運用有限的資源，故有重要的現(xiàn)實意義。

2 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)住院時間及治療費用的比較

雖然不同疾病或同一種疾病在不同的疾病階段，以及醫(yī)療水平不同的醫(yī)院之間患者日費用和住院總費用差距較大，但從國內(nèi)和國外的研究來看，對于臨床應(yīng)適合用腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者，如果給予腸外營養(yǎng)治療，會增加患者的治療費用。

一般而言，住院時間的縮短有助于住院總費用的降低。王銀銀等[9]通過對直腸癌患者的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的比較得出腸內(nèi)營更為經(jīng)濟的結(jié)論，腸內(nèi)營養(yǎng)組治療費用為(1400±150.6)元，顯著地低于腸外營養(yǎng)組的(3886±357.5)元。王細生等[10]和顏強等[11]的研究顯示，腸外營養(yǎng)組的住院天數(shù)[胃癌(31±11) d，食管癌(30±6.5) d]與腸內(nèi)營養(yǎng)組[胃癌(26±5.5) d,食管癌(26±3.5) d]相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。崔少罡等[12]在胃代食管術(shù)后的研究中指出，腸內(nèi)營養(yǎng)組平均住院天數(shù)(18.89±6.96) d與腸外營養(yǎng)組(19.44±4.63) d相比并無顯著性差異。Abou-Assi等[13]通過隨機對照研究得出,胰腺炎腸外營養(yǎng)組每例患者的平均住院費用為34 530美元，而腸內(nèi)營養(yǎng)組只有26 464美元，前者顯著高于后者的住院費用。由此可見，營養(yǎng)支持可降低住院費用，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更經(jīng)濟有效。也有不同的研究顯示，全腸外營養(yǎng)是增加住院費用中的一個因素，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持對總住院費用無影響[5]。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及其治療費用的比較

有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的治療費用比較文獻不多。營養(yǎng)支持的收益在于其能減少并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時間，從而降低費用，節(jié)約成本[14]。國內(nèi)一項對腹部手術(shù)患者的隨機對照研究中，報道了腸內(nèi)營養(yǎng)組2例并發(fā)癥的治療費用為48.6 元/d，顯著低于腸外營養(yǎng)組2例并發(fā)癥的治療費用280.4元/日[15]。內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口進行腸內(nèi)營養(yǎng)給藥時，易發(fā)生傷口感染，胃造口不愈等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥在臨床治療過程中十分常見，可這些并發(fā)癥所產(chǎn)生的費用，在臨床營養(yǎng)治療成本的測算中是被忽視的。有關(guān)回顧前瞻性觀察重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)危重患者行營養(yǎng)支持的并發(fā)癥情況，顯示腸內(nèi)營養(yǎng)組高血糖、腹瀉、腹脹、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于腸外營養(yǎng)組[16]。故有效地調(diào)節(jié)危重癥患者的代謝改變，進行合理、有效的營養(yǎng)支持，可減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率及治療費用。

4 早期個體化腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對危重癥患者治療費用及住院天數(shù)的影響

藺素萍等[17]和韓婷等[18]實施個體化營養(yǎng)治療結(jié)果顯示，在護理服務(wù)滿意度、平均住院日、住院總費用方面均優(yōu)于常規(guī)組，與常規(guī)組相比營養(yǎng)指標改善明顯；個體化營養(yǎng)組給予營養(yǎng)液15 d的成本顯著地高于常規(guī)組；住院期間肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹瀉及褥瘡的發(fā)生率均顯著地低于對照組。觀察消化道腫瘤患者術(shù)前個體化營養(yǎng)支持對術(shù)后并發(fā)癥的影響研究結(jié)果顯示，個體化營養(yǎng)組患者血清總蛋白和白蛋白高于對照組，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[19]。個體化營養(yǎng)是由營養(yǎng)醫(yī)師按患者實際情況進行綜合分析評價后采取的營養(yǎng)支持方案，故優(yōu)于常規(guī)的營養(yǎng)支持方案。

5 免疫增強劑及微生態(tài)制劑營養(yǎng)支持的經(jīng)濟學(xué)效益

Weimann等[20]研究報道，含有ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)與標準腸內(nèi)營養(yǎng)相比，患者的病死率可從32%降至19%，感染率也有明顯下降。在毒素持續(xù)灌注模型、革蘭陰性細菌感染模型及盲腸結(jié)扎穿刺模型中證實，補充口服ω-3多不飽和脂肪酸可提高膿毒癥的生存率[21-22]。Weiss等[23]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者給予含魚油脂肪酸的腸外營養(yǎng)，其術(shù)后機械通氣的應(yīng)用、呼吸機使用時間及平均住院天數(shù)減少，再入ICU的概率及病死率均有明顯下降。

谷氨酰胺的缺乏對免疫系統(tǒng)功能會造成影響。在生理情況下，谷氨酰胺是一種非必須氨基酸，但在應(yīng)激情況下，體內(nèi)消耗谷氨酰胺速度大于產(chǎn)生速度，此時谷氨酰胺就成為一種條件必須氨基酸。國內(nèi)已有文獻報道重癥慢性阻塞性肺病患者補充谷氨酰胺和生長激素可改善患者的營養(yǎng)狀況[24]。葉嘉等[25]對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進行谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)治療研究中發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)治療可改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。

江華等[26]運用循證醫(yī)學(xué)的方法，進行核酸及核苷酸用于營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)治療的早期衛(wèi)生技術(shù)評估得出，在外科術(shù)后患者應(yīng)用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可降低感染率、縮短住院時間并可能減少住院費用，但不能確定作為組分之一的核苷酸的作用。不能肯定免疫核酸是否具有免疫調(diào)節(jié)作用的結(jié)論。

Rayes等[27]對腹部大手術(shù)患者進行益生菌治療效果的隨機對照試驗研究，結(jié)果顯示，益生菌可顯著地降低術(shù)后細菌感染發(fā)生率。Olah等[28]報道添加益生菌LP-299v的腸內(nèi)營養(yǎng)可減少急性胰腺炎患者感染率。然而Besselink等[19]在采用多種益生菌制劑(嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌、唾液乳桿菌、乳酸球菌、雙歧桿菌)治療重癥胰腺炎的比較研究中發(fā)現(xiàn)，益生菌不僅未降低重癥胰腺炎患者的感染率，而且病死率倍增。有關(guān)微生態(tài)制劑的國內(nèi)外多數(shù)研究顯示，益生菌用于危重癥患者可以其恢復(fù)失衡的腸道微生態(tài)，有效預(yù)防機械通氣患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腹瀉的發(fā)生即提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受度、降低感染并發(fā)癥、縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)治療的順利進行[30]。微生態(tài)營養(yǎng)雖能改善腸道微生態(tài)，但對改善全身免疫功能能力有限。

6 不同營養(yǎng)輸注途徑和方式的費用比較

腸外營養(yǎng)有三種不同的血管入徑即經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管和經(jīng)外周中心靜脈插管。Cowl等[31]在2000年發(fā)表的隨機對照研究中比較了經(jīng)外周中心靜脈插管與經(jīng)中心靜脈插管在腸外營養(yǎng)中的并發(fā)癥和費用。在感染性并發(fā)癥方面,盡管經(jīng)外周中心靜脈插管感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比經(jīng)中心靜脈插管低(2.0對4.0/1000導(dǎo)管置管日)，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且經(jīng)外周中心靜脈插管和維護的費用每日約為22美元，顯著地高于經(jīng)中心靜脈插管(每日16美元)。Periard等[32]的隨機對照研究比較了經(jīng)外周中心靜脈插管和周圍靜脈輸液的安全性、舒適性以及成本效益，結(jié)果顯示，經(jīng)外周中心靜脈插管能增加患者的舒適性，但是也增加深靜脈血栓的發(fā)生率，而且費用較高。

譚太昌等[33]用不同的營養(yǎng)支持方式對食管切除術(shù)后的患者進行隨機對照研究，結(jié)果顯示，感染相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。陳志等[34]研究顯示，對需行腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU患者留置鼻胃管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺兩種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是一種更安全有效的輸注途徑，能顯著地降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者ICU 入住時間，降低醫(yī)療花費。朱明煒[35]研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死率為0.3%～1.0%。

7 小 結(jié)

對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，如何利用有限的醫(yī)療資源，最大限度地使人民群眾受益，產(chǎn)生盡可能大的社會和經(jīng)濟效益；對于患者及家屬來說，如何選擇最經(jīng)濟有效的服務(wù)，這些都有重要的現(xiàn)實意義。在目前的研究來看，對于臨床營養(yǎng)的經(jīng)濟效益主要集中在觀察和研究治療費用的節(jié)約等方面，但是對于間接的效益，即對于并發(fā)癥的發(fā)生率、免疫能力下降或提高、再次住院率、生活質(zhì)量等效益沒有進行合理的測算。而營養(yǎng)支持的效果，是通過長期的患者生活質(zhì)量所反映的。因此，應(yīng)該重視該部分效益的搜集和測算?？梢钥闯鰢鴥?nèi)營養(yǎng)支持治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法不健全，沒有統(tǒng)一的測算方法，有待于進一步提高和健全評價方案。

[1] Elia M.Nutrition and health economics[J].Nutrition,2006,22(5):576-578.

[2] Dougherty D,Conway PH.The "3T′s" road map to transform US health care:the "how" of high-quality care[J].JAMA,2008,299(19):2319-2321.

[3] 人力資源和社會保障部.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009:27-29.

[4] 周蕓.規(guī)范性營養(yǎng)支持對ICU患者臨床價值的研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2011.

[5] 王艷,蔣朱明.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險的炎性腸病等消化科患者的結(jié)局和成本效果的影響——257例前瞻性隊列研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011.

[6] 張廣平.徐鵬遠.營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)干預(yù)對臨床結(jié)局的影響及意義[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(10):308-309.

[7] Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group[J].N Engl J Med,1991,325(8):525-532.

[8] Johansen N,Kondrup J,Plum LM,etal.Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk[J].Clin Nutr,2004,23(4):539-550.

[9] 王銀銀,王軼鶴.腸內(nèi)營養(yǎng)對直腸癌根治術(shù)后肝功能、空腹血糖、并發(fā)癥及醫(yī)療費用的影響[J].中國臨床研究,2010,23(1):54-55.

[10] 王細生,劉鵬.胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的研究[J].臨床外科雜志,1998,6(2):70-72.

[11] 顏強.中晚期食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國腫瘤,2001,10(9):557-558.

[12] 崔少罡,常誠,白玲,等.胃代食管術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床比較分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(6):28-30.

[13] Abou-Assi S,Craig K,O′Keefe SJ,etal.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis:results of a randomized comparative study[J].Am J Gastroenterol,2002,97(9):2255-2262.

[14] Waitzberg DL.Efficacy of nutritional support:evidence-based nutrition and cost-effectiveness[J].Nestel Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme,2002,7:257-271.

[15] 沈穎,邱家學(xué).臨床營養(yǎng)治療成本分析[J].中國高新技術(shù)企業(yè),2010(8):74-75.

[16] 曾小紅,鐘靜.重癥監(jiān)護病房危重病人腸內(nèi)外營養(yǎng)支持并發(fā)癥分析與護理[J].全科護理,2010,8(28):2563-2564.

[17] 藺素萍,任改瑛,邊紅萍,等.腎病綜合征的個體化營養(yǎng)治療與中醫(yī)辨證護理[J].護理研究,2012,26(22):2073-2074.

[18] 韓婷,張玉蘭,張月華,等.個體化腸內(nèi)營養(yǎng)液在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(6):459-462.

[19] 范旻,薛梅,張玉霞,等.術(shù)前個體化營養(yǎng)支持對消化道腫瘤病人術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].護理研究,2011,25(22):2018-2019.

[20] Weimann A,Bastian L,Bischoff WE,etal.Influence of arginine,omega-3 fatty acids and nucleotide-supplemented enteral support on systemic inflammatory response syndrome and multiple organ failure in patients after severe trauma[J].Nutrition,1998,14(2):165-172.

[21] Blok WL,Vogels MT,Curfs JH,etal.Dletary fish-oil supplemeniation in experimental gram-negative infection and in cerebral malaria in mice[J].J Infect Dis,1992,165(5):898-903.

[22] Johnson JA 3rd,Griswold JA,Muakkassa FF.Essential fatty acids influence survival in sepsis[J].Trauma,1993,35(1):128-131.

[23] Weiss G,Meyer F,Matthjes B,etal.Immunomodulation by perioperative administration of n-3 fatty acids[J].Br J Nutr,2002,87 Suppl 1:S89-S94.

[24] 何小衛(wèi),秦海東,倪海濱,等.重組人生長激素聯(lián)合谷氨酰胺強化營養(yǎng)治療對重癥AECOPD免疫功能的影響[J].臨床肺科雜志,2011,16(9):1344-1346.

[25] 葉嘉,文文,林慶安.谷氨酰胺和生長激素強化營養(yǎng)治療對AECOPD患者營養(yǎng)和免疫狀態(tài)的影響[J].臨床肺科雜志,2012,17(7):1178-1180.

[26] 江華,蔣朱明,羅斌.核酸及核苷酸用于營養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)治療的早期衛(wèi)生技術(shù)評估[J].中國循證醫(yī)學(xué),2002,2(1):19-34.

[27] Rayes N,Seehofer D,Theruvath T,etal.Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy:a randomized,double-blind tri-a[J].Ann Surg,2007,246(1):36-41.

[28] Oláh A,Belágyi T,Pótó L,etal.Synbiotic control of inflammation and infection in severe acute pancreatitis:aprospective,randomized,double blind study[J].Hepatol Gastroenterology,2007,54(74):590-594.

[29] Besselink MG,van Santvoort HC,Buskens E,etal.Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis:a randomised,double-blind,placebo-controlled trial[J].Lancet,2008,152(12):685-696.

[30] 肖春蓮,徐麗丹,方梅.益生菌預(yù)防機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉[J].護理學(xué)雜志,2010,25(21):50-51.

[31] Cowl CT,Weinstock JV,AI-Jurf A,etal.Complications and coat associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[32] Periard D,Monney P,Waeber G,etal.Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs.peripheral cathetersfor middle duration in-hospital intravenous therapy[J].J Thromb Haemost,2008,6(8):1281-1288.

[33] 譚太昌,葉長寧,方強,等.不同營養(yǎng)支持方式對食管切除術(shù)后體液免疫及結(jié)局的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2011,19(6):372-376.

[34] 陳志,楊春麗,賀慧為,等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對危重癥患者的臨床意義[J].江西醫(yī)藥,2012,47(3):189-191.

[35] 朱明煒.腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的循證應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2008,16(12):806-807.