汪華蓉，巫貴成，李立紅，萬 科，王 靜（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000）

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）的臨床感染與治療是當(dāng)前醫(yī)療社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的重要問題，其發(fā)病率較高，且HBV可持續(xù)存在誘使病情不斷發(fā)生惡化，最終演變?yōu)楦斡不约案伟┑戎囟雀闻K疾病[1]，嚴(yán)重影響人類的身體健康。目前，關(guān)于慢性乙型肝炎的治療方法主要以抗病毒藥物為主，包括干擾素以及核苷類藥物等，因此，慢性乙型肝炎疾病需要長期的治療，所需費(fèi)用較高，給患者和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此選擇一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案具有非常重要的意義[3]。本研究應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，對(duì)我院2011年1月－2013年1月患者使用的拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯3種核苷類藥物治療慢性乙型肝炎患者的療效及成本進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期尋求一種最優(yōu)治療方法，以最小的成本獲得最好的治療效果，來減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月－2013年1月我院門診收治的210例慢性乙型肝炎患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，所有病例均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血清HBsAg陽性，HBV-DNA定量大于105copies/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在正常值2倍以上，6個(gè)月內(nèi)未使用抗病毒或免疫調(diào)節(jié)劑治療，排除其他肝病感染、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及精神疾病患者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C組，每組70例，3組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者性別、年齡、病程比較Tab 1 Comparison of sex，age and treatment course of patients among 3 groups

1.2 治療方法

3組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，包括抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等，在此基礎(chǔ)上A組給予拉米夫定治療，100 mg，口服，qd；B組恩替卡韋0.5 mg，口服，qd；C組阿德福韋酯10 mg，口服，qd。3組治療療程均為48周。3組患者所使用藥物均為核苷類藥物，可有效阻止HBV病毒的復(fù)制。其中，拉米夫定由于耐藥率較高目前已被建議退出一線臨床治療，但因前期患者服用基數(shù)較大，抗乙肝病毒效果良好，且有一定的參考價(jià)值，因而被列為對(duì)照藥物之一；恩替卡韋與阿德福韋酯同屬于目前慢性抗乙肝病毒的常用藥物，且具有較好的抗乙肝病毒效果，故也被選為對(duì)照藥物。

1.3 療效判斷[5]

3組患者分別于治療前、治療后檢測肝腎功能、血清HBV-DNA定量、ALT、乙肝病毒標(biāo)志物HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換。療效評(píng)定：（1）顯效：完全應(yīng)答，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，ALT恢復(fù)正常，HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換；（2）有效：部分應(yīng)答，僅有ALT恢復(fù)正常，無HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV-DNA定量小于105copies/ml；（3）無效：未達(dá)到上述應(yīng)答。乙型肝炎的傳染性主要由血液中HBV-DNA水平?jīng)Q定，故本研究以HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率作為療效評(píng)定的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成本的確定

成本是指在藥物治療的整個(gè)過程中所投入的財(cái)力和人力資源的總和，包括直接、間接和隱形成本[6]，由于入選病例全部為門診患者，因此本研究將所有患者的間接成本和隱性成本視為一致，便于統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩闹苯映杀景z查、給藥、藥物成本等，3組患者的檢查成本和給藥成本差異很小，可忽略不計(jì)，故本研究只計(jì)算藥品成本。按我院2012年1月的藥品零售價(jià)格為準(zhǔn)，治療48周，A、B、C組患者的治療成本分別為5 711.60、13 126.00、6 834.20元。

2.2 療效的確定

治療48周后3組患者的轉(zhuǎn)陰率分別為47.14%、78.57%、31.40%，3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行成本效果和敏感度分析。

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋求一種達(dá)到某種治療效果時(shí)花費(fèi)最低成本的最優(yōu)的治療方案，一般用成本（C）除以效果（E）即轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行計(jì)算，以成本最低的一組作為基準(zhǔn)，其他組與之相比得到1個(gè)增量成本-效果比（ΔC/ΔE），即每增加1個(gè)效果單位所需的費(fèi)用[7]。3組患者的成本-效果分析結(jié)果見表2。

表2 3組成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of 3 groups

2.4 敏感度分析

敏感度分析是為了驗(yàn)證不同假設(shè)條件下對(duì)分析結(jié)果的影響程度。本研究僅進(jìn)行價(jià)格因素的敏感度分析，假設(shè)3種藥品價(jià)格均下調(diào)10%，其敏感度分析見表3。結(jié)果顯示，價(jià)格調(diào)整后B組和C組的ΔC/ΔE分別為212.31和－64.19。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

2.5 不良反應(yīng)

3組在治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，患者偶有頭痛、眩暈、惡心、腹瀉等輕微癥狀，均未經(jīng)處理自行消失。

3 討論

當(dāng)前治療乙型肝炎的目標(biāo)是持續(xù)抑制HBV病毒復(fù)制，降低肝細(xì)胞炎癥壞死發(fā)生率，延緩病情發(fā)展為肝硬化、肝癌等，從而延長患者存活時(shí)間，改善其生活質(zhì)量。目前，治療乙型肝炎的主要手段為抗病毒治療，抗病毒藥包括干擾素、核苷類似物等[8]，但由于治療時(shí)間長、藥品費(fèi)用昂貴，給乙型肝炎的治療帶來了一定的經(jīng)濟(jì)難題。本研究運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本效果分析法對(duì)拉米夫定、恩替卡韋和阿德福韋酯治療慢性乙肝的成本-效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床經(jīng)濟(jì)、合理用藥提供參考。

3種藥均為核苷類似物，能模擬核苷酸的結(jié)構(gòu)，在HBV-DNA的合成過程中，核苷類似物能摻入進(jìn)去合成非正常功能的核酸鏈，使HBV病毒的復(fù)制終止[5]。對(duì)于3種藥治療慢性乙型肝炎效果的評(píng)估不僅需要考慮患者近期的治療費(fèi)用和治療療效，還需要考慮長期的健康改善狀況和醫(yī)療成本，不能只看表面上“省錢”的治療方案反而使治療效果降低，患者的治療時(shí)間延長，費(fèi)用也隨之增加。本研究分析3種藥治療慢性乙肝的療效及成本效果，結(jié)果表明B組療效最高，A組次之，C組最低；而成本-效果A組最低，C組最高。但是在抗病毒治療時(shí)，核苷類似物發(fā)生耐藥的概率會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長而增高，其中拉米夫定耐藥率最高，恩替卡韋最低[4]，而耐藥性會(huì)導(dǎo)致乙肝病毒變異。因此，從長遠(yuǎn)的抗病毒治療考慮，高療效、低耐藥性的恩替卡韋應(yīng)是一種更為合理的治療方案。郭威等[9]也認(rèn)為具有高療效、低耐藥的恩替卡韋適合用于長期的抗病毒治療，且在一定程度上反而顯得經(jīng)濟(jì)。而且實(shí)際中需根據(jù)患者情況變更治療方案，目前耐藥后聯(lián)合治療已成為臨床首選[10]，但這必定會(huì)增加治療成本，給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢性乙型肝炎的抗病毒治療是一個(gè)漫長的過程，我們應(yīng)該致力于進(jìn)一步研究新型、高效、價(jià)廉的抗病毒藥物；而且隨著臨床治療方案的不斷優(yōu)化以及新型療法的出現(xiàn)，以抗病毒治療結(jié)合中藥、基因或免疫調(diào)節(jié)方面的綜合治療方法為導(dǎo)向，有望徹底清除體內(nèi)HBV并實(shí)現(xiàn)抗病毒治療領(lǐng)域的新突破。

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[3]林驚世.3種核苷類似物治療慢性乙型肝炎的成本-效果分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，29（6）：475.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南：2010年版[J].中華肝臟病雜志，2011，19（1）：13.

[5]勞國琴，王佳良，吳勇.4種核苷類似物治療慢性乙型肝炎的成本-效果分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（4）：435.

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[7]范文君，侯金林，江家驥，等.應(yīng)答指導(dǎo)治療策略下聚乙二醇干擾素α-2a與恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013（2）：19.

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