賀良德

(臨江市衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 臨江 134600)

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經(jīng)前證候群臨床辨證論治研究

賀良德

(臨江市衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林 臨江 134600)

經(jīng)前證候群，是指月經(jīng)之前所出現(xiàn)的一系列癥狀。若伴有精神及行為上的改變，如全身乏力、緊張、壓抑或易怒、煩躁等癥狀，稱為“經(jīng)前緊張綜合征”(PMTS)。但在臨床上也常見到以主癥突出的“經(jīng)行前后諸癥”。首先對“經(jīng)前證候群”“經(jīng)前緊張綜合征”“經(jīng)行前后諸征”的關(guān)系加以探討，并對“經(jīng)前證候群” 的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷、中西醫(yī)觀點(diǎn)進(jìn)行描述，而對辨證論治則選用現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)作為研究，最后提出是否能以某一方劑加減治療經(jīng)前各癥，且以婦女月經(jīng)周期各期特點(diǎn)作為治療的思考點(diǎn)。

經(jīng)前證候群；經(jīng)前緊張證候群；經(jīng)行前后諸癥

經(jīng)前證候群，是指經(jīng)行之前所出現(xiàn)的一系列癥狀，諸如頭痛、眩暈、胸悶煩躁、乳房脹痛、失眠、發(fā)熱、腹瀉，口糜、浮腫等。因其與月經(jīng)來潮有關(guān)，其發(fā)病有周期性，癥狀多出現(xiàn)于經(jīng)前數(shù)日，而且這類癥狀隨著月經(jīng)的來潮而發(fā)作，一般行經(jīng)后癥狀減輕乃至消失，故稱經(jīng)前證候群。

但在臨床上也常見到主癥突出的“經(jīng)行前后諸癥”，此類經(jīng)行前后諸癥仍按照以主癥為主的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，針對主癥分別論治。同時(shí)也必須認(rèn)識到以主癥突出的經(jīng)行前后諸癥，也存在著證候綜合出現(xiàn)的現(xiàn)象，故與經(jīng)前證候群是有密切的關(guān)系而不可截然劃分的。 所以經(jīng)前證候群當(dāng)然包括經(jīng)前緊張證候群，但也可以作為經(jīng)行前后諸癥的主要病癥。如果在證候中某一癥狀特別突出，且不是在經(jīng)前開始，而是在行經(jīng)后開始，仍按傳統(tǒng)的觀點(diǎn)命名，如經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)行泄瀉等。

1 經(jīng)前證候群臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

經(jīng)前7～10天開始出現(xiàn)癥狀，日漸加重，直至月經(jīng)來后癥狀消失，癥狀包括：乳房脹痛乳房腫脹疼痛，甚至乳頭刺痛不能觸摸。有乳房結(jié)節(jié)者應(yīng)與乳腺病相鑒別。 水腫：經(jīng)前體重明顯增加，常見手指、踝部、小腿、臉面、眼瞼或全身浮腫。本病應(yīng)與心、腎疾病引起的水腫、營養(yǎng)缺乏性水腫相鑒別。 經(jīng)前出現(xiàn)明顯疼痛，如頭痛、下腹痛，全身酸痛。 胃腸癥狀：腹脹、腹瀉、食欲不振或食欲增加、嗜甜食。對泄瀉則應(yīng)與腸炎鑒別。 皮膚癥狀：蕁麻疹及痤瘡(青春痘)等。 精神癥狀：不同程度的乏力，精神緊張、抑郁、憂慮、煩躁、易激動、注意力不集中、失眠。精神癥狀嚴(yán)重者應(yīng)與周期性精神病、癥狀性精神病、反應(yīng)性精神病及神經(jīng)官能癥相鑒別。 上述癥狀并非每個(gè)患者都具備，嚴(yán)重程度亦不相同，但癥狀的出現(xiàn)與消失同月經(jīng)有一定關(guān)系。

2 經(jīng)前證候群的中醫(yī)觀點(diǎn)

經(jīng)前證候群，古籍中雖無此病名，但有關(guān)該病的論述散見于各醫(yī)籍中，如經(jīng)前便血、經(jīng)前發(fā)熱、經(jīng)前泄水、經(jīng)前煩躁、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行泄瀉、經(jīng)行眩暈、經(jīng)行乳脹等，名目繁多，其中清代《葉天士女科醫(yī)案》載該類病多達(dá)20余種。

對于經(jīng)前證候群諸癥，按一般多從一癥著眼，如對經(jīng)前發(fā)熱主要責(zé)之于肝郁火旺或血虛生熱；經(jīng)前泄瀉則以肝旺脾虛、脾腎陽虛為主；經(jīng)前浮腫則主要責(zé)之于脾虛水停。如此則未將諸癥聯(lián)系且亦未針對婦女特有之生理病理進(jìn)行認(rèn)識與探討。

女子以血為用，而經(jīng)期傷血，使婦女處于血分不足、氣分偏盛狀態(tài)，即有余于氣、不足于血。 從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中臟腑氣血生理病理來看，具體病機(jī)有以下幾種：

肝主疏泄：平素抑郁，導(dǎo)致肝郁，氣郁不暢故見煩躁易怒，乳房脹痛；肝郁化火，則出現(xiàn)經(jīng)行口糜、吐衄，上擾清竅，而致頭痛頭暈。 心主神明：火擾心神，則情志異常；心神失養(yǎng)則坐臥不寧。 脾主運(yùn)化、脾統(tǒng)血：素體脾弱，行經(jīng)氣隨血下，脾氣益虧，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕下注為經(jīng)行泄瀉；水濕泛溢肌膚而為經(jīng)行浮腫；若脾不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，則可大便下血。 腎主水：腎水虧虛，津液不能上承，可致經(jīng)行音啞。 陰性制約、潛降：陰虛生內(nèi)熱出現(xiàn)經(jīng)行發(fā)熱；陰虛陽亢則經(jīng)行眩暈。 血能濡養(yǎng)：平素陰血偏虛，行經(jīng)陰血更虛，陰虛水不涵木，則肝陽上亢，故頭暈頭痛，煩躁失眠；血虛生風(fēng)則經(jīng)行出風(fēng)疹塊；精血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)則經(jīng)行身痛。 因此經(jīng)前證候群，其所以隨月經(jīng)周期發(fā)作，與經(jīng)期氣血盈虧有關(guān)，氣血失調(diào)或?qū)е屡K腑失調(diào)故出現(xiàn)經(jīng)前證候群諸癥。

3 經(jīng)前證候群的西醫(yī)觀點(diǎn)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)前證候群是一種神經(jīng)、內(nèi)分泌疾患，其病因尚未完全清楚，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)： 激素改變：經(jīng)前癥候群常發(fā)生在排卵周期，與黃體期有密切關(guān)系，黃體期孕酮不足可導(dǎo)致經(jīng)前證侯群；神經(jīng)調(diào)節(jié)失常：5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能失常； 水鈉潴留：當(dāng)抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加時(shí)，可出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象；精神過度緊張：引起大腦皮質(zhì)下神經(jīng)功能紊亂。

4 辨證論治

對本病癥的辨證應(yīng)抓住肝郁氣滯的主癥，并注意證型演變所表現(xiàn)出的熱化、寒化癥狀。治療上以調(diào)肝為主，結(jié)合清肝、泄肝、柔肝、健脾、補(bǔ)腎等方法，或佐以化痰、化瘀、利濕等。

肝郁氣滯癥。 主癥：月經(jīng)紊亂，先后不一，量或多或少，色紫紅有小血塊。經(jīng)前胸悶脅脹，乳房脹痛，煩躁易怒，小腹脹痛。舌苔正常，脈象細(xì)弦。 治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。 方藥：逍遙散加味。

血虛肝旺癥。主癥：月經(jīng)先期，經(jīng)量偏多，色紅有小血塊。經(jīng)前頭暈頭疼，煩躁失眠，乳頭作痛，腰俞酸楚。舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦。 治法：滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)。 方藥：杞菊地黃湯。

脾腎虧虛癥 。主癥：月經(jīng)大多后期，經(jīng)量偏少，色淡紅無血塊。經(jīng)前浮腫，納谷不馨，脘腹脹滿，大便溏泄，身困神倦，腰膝酸軟，神疲乏力，胸悶心煩，或有乳脹。苔白膩，脈細(xì)。 治法：溫腎健脾，疏肝調(diào)經(jīng)。 方藥：溫土毓麟湯合逍遙散。

患者之所以在月經(jīng)前后有多種不適癥狀，是因體質(zhì)本身問題，或是陰陽不調(diào)，或是疾病和情緒的原因?qū)е職庋д{(diào)，可以分成六種證型， 這六種證型辨治經(jīng)前證候群概括了臨床所見：

肝郁氣滯、郁久化熱型。癥狀：可能會出現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛，脘腹脹滿，惡心嘔吐，心情煩悶，脾氣暴躁，體熱，口苦，經(jīng)期不準(zhǔn)，以提前為多，月經(jīng)量較多，有淤塊，舌頭顏色發(fā)暗，舌苔發(fā)白或發(fā)黃，診脈時(shí)患者多會有脈象弦滑或弦數(shù)。療法：以疏肝解郁為主，輔以理氣清熱。方藥：柴胡疏肝散加減，丹梔逍遙散加減。

肝腎陰虛、肝陽上亢型。癥狀：月經(jīng)前常會出現(xiàn)乳房脹痛，頭暈?zāi)X脹，頭痛失眠，心情煩燥，目暗聲啞，出虛汗，偶見關(guān)節(jié)酸痛。會有大便干燥、便血的情況。月經(jīng)常會提前，量少時(shí)長，舌苔薄白，脈細(xì)弦。療法：滋肝養(yǎng)腎，養(yǎng)血柔肝。方藥：一貫煎加減，杞菊地黃湯加減。

脾腎陽虛、水濕停滯型。癥狀：在月經(jīng)前常見癥狀為水腫，面目和身體依個(gè)體身體情況會出現(xiàn)輕重不一的腫脹，胸腹悶脹，便稀居多，經(jīng)期提前錯(cuò)后不準(zhǔn)時(shí)，量時(shí)多時(shí)少。舌苔發(fā)白，脈像沉緩或濡細(xì)。療法：治宜溫腎暖脾，化水去濕。方藥：健固湯加減，參苓白術(shù)散加減，苓桂術(shù)甘湯加減。

腎水不足、心火失濟(jì)型。癥狀：月經(jīng)前心緒不寧，情緒波動大，狂躁易沖動，心悸。月經(jīng)量大小不規(guī)律，舌尖發(fā)紅，舌苔少或者無，常伴有口舌糜爛的情況。脈像細(xì)絲。療法：治宜滋陰降火，交通心腎。方藥：生脈散加減，天王補(bǔ)心丹加減，甘麥大棗湯加減。

表虛衛(wèi)弱、衛(wèi)外失司型。癥狀：月經(jīng)前常伴有頭暈出汗，心悸失眠，感冒發(fā)燒，全身會出現(xiàn)紅色小丘疹并伴有瘙癢，關(guān)節(jié)身體有疼痛麻木癥狀。經(jīng)期量少色淡，舌苔發(fā)白，脈象細(xì)弱。療法：氣血雙補(bǔ)，水火平調(diào)。方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯合補(bǔ)中益氣湯加減，歸脾湯加減。

氣血不暢、經(jīng)絡(luò)壅滯型。癥狀：月經(jīng)前會有嚴(yán)重的頭痛，關(guān)節(jié)痛，身體某些部位會有腫脹。偶見腹部疼痛或發(fā)燒。月經(jīng)量少質(zhì)調(diào)有塊，顏色發(fā)暗。舌苔薄而暗，脈象沉細(xì)。療法：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣機(jī)。方藥：血府逐瘀湯加減，身痛逐瘀湯加減，生化湯加減。

中醫(yī)周期療法：中醫(yī)所謂的周期療法，就是以中醫(yī)理論為依據(jù)，從患者癥狀入手，正確分型，辯證施藥來調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌。在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，從患者經(jīng)前經(jīng)后不同階段區(qū)分，通過給予不同方藥，對整個(gè)機(jī)體進(jìn)行綜合性調(diào)節(jié)，通其經(jīng)脈,調(diào)其氣血，使得體內(nèi)氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利,陰陽雙方的消長轉(zhuǎn)化保持協(xié)調(diào),則月經(jīng)前后出現(xiàn)的諸多問題會自然好轉(zhuǎn)。

濾泡期療法：以補(bǔ)腎中藥為主，以增強(qiáng)黃體功能，起到助孕的作用。方藥：熟地黃、 山藥、山萸肉、 當(dāng)歸、 白芍、枸杞、 菟絲子、仙靈脾、 雞內(nèi)金、肉桂、 續(xù)斷、 首烏、 黃芪、香附、肉蓯蓉、 青皮，服七到十天。

排卵期療法：主要原則是活血化瘀，促進(jìn)卵巢排卵。藥方：丹參、桃仁、牛膝、當(dāng)歸、車前子、香附、枳殼。服法：連服二至三天。

黃體期療法：以補(bǔ)腎為主，為受精卵著床創(chuàng)造良好的環(huán)境。藥方：黃精、白術(shù)、山藥、桑寄生、續(xù)斷、女貞子、旱蓮草、菟絲子、淫羊藿。服法：連服至下次月經(jīng)來潮。

5 心得與討論

經(jīng)前證候群的臨床常見證型為肝郁氣滯型，也可稱之為經(jīng)前緊張證候群。因其伴隨月經(jīng)周期而發(fā)，與血海盈虧關(guān)系密切，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，肝藏血，肝主疏泄。若患者情緒低落，或生活中各種不如意導(dǎo)致的郁悶煩躁，正遇上經(jīng)期到來，陰血下行，肝失所養(yǎng)，是最容易引發(fā)此癥的。治療上要著重氣血調(diào)和，疏肝利膽。而逍遙散正是解決肝失協(xié)調(diào)的良方，如能正確運(yùn)用該方加減治療經(jīng)前證候群，可收到良好療效。

治療中應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段調(diào)整用藥。經(jīng)前證候群是一種常見病，發(fā)病具有明顯規(guī)律性，即每次經(jīng)前發(fā)作一次。醫(yī)生在治療中要懂得辨證分型，在濾泡期、排卵期、黃體期給予不同的用藥，進(jìn)行分型論治。經(jīng)期或經(jīng)后癥狀緩解期，血?？仗?，應(yīng)予調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔肝，以使肝血得養(yǎng)。中醫(yī)治療重在治本，堅(jiān)持緩解期的調(diào)養(yǎng)治療，對提高療效、防止復(fù)發(fā)很有幫助。

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-05-10

賀良德(1964-)，男，吉林省臨江市衛(wèi)生監(jiān)督所主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療不孕不育及婦科疾病的微創(chuàng)診治。

R271.11+5

A

1673-2197(2014)19-0058-02