劉淑芳，李世蓮，尹芙蓉唐小娣

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心眼科，武漢 430022)

鹽酸丙美卡因滴眼液在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜數(shù)字照像檢查中的應(yīng)用

劉淑芳，李世蓮，尹芙蓉唐小娣

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心眼科，武漢 430022)

目的 觀察0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜數(shù)字照像(RetCam)檢查中的有效性及安全性。方法早產(chǎn)兒RetCam檢查120例,使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉,采用新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)進(jìn)行疼痛評估,用于判斷藥物療效;觀察眼部及全身情況判斷其安全性。結(jié)果83例(69.2%)早產(chǎn)兒檢查中疼痛表現(xiàn)輕,僅10.8%有重度疼痛表現(xiàn),且74例(61.7%)有疼痛減輕表現(xiàn)。檢查后患兒一般情況良好,無眼表損傷及感染。結(jié)論早產(chǎn)兒使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液后行RetCam檢查表面麻醉效果良好,安全性高。

丙美卡因,鹽酸；早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜數(shù)字照像；麻醉,表面

2012年8月～2013年3月,筆者使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉后行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜數(shù)字照像(retinal digital camera,RetCam)檢查120例。臨床觀察其眼表面麻醉起效快,大多數(shù)患兒疼痛輕,無明顯眼部刺激,臨床使用安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院新生兒監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行RetCam篩查視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒120例。早產(chǎn)兒孕齡27～36周,平均(30.00±1.21)周,平均出生體質(zhì)量(1.69± 0.78)kg。全身情況穩(wěn)定的出生后3～6周早產(chǎn)兒納入檢查。首次檢查矯正胎齡(孕齡+出生后周齡)32～ 39周,平均(33.00±1.37)周。男77例(64.2%),女43例(35.8%)。對生命體征尚不穩(wěn)定、有急性病癥患兒則暫緩檢查。向所有患兒家長交代有關(guān)事項,知情同意檢查。

1.2 方法 將患兒身體裹成蠟燭包狀,助手拇指及食指分別固定于下頜及額部,同時觀察患兒面部表情及唇色等。散瞳后輕開瞼,雙眼結(jié)膜囊滴鹽酸丙美卡因滴眼液(商品名:氟易,南京瑞年百思特制藥股份有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20103352)各1滴。上開瞼器,RetCam鏡頭透過凝膠與角膜呈非直接接觸下檢查視網(wǎng)膜。心率>180次·min-1或<100·min-1時暫停檢查,取下開瞼器或停止頂壓鞏膜；血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)<90%時予以鼻導(dǎo)管給氧,好轉(zhuǎn)后帶氧完成檢查。RetCam檢查均由同一眼科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查前后手持裂隙燈下的角膜、結(jié)膜情況及測量瞼裂長度。檢查過程及其前、后10 min的心率及SpO2。采用新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system,NFCS)［1］進(jìn)行疼痛評估,觀察早產(chǎn)兒RetCam檢查中面部表情:①皺眉；②擠眼；③鼻唇溝加深；④張口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯狀；⑧下頜顫動；⑨嘴呈“O”形；⑩伸舌。有其中1項為1分,無為0分,總共10分。<5分為輕度疼痛, 5～7分為中度疼痛,>7分為重度疼痛［1］。24 h后檢查眼表、進(jìn)食及睡眠情況。藥品不良反應(yīng):觀察結(jié)膜、角膜及眼分泌物。

2 結(jié)果

初次篩查出視網(wǎng)膜病變患兒32例(26.7%),其中男嬰25例,女嬰7例。3 d復(fù)查1例,每周復(fù)查1次7例,每周復(fù)查2次31例次。其中復(fù)查3次1例,復(fù)查2次11例,復(fù)查1次14例,未復(fù)查6例。初次視網(wǎng)膜病變陰性患兒,每周復(fù)查2次136例次。復(fù)查患兒均未出現(xiàn)眼部感染及其他不適癥狀。

在眼表檢查中,早產(chǎn)兒結(jié)膜光澤差、角膜表面干燥斑43例(35.8%)。瞼板腺管口白色膏狀物溢出,示瞼板腺功能障礙18例(15.0%)。角膜灰白渾濁1例。瞼裂長度:13～15 mm 12例(10.0%),～17 mm 47例(39.2%),～19 mm 38例(31.7%),>19 mm23例(19.2%)。

0.5 %鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼后均勻涂布眼表,患兒無擠眼、皺眉表現(xiàn),無眼紅。開瞼時輕度疼痛83例(69.2%),中度疼痛24例(20.0%),重度疼痛13例(10.8%)。其中擠眼100.0%,皺眉109例(90.8%),鼻唇溝加深104例(86.7%),張口102例(85.0%),下頜顫動32例(26.7%)等。重度疼痛13例,早產(chǎn)兒伴持續(xù)大聲哭叫(13例)、眼球外上翻轉(zhuǎn)(13例)、轉(zhuǎn)頭(11例),身體的扭動(7例)、呼吸急促(5例)及屏氣(2例)。在常規(guī)無鞏膜頂壓的RetCam檢查時疼痛集中開瞼前30s,之后可出現(xiàn)不同程度疼痛減輕74例(61.7%)。

11例瞼裂13～15 mm患兒有重度疼痛表現(xiàn),3例接受鞏膜頂壓患兒有重度疼痛。而另2例瞼裂分別為16,18 mm患兒鞏膜頂壓時表現(xiàn)中度疼痛。1例患兒出現(xiàn)SpO2<90%,3例患兒心率>180次·min-1,1例患兒行頂壓鞏膜時心率<100次·min-1。

檢查完成后10 min患兒生理表現(xiàn)(心率及SpO2)與檢查前10 min均正常。24 h后檢查眼表情況,均正常睜眼,無畏光,無流淚,無紅腫。檢查前后角膜透明性無明顯差異,結(jié)膜無明顯沖血,3例患兒因行鞏膜頂壓后出現(xiàn)結(jié)膜下小片狀出血,眼分泌物均無明顯增多。進(jìn)奶量及睡眠無明顯異常。

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查工作具有防盲的重要意義,對早產(chǎn)兒也是刺激較明顯的一項檢查。MEHTA等［2］報道可引起脈搏、血壓和SpO2的變化,同時伴有面部疼痛反應(yīng)及哭鬧,尤其是開瞼時影響明顯,這與本研究的結(jié)論一致。既往開瞼后進(jìn)行間接雙目檢眼鏡時,需行鞏膜頂壓,耗時長,刺激也明顯?，F(xiàn)應(yīng)用RetCam進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查耗時短,鞏膜頂壓少,刺激較小。研究證實足月兒或早產(chǎn)兒,出生后即具有感受疼痛的能力［3］。眼部神經(jīng)分布密集,刺激更易引起疼痛。角膜的神經(jīng)纖維纖細(xì),無髓鞘［4］,對低濃度的麻醉藥即可顯效。鹽酸丙美卡因滴眼液是酯類表面麻醉藥,其親脂部分的苯環(huán)引入羥基及烷氧基,麻醉效果較強(qiáng),細(xì)神經(jīng)纖維比粗神經(jīng)纖維更敏感；其親水部分有叔胺,水溶性好,利于藥物擴(kuò)散；其藥物結(jié)構(gòu)不同于普魯卡因和丁卡因,無交叉過敏,刺激癥狀僅及丁卡因的1/3［5］。因此特別適用于眼科檢查及操作前的表面麻醉。應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗,可減輕或消除患者的不適癥狀［6］。

本研究采用NFCS進(jìn)行疼痛評估,將早產(chǎn)兒疼痛分為輕、中、重度疼痛。NFCS是可靠有效的新生兒疼痛評估方法［1］。有效的表面麻醉有利于RetCam檢查的開展,同時保護(hù)患兒的全身機(jī)能。有關(guān)視網(wǎng)膜病變篩查時患兒的表面麻醉效果觀察,筆者未見文獻(xiàn)報道。

早產(chǎn)兒全身發(fā)育不完善,本研究中首次檢查矯正胎齡平均(33.00±1.37)周,RetCam檢查需要盡快完成。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液麻醉作用20 s起效,而丁卡因滴眼液需1～3 min起效。HERRING等［7］研究發(fā)現(xiàn)鹽酸丙美卡因的犬角膜最大麻醉效果尚可,1滴組可持續(xù)15 min,2滴組可持續(xù)25 min。本研究中,0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1滴均可完成檢查,未行重復(fù)滴藥。檢查90%患兒均能良好耐受,疼痛程度輕至中度,96%患兒無生理體征改變,經(jīng)及時處理,全部患兒均順利完成RetCam檢查,患兒心率及SpO2較檢查前無明顯變化,進(jìn)奶量及睡眠均無明顯異常,24 h后回訪及各復(fù)查患兒均未出現(xiàn)眼部感染及其他不適癥狀。

0.5 %鹽酸丙美卡因滴眼液首先阻滯痛覺纖維。常規(guī)RetCam檢查時,69.2%患兒疼痛表現(xiàn)輕,僅10%患兒有重度疼痛表現(xiàn)。13例重度疼痛患兒,11例為短瞼裂(13～15mm)患兒,3例因鞏膜頂壓所致,1例頂壓眼球引起眼心反射。本研究中開瞼可能是患兒疼痛的主要原因,與MEHTA等［2］的研究結(jié)果一致。對瞼裂過小的患兒,可使用口服葡萄糖、安慰奶頭等減緩疼痛［8］。檢查前、中、后監(jiān)測的心率100～180次·min-1、SpO2≥90%者占96%,疼痛后生理體征無明顯波動,提示可能實際疼痛小于疼痛評估值。事實上,RetCam檢查時包裹的約束感、頭部的固定以及光線的刺激等,均可使患兒產(chǎn)生反射性擠眼、皺眉、眼球上轉(zhuǎn)及咧嘴等表情,易與疼痛本身引起的面部表現(xiàn)相混淆或疊加,使得疼痛被高估。本研究中,早產(chǎn)兒疼痛集中出現(xiàn)在開瞼后約30 s,74例患兒檢查中疼痛減輕,可能與鹽酸丙美卡因滴眼液隨后阻滯了溫覺、觸覺及深感覺纖維有關(guān)［4］。

早產(chǎn)兒多有營養(yǎng)不良、維生素缺乏或不足,其淚腺及結(jié)膜杯狀細(xì)胞也在發(fā)育中［9］。本研究中35.8%眼表干燥,15.0%瞼板腺功能障礙,眼表脆弱易于受損及感染。表面麻醉藥具有一定的角、結(jié)膜上皮毒性,并影響上皮再生。HERSE等［10］發(fā)現(xiàn)滴用鹽酸丙美卡因1滴組角膜厚度變化不明顯,2滴組則明顯厚于對照組。本研究中使用1滴鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉,盡量減少藥物對早產(chǎn)兒角膜上皮的影響。檢查中患兒角膜透明性良好,結(jié)膜無充血,24 h后均正常睜眼,角、結(jié)膜無明顯受損及感染。同時滴眼液中的防腐劑可引起結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞損失和結(jié)構(gòu)變化以及干眼癥等不良反應(yīng)。眼科最常用苯扎氯銨［11］,CHERN等［12］報道局部麻醉劑濫用可導(dǎo)致角膜念珠菌二重感染的發(fā)生。對于需要多次RetCam檢查的視網(wǎng)膜病變陽性患兒,選擇無防腐劑的表面麻醉藥是很必要的。鹽酸丙美卡因滴眼液為單劑量包裝,不含防腐劑,降低了眼表損傷及感染的風(fēng)險。本研究中,首次篩查出視網(wǎng)膜病變患兒有32例,其中復(fù)查26例,以及視網(wǎng)膜病變陰性的復(fù)查患兒,未出現(xiàn)感染病例。除3例有鞏膜頂壓史的患兒出現(xiàn)點(diǎn)狀結(jié)膜下出血外,角膜均透明,無結(jié)膜充血、溢淚及分泌物增多等感染表現(xiàn)。研究認(rèn)為能較好掌握其用量及用法,是可以避免表麻藥不良反應(yīng)發(fā)生［6］。由此可見,正確使用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行早產(chǎn)兒眼表面麻醉是安全的。

臨床醫(yī)生應(yīng)該樹立早產(chǎn)兒也能感知疼痛的觀念,在臨床實踐中盡量避免疼痛。本研究證實,早產(chǎn)兒RetCam檢查前滴用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉起效快,疼痛反應(yīng)輕,檢查耐受良好,無明顯眼表損傷和刺激。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.017

R988.1;R604

A

1004-0781(2014)01-0062-03

2013-04-26

2013-07-25

劉淑芳(1980-),女,湖北天門人,住院醫(yī)師,碩士,專業(yè)方向:小兒眼科。電話：(0)18672970108,E-mail：cherrytree007@163.com。