趙宏峰 河南省鞏義市人民醫(yī)院普外科 451200

隨著生活水平的提高，人的壽命逐年延長，但老年人頸、肩、腰、腿痛卻普遍存在，口服所謂的去痛片而致急性潰瘍上消化道穿孔也呈上升趨勢。本科自2009年4月－2013年7月共收治高齡病人急性上消化道穿孔15例，現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2009年4月－2013年7月共收治高齡、急性上消化道穿孔病人15例，發(fā)病之前均無潰瘍病史，均有頸、肩、腰、腿痛口服去痛片病史，短的3d，長則數(shù)月。其中男6例，女9例，平均年齡80歲（75～89歲），術(shù)前均有突發(fā)上腹部疼痛急性腹膜炎癥狀及體征，疼痛時間2～18h，其中休克6例，15例均行腹部平片或透視，11例見膈下游離氣體，15例B超均探及腹腔積液，血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞明顯增高者14例，偏低者1例。

1.2 術(shù)中所見 15例病人穿孔小者0.5cm，大者6cm，均在十二指腸球部及幽門附近，周圍組織沒有明顯瘢痕，組織正常，無明顯增厚或炎癥，與慢性潰瘍穿孔明顯不一樣。

1.3 手術(shù)方法 快速吸盡腹腔積液并沖洗，單純修補(bǔ)，手術(shù)力求簡單，盡可能縮短手術(shù)時間，以搶救生命為目的。

2 討論

《黃家駟外科學(xué)》曾講到，（1）急性上消化道潰瘍也可以穿孔。這類病人無潰瘍病史，潰瘍局部胃及腸壁接近正常，無明顯增厚或炎癥，此組病人均無潰瘍病史，突發(fā)上腹部疼痛，均有口服去痛片病史，病灶與有潰瘍病史的病灶完全不一樣，所以認(rèn)為此組病人均為口服去痛片后發(fā)生急性潰瘍而穿孔。穿孔后不同程度的存在脫水、電解質(zhì)紊亂等問題，要在手術(shù)前短時間內(nèi)盡可能糾正，不能糾正的，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)糾正，不能因此而延誤手術(shù)時機(jī)。有部分病人出現(xiàn)感染性休克癥狀，在短時間內(nèi)不可能糾正，必要時給予多巴胺維持血壓。術(shù)前給予廣譜抗生素應(yīng)用，此組病人因年齡大，以搶救生命為目的，所以手術(shù)均行修補(bǔ)術(shù)。（2）整個手術(shù)過程必須遵循“侵襲小、時間短、簡單、安全”的原則，此組病人手術(shù)時間最短40min，最長65min，均安全度過手術(shù)關(guān)。

手術(shù)后治療困難很大，主要是因年齡大、體質(zhì)弱、并發(fā)癥發(fā)生相對較多，有毒素吸收不同程度中毒、感染性休克、低容量休克的存在，心肺功能不全，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后往往出現(xiàn)各種并發(fā)癥如肺部感染、呼吸功能障礙或呼吸功能衰竭（ARDS）、腎臟功能不全及腎功能衰竭、DIC、低蛋白血癥、切口裂開等。并發(fā)癥在此組病人出現(xiàn)的幾率很高。此組病人肺部感染者共12例。肺部感染者即時多次送痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗，同時使用廣譜抗生素，待藥敏實(shí)驗結(jié)果報告后以藥敏結(jié)果來指導(dǎo)使用抗生素。呼吸功能不全及呼吸衰竭者9例，呼吸功能不全者用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸衰竭者則氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)維持呼吸，確保動脈血?dú)庹?。短則1～2d，最長1例85歲女病人上呼吸機(jī)長達(dá)7d，呼吸衰竭未糾正，最后家屬放棄。呼吸機(jī)在治療呼吸功能不全及呼吸衰竭的病人中起著不可替代的作用。

腎功能不全者盡可能保證尿量，腎功能衰竭者盡早給予血濾，這樣可以盡早地排出體內(nèi)毒素及各種應(yīng)激因子，既減輕了腎臟的負(fù)擔(dān)，有利于腎臟的恢復(fù)，又可以減輕全身應(yīng)激反應(yīng)，其中1例78歲男性病人無尿長達(dá)8d，通過血濾最后痊愈。

DIC往往是在重癥感染、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況下發(fā)生，臨床一般不多見。本組病人發(fā)生1例，為一80歲女性，術(shù)后一直處于休克狀態(tài)，多巴胺維持血壓，術(shù)后3d血小板連續(xù)下降至5萬，補(bǔ)充血小板效果不佳。經(jīng)應(yīng)用肝素后血小板逐漸恢復(fù)正常，療效滿意。

老年病人愈合能力差，肺部感染、咳嗽、營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致切口裂開，此組病人切口裂開10例，輕者自行愈合，重者又在局部麻醉下行切口全層縫合。術(shù)后為了預(yù)防切口裂開，腹帶務(wù)必包扎緊。如切口裂開不大的情況下，腹帶包扎緊也能自行愈合。本組4例經(jīng)加緊包扎后自行愈合。

本組病人雖為急性上消化道穿孔常見病，但因年齡大，術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥基本上為外科的各種重癥的集中體現(xiàn)，所以治療難度之大也就不足為奇。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、術(shù)后并發(fā)癥的治療每個環(huán)節(jié)處理不當(dāng)均可導(dǎo)致整個治療失敗，可是造成穿孔的原因則是口服去痛片所致，這不得不引起所有醫(yī)務(wù)人員的深思。

［1］陳友法，曹敏霞，楊建明.老年人自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔的臨床診治〔J〕.中華普通外科雜志，2010，25：504－505.

［2］吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1026－1027.