馬靜麗，程 琦，朱賢勝，王莎莎

0 引 言

白線疝為發(fā)生于腹壁中線的腹外疝，是臨床上一種少見(jiàn)的腹壁疝，臨床易漏診，術(shù)前確診困難。以上腹部不適就診者易被誤診為胃潰瘍、胃炎，已發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診者常被誤診為脂肪瘤、皮脂腺瘤［1］，從而影響治療。本文回顧性分析了25例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的白線疝的高頻超聲圖像特征，旨在探討超聲診斷白線疝的準(zhǔn)確性以及在鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院2009年1月至2012年12月手術(shù)治療的白線疝患者25例，男12例、女13例，年齡8～83歲，平均(49.3±19.7)歲，病程0.5～30年。7例為自覺(jué)腹壁無(wú)痛性包塊;14例伴有腹脹、腹痛;4例為急性腹痛、腹脹伴惡心嘔吐，其中1例停止排尿排便1 d。25例中22例觸之柔軟，輕度壓痛，平臥加壓后包塊縮小或消失;3例板狀腹，壓痛明顯，探頭加壓后包塊無(wú)法回納。全部患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中3例腹膜外脂肪組織，12例大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織，10例大網(wǎng)膜、小腸或結(jié)腸組織。

1.2 儀器與方法 使用 Acuson Sequoia 512、GE 730、IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～14 MHz?；颊邫z查前無(wú)須特殊準(zhǔn)備，取仰臥位，必要時(shí)采取站立位配合乏氏動(dòng)作，于腹壁包塊處多切面掃查，二維觀察包塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)容物的活動(dòng)情況、腹壁的連續(xù)性，彩色多普勒血流顯示疝內(nèi)容物血流情況。

2 結(jié) 果

本組25例患者中，24例位于臍上、1例位于臍下，其中1例合并右側(cè)腹股溝直疝。合并右側(cè)腹股溝直疝者體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊，超聲檢查診斷為腹股溝疝，經(jīng)手術(shù)行疝修補(bǔ)術(shù)證實(shí)。高頻超聲顯示為中線處腹壁包塊，大多形態(tài)規(guī)則，部分不規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲、中高回聲及雜亂混合回聲，腹壁白線連續(xù)性中斷。彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部無(wú)或少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。其中3例為低回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，部分呈分葉狀，手術(shù)結(jié)果為腹膜外脂肪組織;12例為中、高回聲，邊界清，手術(shù)結(jié)果為大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織;10例為混合性回聲，可探及腸管回聲及部分可見(jiàn)腸管蠕動(dòng)，手術(shù)結(jié)果為大網(wǎng)膜、小腸或結(jié)腸組織。彩色多普勒超聲顯示16例見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)，其中1例為疝內(nèi)容物嵌頓，此例誤診為脂肪瘤變性。5例未見(jiàn)血流信號(hào)，其中3例為腹膜外脂肪組織，2例為疝內(nèi)容物嵌頓。除1例誤診外，24例與手術(shù)病理結(jié)果相符，超聲診斷符合率96%。本組診斷準(zhǔn)確者均顯示疝孔，聲像圖為腹白線強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷，疝孔直徑 0.3 ～2.5 cm，平均(1.4 ±0.7)cm。手術(shù)病理結(jié)果顯示本組患者可復(fù)性疝22例，嵌頓性疝3例，其中嵌頓物為網(wǎng)膜和橫結(jié)腸1例，大網(wǎng)膜、回腸、結(jié)腸1例，大網(wǎng)膜、空腸1例并大部分空腸壞死。

3 討 論

白線疝為腹外疝的一種，發(fā)病率為0.3%～5%，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多［2－3］。白線疝大部分在臍與劍突之間，也稱上腹疝［4］。Ponten 等［5］闡述了其發(fā)病機(jī)制，主要是腹白線為腹前外側(cè)壁三層扁肌的腱膜纖維在左右側(cè)腹直肌之間相互穿插、交錯(cuò)編織形成的腱性條帶，臍上部分缺乏腹直肌保護(hù)較薄弱。當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，斜行交叉的腱纖維需同時(shí)伸長(zhǎng)展寬，即可能撕破，腹膜外脂肪從薄弱處疝出。早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織，無(wú)疝囊［6］，而后繼續(xù)發(fā)展形成完整有疝囊的疝。由于白線疝臨床表現(xiàn)的多樣性及一些臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常出現(xiàn)誤診［7－8］，隨著高頻超聲應(yīng)用，為白線疝的確診提供了有效途徑。

白線疝高頻超聲典型表現(xiàn)為疝內(nèi)容物呈圓形或橢圓形突出腹壁，整個(gè)結(jié)構(gòu)為“工”樣改變，與以往報(bào)道相符［9］。壁層腹膜連續(xù)性完整，疝為無(wú)疝囊的腹膜外脂肪組織者，聲像圖顯示包塊邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲尚均勻。壁層腹膜連續(xù)性中斷，疝為有疝囊的大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織者，聲像圖顯示包塊邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)呈中、高不均勻回聲。疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜和腸管者，聲像圖顯示包塊呈混合雜亂回聲，可見(jiàn)腸管內(nèi)氣體回聲或不規(guī)則液性暗區(qū)。囑患者配合乏氏動(dòng)作并加壓探頭時(shí)觀察內(nèi)容物活動(dòng)度，無(wú)疝囊的內(nèi)容物可完全通過(guò)薄弱的腱膜疝口回納;壁層腹膜中斷的有疝囊者，疝內(nèi)容物可部分或完全回納入腹腔，有嵌頓者無(wú)法回納。彩色多普勒表現(xiàn)為疝內(nèi)容物為腹膜外脂肪組織可見(jiàn)點(diǎn)狀或無(wú)血流信號(hào)。大網(wǎng)膜及腹膜外組織可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào)，出現(xiàn)腸管時(shí)部分可見(jiàn)分支狀血流信號(hào)。若嵌頓而血運(yùn)尚好時(shí)可見(jiàn)血流信號(hào)，而嵌頓且壞死時(shí)則無(wú)血流信號(hào)。

白線疝除具典型聲像圖特征外，部分可呈“蘑菇”狀稍高回聲團(tuán)塊，蘑菇頭為突出腹壁的疝內(nèi)容物，蒂部通向腹腔內(nèi)，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則;亦可呈長(zhǎng)條狀低回聲團(tuán)塊，疝內(nèi)容物通過(guò)中斷處與腹腔相通。本組1例誤診為脂肪瘤變性的病例，無(wú)腹部手術(shù)史，腹壁包塊聲像圖表現(xiàn)回聲雜亂，體積較大。當(dāng)疝口較小或檢查醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足時(shí)，則誤診為其他腹壁病變。

臨床上腹壁包塊多種多樣，有脂肪瘤、粉瘤、纖維瘤等，若患者有腹部手術(shù)史出現(xiàn)切口疝時(shí)不易漏診。若白線疝的大小隨腹壓改變時(shí)亦不易漏診，但白線疝有嵌頓或不易回納時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足則易誤診腹壁其他病變［10］。

高頻超聲可清晰顯示壁層腹膜的連續(xù)性，疝孔的部位、大小、形態(tài)以及疝內(nèi)容物，結(jié)合彩色多普勒對(duì)疝內(nèi)容物血流觀察判斷是否發(fā)生絞窄壞死，為臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)，可作為白線疝診斷的首選方法。

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