朱曉麗

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

?

淺談中藥合理應(yīng)用及影響因素

朱曉麗

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

由于中藥本身的特點(diǎn)以及獨(dú)特的理論體系，其合理用藥規(guī)范與西藥有所不同。臨床應(yīng)用中藥時(shí)應(yīng)辨證使用、辨病使用或辨病辨證結(jié)合，以發(fā)揮中藥的最佳療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，更加安全有效、經(jīng)濟(jì)合理地應(yīng)用中藥,發(fā)揮其臨床優(yōu)勢(shì)。

中藥；合理應(yīng)用；影響因素

我國(guó)藥典規(guī)定，中藥材、中藥飲片、中成藥屬于中藥范疇，是中藥的主要應(yīng)用形式。因此，中藥可定義為在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，用于疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的天然藥物及其制品，包括中藥材、中藥飲片(中藥配方顆粒)、中成藥(中藥注射劑)等[1]。本文從醫(yī)生、藥物兩方面對(duì)中藥臨床使用進(jìn)行歸納總結(jié)，以促進(jìn)中藥合理利用。

1 醫(yī)生因素

1.1 中藥用藥依據(jù)

合理用藥的概念為“要求患者接受的藥物適合其臨床需要”。中藥的用藥依據(jù)可分為三種，即辨證使用、辨病使用和辨病辨證結(jié)合使用。辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理和藥效學(xué)研究，中藥也是可以辨病使用的。辨病辨證結(jié)合用藥是中醫(yī)藥治病的特色，通過(guò)全局把握疾病病機(jī)及其具體臨床表現(xiàn)，可更好地發(fā)揮中藥的協(xié)同治療作用。

1.2 中藥配伍

配伍是影響中藥療效發(fā)揮的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是合理應(yīng)用需關(guān)注的重要內(nèi)容之一。配伍用藥的目的包括增效和減毒兩個(gè)方面：①配伍用藥能充分適應(yīng)病情的復(fù)雜性，增強(qiáng)藥物對(duì)具體疾病的針對(duì)性，提高臨床療效；②配伍用藥能控制或減輕藥物毒性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥安全性。

1.2.1 中藥自身配伍 中藥配伍的方式有單行、相須、相使、相殺、相畏、相惡、相反，共“七情”。中藥臨床配伍使用時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)方面：①劑量，應(yīng)注意兩種以上藥物合用是否超出安全劑量范圍，尤其是劇毒藥和麻醉藥；②是否發(fā)生配伍禁忌，藥物合用時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)“十八反”“十九畏”的情況。

多種中成藥合用在臨床上也較為常見(jiàn)，應(yīng)特別注意含有西藥成分的中成藥合用。中藥注射劑合用可能會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、產(chǎn)生氣體等現(xiàn)象，混合藥物的品種越多，配伍禁忌發(fā)生率越高，熱源反應(yīng)發(fā)生率也越高[2]，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱等不良反應(yīng)。此外，藥物混合時(shí)可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低其藥理作用。

1.2.2 中西藥合用 中西藥之間相互作用復(fù)雜，配伍合理會(huì)產(chǎn)生協(xié)同增效或減毒作用，稍有不慎就會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，使療效降低或失效，甚至產(chǎn)生毒副作用。合理應(yīng)用實(shí)例：①增效，石菖蒲、地龍與大侖丁等藥物聯(lián)用能提高抗癲癇效果；②減毒，逍遙丸與抗結(jié)核藥聯(lián)用可減輕抗結(jié)核藥對(duì)肝臟的損害。中藥與西藥注射劑聯(lián)用現(xiàn)象在臨床中也較為普遍，相關(guān)中藥注射液配伍應(yīng)用文獻(xiàn)[3]指出，中藥注射液成分復(fù)雜，與其他藥物聯(lián)用時(shí)，發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。如含麻黃堿的中成藥與單胺氧化酶抑制劑類(lèi)降血壓藥合用時(shí)，麻黃堿可引發(fā)去甲腎上腺素大量釋放，使患者血壓驟升，導(dǎo)致高血壓危象和腦出血[4]，甚至危及患者生命安全。

1.2.3 中藥與食物合用 自古以來(lái)就有藥食同源、藥食兩用之說(shuō)，中藥與食物配伍使用時(shí)主要應(yīng)注意以下兩方面：①藥物與食物性味有無(wú)沖突，如涼性菊花不宜與熱性羊肉同服；②食物對(duì)疾病有無(wú)不利影響，如皮膚病患者禁食魚(yú)蝦等。

1.3 中藥炮制

在炮制方面，中成藥和湯劑有所不同。由于中成藥處方固定，使用范圍較廣，對(duì)炮制的要求也相對(duì)比較固定。而湯劑對(duì)炮制的要求則靈活多變，除了要考慮各炮制品藥效特點(diǎn)外，還應(yīng)根據(jù)組方情況、用藥意圖，靈活選擇不同方法炮制的中藥。

1.4 中藥劑型與劑量

劑型與劑量的選擇是合理用藥的重要內(nèi)容之一，不同的劑型、給藥劑量會(huì)影響中藥的療效。

1.4.1 劑型 湯劑和成方制劑是中藥的主要?jiǎng)┬?。湯劑、注射劑、舌下?丸)劑、氣霧劑等適用于急性病癥的治療，起效迅速；蜜丸、水丸、糊丸、膏滋、緩釋片等適用于慢性病的治療，起效緩慢。

1.4.2 劑量 臨床使用的中藥多為常規(guī)劑量。湯劑的用藥劑量可根據(jù)患者病情在藥典規(guī)定的范圍內(nèi)隨證加減，中成藥的劑量可根據(jù)劑型的常規(guī)劑量按一定比例換算?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，一些中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，如小劑量人參對(duì)中樞具有興奮作用，大劑量具有抑制作用。劑量不同，作用也完全不同。有些藥物外用與內(nèi)服，口服與注射的使用劑量不同，相應(yīng)的藥效也有所不同。

1.5 中藥給藥途徑

藥效的發(fā)揮與給藥途徑有很大關(guān)系。一般情況下，藥物的吸收速度由快到慢依次為：靜脈>吸入>皮下>直腸或舌下>口服>皮膚。中藥的常用劑型多為口服制劑，常用口服制劑吸收順序依次為：溶液劑>混懸劑>膠囊劑>片劑>丸劑>包衣片劑。某些藥物還可因給藥途徑的不同而發(fā)揮不同的藥效。

1.6 中藥給藥方法

中藥給藥方法主要包括給藥時(shí)間、給藥次數(shù)和給藥溫度等。大部分中藥是飯后服用，如補(bǔ)益藥、健胃藥等宜飯后服用，驅(qū)蟲(chóng)藥、瀉下藥等宜空腹服用，安神藥宜睡前服用，治瘧藥宜在瘧疾發(fā)作前2h服用。應(yīng)根據(jù)疾病類(lèi)型確定給藥時(shí)間，急重病人應(yīng)選擇起效最快的給藥方法。

1.7 中藥療程

中藥在長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中常被認(rèn)為是純天然、無(wú)污染的，毒副作用小甚至無(wú)毒副作用。在這種思想的影響下，使用療程過(guò)長(zhǎng)引發(fā)的中藥安全性問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。只有正確認(rèn)識(shí)中藥的毒性，才能指導(dǎo)臨床合理用藥。因此，中藥的使用療程應(yīng)嚴(yán)格遵照藥典和藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定，不得隨意長(zhǎng)期服用，應(yīng)遵守中病即止的用藥原則，即使是慢性病且需長(zhǎng)期服藥者，亦當(dāng)“衰其大半而止”。

2 藥物因素

從種植、采收、貯存、炮制、生產(chǎn)一直到臨床應(yīng)用，中藥經(jīng)歷的過(guò)程繁瑣漫長(zhǎng)，每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響其質(zhì)量，使得最終藥材質(zhì)量難以控制。

2.1 影響中藥飲片質(zhì)量的因素

2.1.1 產(chǎn)地 中藥用藥講究產(chǎn)地的“道地”性。道地藥材與產(chǎn)地、品種、質(zhì)量、產(chǎn)量等多種因素有關(guān)，其中臨床療效是關(guān)鍵因素。眾多本草文獻(xiàn)都記載了名貴藥材的產(chǎn)地資料，如四川的川芎、黃連、附子，河南的地黃、牛膝、菊花、山藥，云南的三七、茯苓，廣東的陳皮、砂仁等。自古以來(lái)人們都認(rèn)為道地藥材的療效更佳。

2.1.2 采收 中藥質(zhì)量與采收時(shí)節(jié)和方法均有十分密切的關(guān)系?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參皂苷的含量以8月份最高，青蒿素的含量以7～8月中花蕾出現(xiàn)前最高，故青蒿應(yīng)在開(kāi)花前采收。植物藥、動(dòng)物藥及礦物藥的采收方法各不相同，療效也有所不同。采收是確保藥材質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是影響藥物療效的重要因素。

2.1.3 炮制 炮制可純凈藥材、增強(qiáng)療效、改變藥材性味或功效、降低毒副作用等。根據(jù)藥物性質(zhì)和治療要求可選擇多種炮制方法，某些藥材炮制時(shí)需添加適當(dāng)輔料，操作時(shí)要掌握好火候。

2.1.4 貯存 由于受自然條件和周?chē)h(huán)境的影響，中藥在貯藏過(guò)程中常會(huì)發(fā)生霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀、變色、泛油、酸敗、氣味散失等現(xiàn)象，導(dǎo)致藥材、飲片變質(zhì)，影響療效。中成藥中丸劑、散劑、藥酒、糖漿、膏藥等劑型若儲(chǔ)存不當(dāng)可發(fā)生霉變，產(chǎn)生細(xì)菌，可能會(huì)產(chǎn)生毒性。為保證質(zhì)量，必須選擇合適的溫度和濕度儲(chǔ)存中藥。

2.2 影響中成藥質(zhì)量的因素

中成藥的質(zhì)量除受自身因素影響外，生產(chǎn)工藝、批次、劑型等也可影響其質(zhì)量。中成藥(尤其是中藥注射劑)制作工藝復(fù)雜，質(zhì)量難以控制，不同制備工藝生產(chǎn)的制劑成分也有所差異[5]；此外，劑型也是影響中成藥質(zhì)量的一個(gè)重要因素，不同劑型可產(chǎn)生不同的藥理作用，如中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)劑型。中藥注射劑成分復(fù)雜，其在配置或放置過(guò)程中的物理化學(xué)變化可引發(fā)熱源反應(yīng)，難以除盡的雜質(zhì)和助溶劑[6]可作為致敏原引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。多種藥物配伍使用時(shí)也可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，影響中藥合理應(yīng)用的因素很多，本文僅從兩個(gè)方面進(jìn)行探討。臨床配伍應(yīng)用中藥時(shí)應(yīng)遵循辨證論治這一中醫(yī)理論精髓，考慮諸多因素的影響，以發(fā)揮中藥的最佳療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，更加安全有效、經(jīng)濟(jì)合理地應(yīng)用中藥。

[1] 李學(xué)林,唐進(jìn)法.中藥概念辨析[J].中醫(yī)雜志,2010,51(12):1141.

[2] 楊曉玲,李?lèi)?ài)民.中藥注射劑的不良反應(yīng)影響因素探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2006,17(8):1590.

[3] 張立新,李雪梅,傅文錄.中藥注射液的不良反應(yīng)特點(diǎn)與臨床治療[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2003,17(5):376.

[4] 李萍.警惕中西藥配伍禁忌[J].中藥通報(bào),1987,12(4):55.

[5] 佘白蓉,楊綺華.四種常用中藥注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)資料分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2003,3(1) :53.

[6] 嚴(yán)炎中,徐雯宇,王佳良.中藥注射劑不良反應(yīng)分析[J ].天津藥學(xué),2005,17(4):55.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-03-02

朱曉麗(1982-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主管中藥師，研究方向?yàn)橹兴幒侠響?yīng)用。

R969.3

A

1673-2197(2014)10-0126-02