于海霞,馬超

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300;2.北京豐臺醫(yī)院,北京 100071)

垂體后葉素疑致患者滲透性髓鞘溶解綜合征1例

于海霞1,馬超2

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院,北京 101300;2.北京豐臺醫(yī)院,北京 100071)

垂體后葉素;低鈉血癥;滲透性髓鞘溶解;不良反應(yīng)

1 病例介紹

患者,女,65歲,體質(zhì)量60 kg。主因咳嗽、咯痰9年,咯血7 d,加重2 d收入院。體檢:貧血貌,神清,心律齊,右肺可聞及濕 音,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。體溫36.5℃,心率80次·min-1,血壓145/85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查:紅細胞計數(shù)(red blood cell,RBC)3.6×1012·L-1,白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)7.0×109·L-1,血紅蛋白(hemoglobin,HGB)96g·L-1,鈉離子(Na+) 134 mmol·L-1,鉀離子(K+)3.7 mmol·L-1,凝血四項檢查正常。肺部CT輔助診斷為支氣管擴張癥,并發(fā)中等量咯血?；颊呒韧夤軘U張病史9年,間斷咳嗽、咯痰,高血壓病史5年,服藥控制血壓較好,無吸煙、飲酒等不良嗜好,否認其他疾病史。7 d前出現(xiàn)少量咯血,加重2 d,咯血量約400 mL·d-1。入院后給予垂體后葉素注射液(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字H32026637,規(guī)格:1 mL∶6 U)6 U+ 0.9%氯化鈉注射液20 mL緩慢靜脈推注,再將垂體后葉素24 U,用微量泵24 h持續(xù)泵入,并配合給予復(fù)方磷酸可待因口服液,一次10 mL,tid,頭孢他啶注射液1.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL,bid抗感染治療。入院第2天患者咯血量減少,無不適癥狀,入院第3天(垂體后葉素已持續(xù)應(yīng)用52 h,應(yīng)用超過了52 U),患者嘔吐少量咖啡樣物質(zhì),無飲水嗆咳。監(jiān)測血鈉113 mmol·L-1,立即停用垂體后葉素,給予持續(xù)補鈉治療,18 g·d-1。入院第6天患者突發(fā)肢體抽搐,意識喪失,四肢肌張力低,血鈉129 mmol·L-1。停用止咳藥及頭孢他啶,觀察相關(guān)病情變化。急查頭顱CT,結(jié)果右側(cè)枕葉可見低密度病灶,繼續(xù)補鈉治療12 g·d-1。入院第10天,患者昏迷,反復(fù)癲 發(fā)作,左側(cè)面部抽動明顯,雙眼上吊可持續(xù)1 min。監(jiān)測腦電重度異常,頭顱磁共振可見右側(cè)丘腦梗死,右側(cè)半卵圓窩脫髓鞘。臨床分析診斷為腦橋中央型髓鞘溶解癥。血常規(guī):RBC 5.4×1012·L-1,HGB 106 g·L-1,WBC 9.4× 109·L-1,纖溶酶原抗原210 mg·L-1;血生化:血清尿素氮9.4 mmol·L-1,肌酐52 μmol·L-1,葡萄糖6.7 mmol·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U·L-1,K+3.5 mmol·L-1,Na+128 mmol·L-1,鈣離子(Ca2+)2.0 mmol·L-1。經(jīng)過入院40 d的對癥治療,糾正血鈉,Na+可維持在128～133 mmol·L-1。維生素B1注射液100 mg·d-1靜脈滴注,營養(yǎng)神經(jīng);甘露醇125 mL,q8h,快速靜脈滴注,脫水降顱壓;地塞米松20 mg·d-1靜脈滴注,以及靜脈用免疫球蛋白10 g·d-1。連續(xù)使用5 d,使得患者咯痰好轉(zhuǎn),咯血停止,電解質(zhì)恢復(fù)正常,意識清楚,生命體征平穩(wěn),頭顱CT可見右側(cè)枕葉及半卵圓窩斑點狀低密度影。給予出院進一步康復(fù)治療。3個月后隨訪,患者未出現(xiàn)咯血和癲 癥狀。

2 討論

垂體后葉素是來源于哺乳動物垂體后葉的提取制劑,主要成分為縮宮素和血管加壓素,通過收縮血管,起到止血作用,還能增加腎小管對水分的重吸收,起到抗利尿作用。由于其止血作用只有在遠超于抗利尿作用劑量的情況下才能起效,因此較大劑量的垂體后葉素止血的同時,其抗利尿作用更為明顯,極易導(dǎo)致循環(huán)血量增加,心鈉素分泌增多,同時抑制腎小管對鈉的重吸收,引起稀釋性低鈉血癥[1]。垂體后葉素常見不良反應(yīng):消化道癥狀最多占51.9%,主要表現(xiàn)為腹痛和便意增加;血壓升高、頭痛、心絞痛癥狀占22.2%;局部皮膚蒼白、疼痛、靜脈炎占18.5%;電解質(zhì)紊亂占16.7%,主要表現(xiàn)為低鈉血癥,部分合并低鉀血癥和(或)低氯血癥;竇性心動過緩占5.6%[2]。

藥師曾在本患者治療過程中,針對垂體后葉素說明書明確忌用于高血壓患者提示請教過主任級臨床醫(yī)生,臨床答復(fù)為首先垂體后葉素對于咳血、止血的治療是經(jīng)典用藥,臨床也沒有其他適合的藥物可選,其次說明書指的忌用不同于禁用,只是用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險相對增高,但多次使用后不良反應(yīng)未見明顯增多。藥師只能認同醫(yī)生觀點,建議臨床用藥時給予更大關(guān)注,尤其是關(guān)注血壓升高、血壓控制不佳,一旦發(fā)生不良反應(yīng)立即停藥,對癥處理。

本病例正是由于較大劑量、持續(xù)應(yīng)用垂體后葉素引起嚴重低鈉血癥,導(dǎo)致血漿滲透壓下降,腦細胞及神經(jīng)細胞水腫,患者出現(xiàn)嘔吐、昏迷、肌張力降低。并在短時間內(nèi)糾正患者血鈉,大量的補充Na+,使血漿滲透壓急劇上升,水腫的神經(jīng)細胞迅速脫水、萎縮,出現(xiàn)了滲透性脫髓鞘病變,及反復(fù)的癲 發(fā)作[3]。

臨床在應(yīng)用垂體后葉素時,應(yīng)注意嚴格掌握適應(yīng)證、注意事項和使用劑量,嚴密監(jiān)測患者體內(nèi)電解質(zhì)水平,重視垂體后葉素引起低鈉血癥的不良反應(yīng),一旦發(fā)生立即停用垂體后葉素,及時正確補充Na+,糾正血鈉失衡,限制水入量控制在1 500 mL·d-1;保證每日攝鈉8～10 g,如血鈉＜120 mmol·L-1,則每日鈉攝入量可達10～12 g。同時結(jié)合病情需要,對髓鞘溶解癥患者積極進行相關(guān)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、合理的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、補充免疫球蛋白、高壓氧等對癥治療,部分患者可痊愈[3]。針對高血壓患者垂體后葉素說明書忌用的提示,藥師及臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視,或許此類嚴重的不良反應(yīng)可以避免。

[1] 鐘敏琴,汪金生,左昕,等.垂體后葉素導(dǎo)致低鈉血癥的臨床分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(6):396.

[2] 楊慶余,韓秋玉.垂體后葉素治療咯血的不良反應(yīng)分析[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(3):423-424.

[3] 汪向海,王瑩.垂體后葉素治療咯血所致重度低鈉血癥1例報告[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2012,5(1):64.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.037

R973.1;R969.3

B

1004-0781(2014)08-1107-02

2013-06-27

2014-02-11

于海霞(1971-),女,北京人,主管藥師,學(xué)士,主要從事臨床用藥指導(dǎo)工作。電話:(0)13651252314,E-mail: YuHx0404@163.com。

馬超(1979-),男,吉林四平人,主管藥師,碩士,主要從事臨床藥學(xué)工作。電話:(0)13439906006,E-mail: machao1979@126.com。