車 敏(綜述)，李光早(審校)

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生部，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，安徽 蚌埠 233000)

牙槽裂是唇腭裂患者常伴有的一種面部畸形，牙槽裂植骨術(shù)修復(fù)的主要目標(biāo)是通過(guò)植骨修復(fù)骨缺損，促進(jìn)恒尖牙正常萌出，建立正畸治療基礎(chǔ)；恢復(fù)裂隙兩側(cè)的前頜骨段的連續(xù)性及穩(wěn)定性；建立正常牙弓形態(tài)；支撐形成穩(wěn)定的鼻翼基底形態(tài)。目前進(jìn)行牙槽裂植骨術(shù)采用的術(shù)式主要是Tuvey等[1]及Abyholm等[2]設(shè)計(jì)的手術(shù)方法。Boyne等[3-4]曾2次提出 “二期牙槽裂植骨術(shù)手術(shù)最佳年齡在8～12歲，即尖牙牙根形成1/2～2/3時(shí)，不僅不影響上頜骨的發(fā)育，還會(huì)促進(jìn)上頜骨發(fā)育”的觀點(diǎn)得到學(xué)者們的廣泛認(rèn)可。有研究稱，植骨后成骨愈合能力有一些差異，研究人員對(duì)植骨術(shù)后的評(píng)價(jià)也有眾多標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1 牙槽裂分類

牙槽裂可以一側(cè)發(fā)生，也可以雙側(cè)一起發(fā)生，是牙槽骨缺損造成上頜骨分離成兩部分骨段,位于側(cè)切牙和尖牙或中切牙之間，影響上頜骨發(fā)育及牙齒萌出[6]。Long等[7]評(píng)價(jià)了裂隙的寬度與術(shù)后其裂隙近遠(yuǎn)中牙齒骨支持高度的關(guān)系；Vander Meij等[8]觀察對(duì)牙槽突單側(cè)、雙側(cè)裂隙植骨術(shù)后的效果，認(rèn)為雙側(cè)裂失敗的比率高于單側(cè)裂。

2 牙槽裂植骨術(shù)材料的選擇

目前常用的有自體骨、同種異體骨、人工骨材料、組織工程骨材料4種骨修復(fù)替代材料，選擇時(shí)應(yīng)充分考慮其性能，包括植入材料的理化性、生物相容性、臨床可行性、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況[9]。①自體骨：自體骨材料具有一定骨生成能力，通常能提供一些活的骨細(xì)胞，對(duì)新骨的形成是一種較好的刺激及誘導(dǎo)。臨床常用的有髂骨、顱骨等，此類材料是松質(zhì)骨，具有較好的修復(fù)效果，但臨床應(yīng)用中易導(dǎo)致二次創(chuàng)傷，如疼痛、影響正常步態(tài)等。②同種異體骨：雖然骨源較豐富，但在臨床上仍有免疫原性反應(yīng)和疾病傳播的危險(xiǎn)。③人工骨材料：包括無(wú)機(jī)骨材料、有機(jī)骨材料、復(fù)合骨材料等，如Bio-Oss、羥基磷灰石、β磷酸鈣。有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合應(yīng)用自體骨和人工骨材料可避免供區(qū)創(chuàng)傷加重，且證實(shí)對(duì)骨再生具有促進(jìn)誘導(dǎo)作用[10]。④組織工程骨材料：該類材料必須具有生物相容性、有一定的生物力學(xué)的強(qiáng)度及可塑性、有誘導(dǎo)新骨形成等生物活性。目前可應(yīng)用于臨床的骨組織工程材料較少，如醫(yī)用高分子有機(jī)材料聚乳酸及膠原復(fù)合納米羥基磷灰石，但分別又有缺點(diǎn)，前者細(xì)胞親和性差，降解產(chǎn)物易引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，后者降解速度較快、力學(xué)性能較差,使得骨組織工程材料難以成為首選。目前聚氨基酸復(fù)合納米羥基磷灰石相比較而言,是一種安全無(wú)毒、生物相容性良好,并且具有一定的骨誘導(dǎo)性和力學(xué)特性的生物材料[11]。但是,大多數(shù)組織工程骨材料仍在實(shí)驗(yàn)探索階段，臨床應(yīng)用不廣泛。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

有臨床研究表明，通過(guò)有關(guān)影響上頜生長(zhǎng)發(fā)育及尖牙萌出和裂隙關(guān)閉的不同時(shí)間進(jìn)行手術(shù)做出綜合測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)牙槽裂植骨術(shù)的最佳時(shí)間應(yīng)在尖牙萌出之前，即尖牙根尖形成1/2～2/3時(shí)[12]。也就是認(rèn)為對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育最小程度地干擾，能夠達(dá)到最好的植骨目的的時(shí)期。

3.1牙槽裂一期植骨術(shù) 牙槽裂一期植骨通常定義為患者年齡在2歲以內(nèi)的手術(shù)，既包括生理年齡在6個(gè)月內(nèi)可同時(shí)與唇裂修復(fù)同時(shí)進(jìn)行的早期植骨術(shù)；還包括生理年齡在6～24個(gè)月內(nèi)，可與唇腭裂或腭裂同時(shí)進(jìn)行的晚期植骨術(shù)。相關(guān)研究表明，乳切牙剛萌出時(shí)雖是最佳一期植骨期，但此時(shí)廣泛剝離牙齦可能有導(dǎo)致恒牙牙胚損傷的危險(xiǎn)，可能嚴(yán)重影響面中部的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致咬合紊亂，必要時(shí)需要再次植骨[13]。

3.2牙槽裂二期植骨術(shù) 二期植骨一般是指在唇腭裂修復(fù)術(shù)后，對(duì)牙槽裂進(jìn)行單獨(dú)植骨。分三個(gè)時(shí)段：①早期植骨，在乳牙期(2～5歲)；②中期植骨，年齡在混合牙期(9～11歲)；③晚期植骨，年齡在恒牙期(15歲以上)。有研究表明，9～11歲是二期植骨黃金年齡[14]。二期植骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)為易于恢復(fù)牙槽骨高度，降低瘺的形成。

4 手術(shù)方法

植骨術(shù)分為供區(qū)手術(shù)和移植區(qū)手術(shù)，供區(qū)手術(shù)常用的取骨部位為髂骨、脛骨、顱骨等。臨床上常選取髂骨為供區(qū)，雖然有學(xué)者認(rèn)為顱骨膜內(nèi)成骨較髂骨軟骨內(nèi)成骨移植具有一定優(yōu)越性，但是從取骨量及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率方面考慮，仍選用髂骨。

4.1骨質(zhì)取出 目前常取的是髂骨松質(zhì)骨，還可有脛骨、肋骨骨松質(zhì)的取出。傳統(tǒng)手術(shù)切口大，需要切開(kāi)骨膜，翻開(kāi)并進(jìn)行復(fù)位皮質(zhì)骨，對(duì)患者損傷大，且術(shù)后恢復(fù)慢，易有局部疼痛、瘢痕形成、步態(tài)異常等不適?，F(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用專業(yè)的取出髂骨松質(zhì)骨的器械及骨磨，其切口在1 cm以內(nèi)，創(chuàng)傷小，且取出的松質(zhì)骨顆粒大小均勻，均為0.2～0.5 cm的骨塊，術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)快。

4.2切口的設(shè)計(jì) 根據(jù)軟組織缺損情況和裂隙的大小臨床上將牙槽裂分為三種：①裂隙或瘺口小,軟組織基本沒(méi)有缺損；②裂隙有點(diǎn)寬，少量軟組織缺損；③裂隙寬大、口鼻瘺大而顯著,軟組織缺損多。一般沿齒槽裂裂隙邊緣做切口,垂直入刀向健側(cè)延伸至側(cè)切牙,自患側(cè)達(dá)第一磨牙近中水平后向上轉(zhuǎn)折，構(gòu)造出骨床，剝離黏骨膜并延伸到牙槽裂較深處，上為鼻腔側(cè)黏骨膜, 而口腔腭側(cè)黏骨膜為下，口袋狀的整體，放均勻骨塊,關(guān)閉創(chuàng)口需在無(wú)張力的情況下嚴(yán)密縫合。楊超等[15]對(duì)牙槽裂植骨術(shù)進(jìn)行了改良：術(shù)前行錐形束CT了解骨缺損的范圍和尖牙根尖萌出情況，確定植骨床的平面和植骨大致范圍后，從腭側(cè)入路，暴露腭側(cè)表面及鼻側(cè)的植骨范圍，設(shè)計(jì)裂隙內(nèi)鼻腔瓣三角瓣的切口，避免大范圍的松弛切口及頰側(cè)黏膜推進(jìn)瓣的應(yīng)用。

5 術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后評(píng)價(jià)通常是根據(jù)植骨術(shù)后，移植骨的成活即骨量的吸收情況進(jìn)行，影響骨吸收的因素包括手術(shù)方式選擇、手術(shù)中填塞骨質(zhì)大小、是否嚴(yán)密縫合創(chuàng)面及術(shù)后抗生素應(yīng)用等等[16]。以往常在二維影像上進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨著科技發(fā)展擴(kuò)展到三維。目前國(guó)內(nèi)、外的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。

5.1國(guó)外的評(píng)價(jià)

5.1.1二維影像 通常應(yīng)用全口曲面斷層X(jué)線片、咬合片、根尖片等這些二維影像評(píng)判植骨術(shù)后療效，為確定牙槽骨水平的界值范圍可應(yīng)用美國(guó)Autodesk公司開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件[17]。Bergland等[18]與Kindelan等[19]對(duì)牙片的牙槽突高度及裂隙處所容納骨量進(jìn)行分型評(píng)判術(shù)后效果，雖然二維影像有一定的失真?zhèn)斡?，但從?jīng)濟(jì)角度來(lái)說(shuō)，大部分臨床都以此為評(píng)判金標(biāo)準(zhǔn)。

5.1.2錐體束CT 二維成像通常使影像扭曲失真結(jié)構(gòu)層次辨識(shí)不清，對(duì)牙槽骨的吸收情況無(wú)法進(jìn)行精確的測(cè)量。錐體束CT具有空間分辨率高、產(chǎn)生輻射劑量低、經(jīng)濟(jì)消耗少且圖像處理方便等優(yōu)勢(shì)。方冬等[20]用錐體束CT對(duì)患者術(shù)后植入骨三維重建模型的測(cè)量值與術(shù)中實(shí)際植骨量進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明其對(duì)牙槽裂植入骨量的分析有一定精確性。

5.1.3三維重建 通過(guò)CT掃描，對(duì)圖形進(jìn)行處理及三維重建，按照具體情況進(jìn)行觀察、測(cè)量。在術(shù)前，通過(guò)應(yīng)用三維CT重建預(yù)測(cè)了解牙槽裂所需植骨量，對(duì)患者而言減少過(guò)度醫(yī)療及進(jìn)一步創(chuàng)傷，縮短了醫(yī)療時(shí)間。而Vander Meij等[8]和Oberoi等[21]分別通過(guò)對(duì)裂隙部位重建，計(jì)算術(shù)后1年植入骨的吸收率，通過(guò)一個(gè)矩形植骨范圍重建所有有關(guān)植骨區(qū)的截面，計(jì)算不同時(shí)期骨質(zhì)的吸收率以評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

5.2國(guó)內(nèi)的評(píng)價(jià) 陸斌等[22]用上頜前部咬合片對(duì)牙槽骨裂隙植骨處手術(shù)前后的高度進(jìn)行對(duì)比，分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：植入骨高度大于等于相鄰牙齒牙根長(zhǎng)度的3/4或健側(cè)高度；Ⅱ級(jí)：植入骨為1/2～3/4相鄰牙齒牙根的長(zhǎng)度或健側(cè)高度；Ⅲ級(jí)：植入骨高度小于相鄰牙齒牙根長(zhǎng)度的1/2以下或健側(cè)高度，或植入骨殘留骨橋；Ⅳ級(jí)：移植區(qū)沒(méi)有連續(xù)的骨橋。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)可行正畸矯正治療；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)不能進(jìn)行正畸矯正治療。吳軍等[23]用三維CT對(duì)牙槽突裂隙三維方向及骨橋數(shù)量進(jìn)行分析，將牙槽嵴從鼻底到釉質(zhì)牙和骨質(zhì)的邊界處分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：缺失處相鄰的中切牙牙根近1/3牙槽嵴頂部位，Ⅱ級(jí)：缺損處相鄰中切牙牙根的根中1/3部位，Ⅲ級(jí)：缺損處相鄰的中切牙牙根的根尖1/3部位，Ⅳ級(jí)：牙根根尖到鼻底部；結(jié)果提示，術(shù)后骨橋的位置在不同的地方存在較大差異。

6 小 結(jié)

牙槽裂是一種常見(jiàn)的上頜面部畸形，牙槽突植骨手術(shù)操作也并不復(fù)雜，但是這種疾病對(duì)患者生長(zhǎng)、心理發(fā)育及社會(huì)活動(dòng)有多方面影響?，F(xiàn)在眾多研究者對(duì)植骨材料的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)方式等問(wèn)題都有一定的分歧，普遍認(rèn)為自體骨對(duì)骨成活率、骨吸收率及牙齒萌出等方面均較其他材料有顯著優(yōu)勢(shì)，但隨著科技的不斷進(jìn)步，組織工程骨材料將在臨床應(yīng)用中發(fā)揮更為重要的作用。一期植骨能為患者連續(xù)牙弓，減少鼻翼塌陷，但是易影響上頜發(fā)育，二期植骨則對(duì)上頜骨發(fā)育影響較小。伴隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，三維CT重建與測(cè)量方法的改進(jìn)，為牙槽裂植骨術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)提供了更好的標(biāo)準(zhǔn)。選用何種材料、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間，能夠使上頜結(jié)構(gòu)最趨于正常，將是臨床醫(yī)師及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下一步努力和研究的方向。

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