李 楓(綜述)，劉 蕾(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院保健科，北京 100700)

中國已進入老年型社會，據(jù)資料統(tǒng)計，2011年底，我國60歲以上老人已達1.67億，約占全國總?cè)丝诘?1%；80歲以上的高齡人口正以每年8%的速度增加，老齡化問題日趨顯著[1]。由于老年人的生理功能、防御功能及代謝功能均存在不同程度的降低，且有的老年人常多病共存，同時服用多種藥物，故藥物相互作用及不良反應(yīng)也相應(yīng)增多，老年人用藥引起的不良反應(yīng)發(fā)生率是青年人的2～7倍，極大地影響了老年人的生活質(zhì)量[2]。因此，作為老干部醫(yī)療保健服務(wù)既要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，也要牢牢樹立安全用藥的理念，只有了解老年人的用藥特點和存在的問題，才能保證做到老年人用藥的合理、有效和安全。

1 軍隊老干部用藥現(xiàn)狀分析

1.1存在不合理用藥現(xiàn)象

1.1.1常用藥物憑經(jīng)驗自行服用 一些老干部因長期工作勞累，骨關(guān)節(jié)都有不同程度的退行性病變，易患腰腿疼、關(guān)節(jié)痛、胸背疼痛等，長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物(如阿司匹林、吲哚美辛等)已成為習慣，一旦出現(xiàn)疼痛，多數(shù)老年人都會自行選擇止痛藥物，如果疼痛劇烈就會加大劑量，這樣出現(xiàn)消化道癥狀的概率增加,甚至導致胃腸道出血[3]。另外，老年人的腸蠕動變緩，進食、進水量減少，或因精神狀態(tài)、疾病等因素致使大便不暢，糞便在腸道內(nèi)停留時間較長而難以排出，形成便秘，有很大一部分老干部長期服用瀉藥，或用開塞露等輔助排便，一旦停用，便秘癥狀反而更加嚴重，同時，長時間的導瀉也會導致營養(yǎng)物質(zhì)的流失，造成相應(yīng)的營養(yǎng)缺乏癥，長此以往，形成只能依賴藥物排便，停藥即便秘的惡性循環(huán)[4]。老年人因入睡時間延長，熟睡時間縮短，極易早醒。因此，很多老年人借助安眠藥方能入睡。老年人因?qū)Π裁咚幍姆纸馀判棺兟?，長期應(yīng)用可形成依賴性，服用安眠藥后可引起頭昏、步履不穩(wěn)、跌倒甚至昏睡不醒等不良反應(yīng)。

1.1.2過度依賴保健品 隨著生活水平的普遍提高，老干部們對生活質(zhì)量的要求也日益提高。有很多老干部為了延年益壽開始迷信補品和保健品，認為保健品有益無害，吃得越多身體越強壯。加之媒體廣告鋪天蓋地的夸大宣傳，老干部很容易輕信廣告上所謂的新藥、特效藥及保健品的功效，忽視其可信度及其不良反應(yīng)，而市場上的保健品功能上多是強調(diào)以“補”為主，有的商家為了突出效果甚至推銷含有多種違規(guī)的添加劑或激素的保健品。老年人過多地服用了這些保健品，結(jié)果往往適得其反，甚至引發(fā)藥源性疾病，不僅延誤病情，同時還給家庭帶來了極大的經(jīng)濟負擔。資料顯示，多數(shù)老年人對保健品知識的了解很少，對保健品的認識存在相當大的誤區(qū)，調(diào)查人群中約83.79%(367/438)的老年人認為保健品有益而無害[5]。

1.1.3不按醫(yī)囑用藥 許多老年患者存在“久病成醫(yī)”的想法，不能嚴格遵照醫(yī)囑用藥，憑自我感覺擅自停藥、增減藥量或更換藥品[6]。部分老年患者當感覺癥狀緩解時即停用藥物，認為是藥三分毒，因害怕對身體其他臟器有損害而自行停藥。隨著年齡增長，老年人機體逐漸發(fā)生變化，與正常成年人相比，有其獨特的生理結(jié)構(gòu)特點，在用藥劑量上以成年人為標準，可出現(xiàn)較高的血藥濃度，使藥物效應(yīng)和不良反應(yīng)增加，極易出現(xiàn)用藥過量問題。因此，老年患者用藥應(yīng)注意連續(xù)性和合理性，有些藥物需達到一定的蓄積量才發(fā)揮療效，隨意中斷治療會“前功盡棄”，甚至會加重病情。

1.1.4濫用“三大素”現(xiàn)象普遍 許多老年人濫用“三大素”，即維生素、抗生素和激素，引起多種不良反應(yīng)甚至導致嚴重后果。有調(diào)查研究顯示，某所的離休干部長期應(yīng)用各種維生素較為普遍，110例離休干部中有29例服用1種維生素，無明顯維生素缺乏指征，同時服用復合維生素B、21金維他片、維生素C和維生素E等4種以上維生素者8例[7]。部分老年人出現(xiàn)咽痛或者咳嗽時，自認為是小毛病，不必去醫(yī)院就診，單憑個人經(jīng)驗，在病因未知、抗生素用藥指征不明的情況下，盲目求新、求快，大劑量使用抗生素，如果效果不明顯就延長用藥時間，加大劑量，甚至幾種抗生素同用，引起菌群紊亂、二重感染的嚴重后果，不但疾病沒有被控制，反而加重病情。

1.2原因分析

1.2.1藥物濫用 老年性疾病的一個突出的特點是多種疾病共存，即一人同時患有多種疾病，隨著年齡的增加，患病的頻率也隨之增加，白利穎等[8]對163例老年患者用藥行為的調(diào)查研究表明，同時患兩種疾病61例(占37.4%)，3種及以上33例(占20.2%)；而服藥種類在4類以上的患者91例(占55.8%)，其中10種以上者14例(占8.6%)?？梢钥闯觯夏耆擞盟帣C會和種類明顯增多，療程明顯延長，合并用藥的機會增多，對藥物的敏感性增加，發(fā)生藥物相互作用的概率也隨之增加[9]。

1.2.2老年人安全用藥知識缺乏 隨著生活技術(shù)的提高，信息水平的發(fā)達，老年人獲取用藥經(jīng)驗的途徑增多，再加上其本身生活閱歷豐富，對藥物的主觀選擇愿望強烈[10]。但是老年人對用藥安全的認知率很低，難以準確掌握充足的藥物知識，安全用藥知識相對欠缺，極易造成藥物不良反應(yīng)，存在很多用藥隱患[11]。婁孟君等[12]對社區(qū)老年人群安全用藥進行調(diào)查表明，大多數(shù)老年人不知道老年人用藥特點，不會觀察藥物反應(yīng)，出現(xiàn)異常反應(yīng)時不能夠及時停藥就診，不知道藥品儲存的方法。部分老人一味追求“新、奇、特”，在用藥方面存在認知上的誤區(qū)。

1.2.3老年人用藥個體差異大 老年人因各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能發(fā)生了不同程度的改變，所以藥物的吸收、代謝、排泄、分布、耐受性、組織的感受性及藥物的相互作用與青壯年相比差異很大[13]。且老年人之間健康狀況也存在著個體差異，對藥物的耐受性因人而異。老年人隨年齡增長對藥物感受性也發(fā)生改變,感受性增強時,常規(guī)用藥劑量也可能出現(xiàn)超量反應(yīng),如甲狀腺素、洋地黃類制劑等；老年人心臟對異丙腎上腺素、普萘洛爾片等藥物的作用多不敏感[14]。

1.2.4老年人用藥依從性差 依從性是指患者對醫(yī)囑的執(zhí)行程度、服藥時間、劑量與醫(yī)囑的給藥方案的一致程度[15]。相關(guān)調(diào)查研究表明，老年人用藥依從性比較差，聯(lián)合用藥普遍，用藥時間長。不依從的原因主要包括知識欠缺、記憶力減退、經(jīng)濟能力限制、藥物不良反應(yīng)、治療方案復雜、不信任醫(yī)務(wù)人員等[16]。老年人常常有自己的習慣性思維，在服用藥物時表現(xiàn)為自作主張增減藥物，服藥不按處方劑量、服用次數(shù)擅自增減以及由于記憶減退而忘記服藥等。如有些高血壓患者，常按照自己的習慣服藥，血壓正常時就斷然停藥，血壓高時就自行加大降壓藥的劑量。這些不能嚴格按醫(yī)囑服藥的情況，不僅影響藥物療效、影響疾病治療效果，也影響醫(yī)師對新藥或不同用藥方法的正確評價，加大疾病的治療難度，甚至會引起病情反復，也浪費了寶貴的醫(yī)療資源[17]。

2 老年患者合理用藥的原則

2.1用藥劑量個體化原則 原則上老年人用藥劑量應(yīng)低于成年人，且應(yīng)從小劑量開始，依據(jù)老年人自身身體狀況而定，應(yīng)根據(jù)年齡、性別、病史、體質(zhì)量、藥物特性、臟器功能情況等因素綜合考慮給藥劑量和給藥間隔，做到劑量個體化[18]。老年人對藥物的反應(yīng)存在較大的個體差異，同齡老人的藥物劑量可相差數(shù)倍之多，應(yīng)采取有效的血藥濃度監(jiān)測，對于耐受性低、容易發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物應(yīng)根據(jù)血藥濃度決定或調(diào)整用藥劑量[19]。

2.2合理用藥原則 用藥種類應(yīng)盡量簡單，并密切監(jiān)測藥物間潛在的相互作用。首先，應(yīng)明確診斷，對癥用藥，有針對性地選擇療效好、不良反應(yīng)少、適應(yīng)病癥的藥物，用必需的藥，可用可不用的藥盡量不用，力求少而精。其次，需聯(lián)合用藥時，用藥種類盡可能最少，一般合并用藥以3～4種為宜[20]。再者，應(yīng)從近期和遠期療效綜合考慮，尤其是慢性病和長期用藥，需要特別考慮遠期效果，依據(jù)病情采取盡量簡單的治療方案，簡化療程。

2.3用藥減量原則 治療用藥嚴格遵循個體化原則，尋求最適合劑量。老年人對藥物效應(yīng)有很大的個體差異，加之藥動學和藥效學原因，老年人使用成年人劑量時可出現(xiàn)較高的血藥濃度，使藥物效應(yīng)和不良反應(yīng)都增加。因此，老年人用藥必須遵循個體化原則。多數(shù)藥物在應(yīng)用過程中應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，直至最低安全有效維持量。現(xiàn)多主張在開始時只給成年人劑量的一半，稱半量原則。有些藥物老年人要用更小劑量(成年人的1/5～1/4)或稍大劑量(成年人的3/4)，因而引申為小劑量原則。用藥時間的長短視病情及個體反應(yīng)而定[21-22]。

2.4掌握正確用藥時間原則 由于老年人特殊的生理功能，使藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程中發(fā)生改變，藥物的敏感性、耐受性和致病性都有所改變，而藥物具有其各自的最佳吸收和作用時間，因此選擇適宜的用藥時間和用藥間隔是非常必要的[23]。擇時治療，主要依據(jù)疾病的晝夜節(jié)律、藥動學和藥效學的晝夜節(jié)律來確定最佳的用藥時間。如安眠藥、緩瀉藥應(yīng)在睡前服，利尿藥應(yīng)在清晨或白天服用以免在患者睡眠時因藥物作用而受到影響[24]。

3 加強合理用藥的指導

3.1合理用藥宣教 醫(yī)護人員必須高度重視老干部的用藥指導，運用多種形式和途徑進行宣傳和指導，耐心細致地做好解釋說明工作，以增強老干部安全用藥的意識、增加安全用藥的知識和糾正不正確的用藥行為，減少因用藥不當造成的危害。如向老干部宣傳老年多發(fā)病慢性病常用藥物的作用、用途、具體用法、不良反應(yīng)和注意事項。向老干部講解濫用藥物及自行停藥的危害性，使其認識到合理用藥的重要性。加強健康教育，提高老干部自我保健水平和用藥的依從性，是提高老干部合理用藥及療效、保證健康的一個重要措施。

3.2嚴格遵醫(yī)囑用藥 做好老干部的思想工作，杜絕“久病成良醫(yī)”的心理?；疾r一定先明確診斷再進行治療，用藥前應(yīng)主動向醫(yī)生或藥師進行用藥咨詢，因個體差異、性別、年齡、血型及生活習慣的因素影響，對藥物的使用劑量、使用劑型及給藥途徑也有所不同，切勿憑自己的主觀臆斷去隨便亂用藥物[25]。

3.3防止濫用保健品 醫(yī)護人員應(yīng)向老干部進行合理用藥宣傳，調(diào)整患者用藥心態(tài)。指導老干部及其家人不要輕信媒體上各類虛假藥物廣告，不濫用偏方、祖?zhèn)髅胤降龋估细刹繌乃枷肷险J識到這些虛假廣告的危害性，加強心理疏導和合理用藥指導，用正確的觀念占領(lǐng)思想陣地，做到不迷信，不盲目，不跟風。

3.4重視飲食調(diào)養(yǎng)和體育鍛煉 祖國醫(yī)學一貫強調(diào)飲食調(diào)養(yǎng)，通過飲食調(diào)養(yǎng)的方法來減少用藥種類和用藥量，從而減少藥物的不良反應(yīng)。有選擇地參加一些力所能及的體育活動或有氧運動非常有益，可以改善身體各組織器官的功能，既可以增強免疫功能，提高抵抗力，減少發(fā)病率，又可以增強身體素質(zhì)，延緩衰老，延年益壽。

4 結(jié) 語

部隊離、退休老干部是一個特殊的群體，他們的退休生活、身體及心理健康狀況關(guān)乎部隊的穩(wěn)定及發(fā)展，因此國家和部隊首長非常重視這部分老年人的醫(yī)療保健及預防工作。老年人合并的基礎(chǔ)疾病較多，因此基礎(chǔ)用藥種類多、作用復雜，同時老年人生理和心理又有其特殊性，特別是器官功能老化、代償能力下降和心理依從程度不同等因素，要求有專門的醫(yī)務(wù)保障人員給予專業(yè)指導和監(jiān)督。作為保障老干部醫(yī)療一線的工作者，老干部的預防、醫(yī)療、康復、保健工作是工作的重中之重，在實際工作中，要做到耐心細致地宣傳、解釋，大力普及醫(yī)藥知識，強化安全用藥意識。

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