姚青，徐東，劉燕暉，李洪利

論著·臨床

外科手術(shù)治療原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎療效觀察

姚青，徐東，劉燕暉，李洪利

目的探討手術(shù)治療原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的近遠(yuǎn)期效果。方法對2002年1月—2013年6月連續(xù)收治的符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者16例進(jìn)行回顧性研究。主要終點(diǎn)事件為與感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性死亡、二次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。結(jié)果16例患者中男12例，女4例，男女比為3∶1，年齡25.0～60.6(46.7±13.9)歲，行二尖瓣置換術(shù)9例，主動脈瓣置換術(shù)4例，二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合置換術(shù)3例，30d內(nèi)病死率為18.8%(3/16)。隨訪12例，隨訪時間0～137(42.3±5.0)月，5年生存率為80.0%，遠(yuǎn)期死亡原因主要為心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。結(jié)論感染性心內(nèi)膜炎仍是高病死率疾病，心臟彩色超聲可以提高其診斷率，早期手術(shù)有利于提高遠(yuǎn)期效果。

心內(nèi)膜炎，感染性；外科治療;臨床療效

原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)至今仍是威脅人類健康和生命的重大疾病，雖然近年來對其診斷與治療取得了較大的進(jìn)步，但其病死率仍維持在16%(11%～26%)左右，年發(fā)病率為(1.9～7.6)/10萬人[1～4]。雖然外科手術(shù)治療IE的效果在不斷提高，但是仍難判斷哪種類型患者能從手術(shù)中獲益?，F(xiàn)就我院外科治療IE近遠(yuǎn)期效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月—2013年6月我院連續(xù)收治符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者16例，其中男12例，女4例，男女比為3∶1，年齡25.0～60.6(46.7±13.9)歲。臨床主要癥狀為發(fā)熱、消瘦、乏力、肢體偏癱、言語障礙等；主要為竇性心動過速5例(31.2%)、房室傳導(dǎo)阻滯2例(12.5%)、左前分支傳導(dǎo)阻滯1例(6.2%)；心電圖異常8例(50.0%)。主要易患因素為風(fēng)濕性心臟病8例(50.0%)，其次為先天性心臟病4例(25.0%)，有明確拔牙史2例(12.5%)，原因不明2例(12.5%)。并發(fā)癥：贅生物腦栓塞5例、贅生物脫落致偏癱3例、言語不清2例。致病菌和感染部位：經(jīng)血培養(yǎng)和術(shù)中贅生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)主要致病菌為金黃色葡萄球菌屬5例(31.2%)和鏈球菌屬3例(18.8%)，余未找到致病菌?；颊咝薪?jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查均發(fā)現(xiàn)有贅生物，檢出率為100%。贅生物部位：二尖瓣9例(56.2%)、主動脈瓣4例(25.0%)、兩者均受累3例(18.8%)。贅生物大小為8～35(20.1±8.4)mm。心功能按NYHA分級：II級3例(18.8%)、III級10例(62.5%)、IV級3例(18.8%)。發(fā)病到確診時間為3～70(26.1±21.5)d；抗生素使用時間：術(shù)前21～63(42.3±12)d，術(shù)后0～36(24.4±11.4)d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估：對所有確診IE患者行心電圖檢查了解有無房室傳導(dǎo)阻滯。對發(fā)熱的患者在抗生素治療前連續(xù)多次血培養(yǎng)查找致病菌并行藥敏試驗(yàn)。常規(guī)TTE確定患者的心功能、贅生物情況、瓣膜結(jié)構(gòu)及有無先天性缺損。對贅生物較大且活動性高的患者多次行TTE檢查以指導(dǎo)手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)指征：收縮性心力衰竭、反復(fù)出現(xiàn)的栓塞事件、易脫落的贅生物、藥物難以控制的菌血癥或敗血癥。

1.2.3 手術(shù)方式：對二尖瓣受累者于全麻體外循環(huán)下行人工二尖瓣置換術(shù)或瓣膜修復(fù)術(shù)，常規(guī)升主動脈上下腔靜脈插管，4∶1冷含血停跳液保護(hù)心肌，經(jīng)房間溝切開左心房顯露二尖瓣，如合并三尖瓣關(guān)閉不全則行右心房切口切開房間隔顯露二尖瓣。瓣膜置換或修復(fù)完畢后再經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管以避免贅生物脫落，DeVaga法行三尖瓣成形。 對主動脈瓣受累者則行主動脈右心房插管，于主動脈根部切開主動脈壁顯露主動脈瓣。對于感染局限于主動脈瓣或者二尖瓣的IE只行單純的主動脈瓣置換或者二尖瓣置換，如二尖瓣有修復(fù)的可能則行瓣膜修復(fù)術(shù)，主動脈瓣均行瓣膜置換術(shù)。仔細(xì)清除炎性贅生物和破壞的瓣膜，切除瓣膜鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡可能完全切除膿腫壁，不留任何肉眼可見的感染組織，并用碘伏消毒心腔。術(shù)中常規(guī)放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。

1.2.4 術(shù)后處理：對術(shù)前有急性心功能不全患者術(shù)后需適當(dāng)延長呼吸機(jī)使用時間，對脫機(jī)困難患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡，避免低血鉀。拔除引流管后，華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)于2.0～2.5，主動脈瓣置換者INR可適當(dāng)?shù)鸵恍Ｉ锇昕鼓?個月，機(jī)械瓣終身抗凝。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素連續(xù)使用4～6周。

1.3 觀測指標(biāo) (1)近期療效：以術(shù)后30d內(nèi)患者死亡、遠(yuǎn)端臟器栓塞為終點(diǎn)事件。(2)遠(yuǎn)期療效：隨訪時間以患者出院日期為起點(diǎn)開始計算，終點(diǎn)為患者死亡或IE復(fù)發(fā)。以門診、信函或電話聯(lián)系患者或患者直系親屬評估患者心功能、有無感染復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 二尖瓣置換術(shù)9例(使用人工生物瓣1例，使用人工機(jī)械瓣8例)，主動脈置換4例，主動脈瓣置換同時行二尖瓣置換3例。其他合并手術(shù)：三尖瓣成形術(shù)1例，大腦動脈瘤栓塞術(shù)1例。

2.2 近期療效 體外循環(huán)時間108～276(158.4±57.2)min，阻斷升主動脈時間69～178(101.5±39.2)min。術(shù)后30d內(nèi)死亡3例(18.8%)，其中術(shù)中死于失血性休克1例，術(shù)后死于肺部感染1例，術(shù)后23d出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯并頻發(fā)室性期前收縮，院內(nèi)突發(fā)室顫，復(fù)蘇后腦功能未恢復(fù)死亡1例。術(shù)后心功能II級10例、III級3例。復(fù)查TTE，10例患者左心室舒張末徑減小，左室射血分?jǐn)?shù)改善。

2.3 遠(yuǎn)期療效 完成隨訪12例，隨訪時間0～137(42.3±5.0)個月，12例中未出現(xiàn)IE復(fù)發(fā)，有2例患者遠(yuǎn)期因心功能不全死亡。患者出院后5年累積生存率為80.0%。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機(jī)選擇 感染性心內(nèi)膜炎常因化膿性細(xì)菌侵入心內(nèi)膜引起，多由毒力較強(qiáng)的病原體感染所致。左側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎主要累及主動脈瓣和二尖瓣，尤其多見于輕至中度關(guān)閉不全者。右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎較少見，主要累及三尖瓣。受累瓣膜出現(xiàn)穿孔、腱索斷裂、瓣環(huán)擴(kuò)張等造成瓣膜關(guān)閉不全引起急性心功能不全，如合并瓣膜贅生物形成，致病菌持續(xù)入血患者長期高熱，病情迅速惡化。感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)指征主要包括：收縮性心力衰竭、瓣周膿腫、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎、由難治性致病菌引起的感染性心內(nèi)膜炎、位于主動脈瓣和/或二尖瓣的贅生物易脫落者、反復(fù)發(fā)生的贅生物栓塞等。本組患者主要手術(shù)指征為收縮性心力衰竭和反復(fù)發(fā)生的贅生物栓塞，對于贅生物致腦栓塞，Horstkotte等[5]認(rèn)為，在除外活動性腦出血的可能性后最好在72h內(nèi)手術(shù)，如果懷疑有腦出血則需等待8d～3周再行手術(shù)以減少術(shù)中腦出血的風(fēng)險。Thuny等[6]報道如果贅生物長度>10mm，位于主動脈或二尖瓣上者脫落風(fēng)險大大增加，此時應(yīng)盡快手術(shù)清除贅生物防止發(fā)生栓塞事件。對于充血性心力衰竭的IE患者，筆者認(rèn)為如果是因二尖瓣或者主動脈瓣關(guān)閉不全引起的急性充血性心力衰竭，積極早期手術(shù)能取得良好的效果，本組有3例因二尖瓣重度返流的心功能NYHA IV級患者，積極手術(shù)后預(yù)后良好。

3.2 外科手術(shù)處理 IE的外科治療不但要求血流動力學(xué)的重建，而且要徹底清除感染灶以預(yù)防復(fù)發(fā)[3，4]。仔細(xì)清除炎性贅生物和破壞的瓣膜，切除瓣膜鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡可能完全切除膿腫壁，不留任何肉眼可見的感染組織，應(yīng)用稀釋碘伏清洗心腔是控制感染降低再感染率的關(guān)鍵，對單純的二尖瓣受累，盡量選擇房間溝入路，避免切開右側(cè)心腔后造成感染[7，8]。對于瓣膜置換時選用何種瓣膜，不少研究顯示使用機(jī)械瓣或者生物瓣對患者預(yù)后影響不大[9，10]。筆者認(rèn)為此時應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合判斷，對年齡>60歲患者盡量選用生物瓣，可以避免遠(yuǎn)期使用華法林抗凝，降低出血風(fēng)險。

3.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前積極抗生素治療，控制體溫，對有栓塞事件發(fā)生者和高度懷疑有贅生物脫落可能性者應(yīng)盡量減少患者搬動減少其脫落可能。Chan等[11]研究表明對IE患者術(shù)前不主張早期阿司匹林抗凝,因其并不降低栓塞事件的發(fā)生率，反而增加出血風(fēng)險。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素治療4～6周以預(yù)防IE復(fù)發(fā)[1]。本組患者術(shù)后院內(nèi)應(yīng)用抗生素(24.4±11.4)d，對院內(nèi)治療不足4周但有特殊原因確需出院者均囑其院外繼續(xù)使用抗生素至足療程。遠(yuǎn)期隨訪效果良好未出現(xiàn)IE復(fù)發(fā)。本組有1例患者術(shù)后23d出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯并頻發(fā)室性期前收縮、室顫致死，術(shù)前ECG即顯示左前分支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)。有研究表明[12]，有LBBB表現(xiàn)是IE患者需要干預(yù)的高危因素，90%患者術(shù)后要置入起搏器。對IE患者術(shù)前出現(xiàn)LBBB要有足夠的認(rèn)識，積極做好術(shù)后永久起搏的準(zhǔn)備是提高此類患者療效的最好辦法。

總之，盡管感染性心內(nèi)膜炎仍然是致死性較高的疾病，但是超聲診斷技術(shù)的發(fā)展提高了診斷正確率。對IE栓塞患者要權(quán)衡贅生物再脫落和術(shù)中出血的風(fēng)險，避免盲目手術(shù)。對瓣膜嚴(yán)重?fù)p毀出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的患者需積極手術(shù)。警惕LBBB造成術(shù)后惡性心律失常的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要永久起搏。

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Observationontherapeaticeffectofsurgicaltreatmentforinfectiveendocarditis

YAOQing,XUDong,LIUYanhui,LIHongli.

HeartCenter,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ObjectiveTo evaluate the impact of surgical treatment for infective endocarditis in short and long term period. Analysis the risk facts of in hospital mortality.MethodsFrom January 2002to June 2013, consecutive 16 cases who meets Duke diagnostic criteria and treated with primary infective endocarditis were studied retrospectively. The primary endpoint events with infective endocarditis-related include death, reoperation, and infective endocarditis recurrence.Results16 patients included 12males and 4 females, male to female ratio was 3∶1, age 25.0-60.6 (46.7 ± 13.9) years old, mitral valve replacement in 9 patients, 4 cases of aortic valve replacement, mitral combined aortic valve replacement with three cases, 30d mortality rate was 18.8% (3/16). Follow-up of 12cases, follow-up time 0- 137 (42.3± 5.0) months, the 5-year survival rate was 80.0%, the main cause of late death was heart failure, infective endocarditis recurrence.ConclusionInfective endocarditis is still a high mortality disease, heart color ultrasound can improve the diagnosis rate of early surgical help to improve the long-term effects.

Endocarditis，infective;Surgical treatment;Clinical effect

100053 北京， 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.007

2013-11-16)