陳偉莉，張圣，張順開，樓敏

靜脈溶栓是超急性期缺血性卒中的主要治療手段，可以有效改善患者的預(yù)后、減少致殘率[1]。但出血轉(zhuǎn)化是靜脈溶栓治療最常見的并發(fā)癥，影響治療的有效性和安全性；臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hemorrhage，PH）的比例為11%～15%，且大多數(shù)癥狀性顱內(nèi)出血表現(xiàn)為PH型出血[2-4]。明確出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素對(duì)避免治療后嚴(yán)重的出血轉(zhuǎn)化至關(guān)重要。

影像學(xué)的特征可能預(yù)測溶栓后出血轉(zhuǎn)化的高危因素，包括：計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）早期低密度征、彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）梗死體積大、極低腦血容量區(qū)域體積、血流灌注降低等[3-7]。既往研究發(fā)現(xiàn)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞8 s體積增大與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)[7-8]，但亦有研究認(rèn)為在CT灌注中，Tmax＞14 s是預(yù)測PH型出血轉(zhuǎn)化的最佳閾值[9]。因此，本研究旨在確定磁共振灌注參數(shù)Tmax預(yù)測溶栓后PH型出血轉(zhuǎn)化的最佳閾值，并驗(yàn)證其是否為PH型出血的獨(dú)立預(yù)測因素。

1 方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月～2014年2月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者。靜脈溶栓治療的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分4～27分］或NIHSS評(píng)分＜4分但功能損害嚴(yán)重影響日常工作生活；③發(fā)病在4.5 h內(nèi)，頭顱CT排除顱內(nèi)出血；或發(fā)病在4.5～6 h，多模式MRI提示存在不匹配區(qū)，即灌注加權(quán)像（perfusion-weighted imaging，PWI）/DWI＞1.2，并排除出血；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死；③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病；④體格檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或外傷；⑤口服抗凝藥且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.5，48 h內(nèi)接受過肝素治療［活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）超出正常范圍］；⑥血小板＜100 000/mm3，血糖＜2.7 mmol/L；⑦處理后的收縮壓＞180 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；⑧妊娠[10]。本研究補(bǔ)充納入標(biāo)準(zhǔn)：溶栓治療前行多模式MRI檢查，并排除PWI序列影像資料不全、影像存在明顯偽影或基線影像未見低灌注區(qū)域（Tmax＞6 s）的患者。

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、既往病史（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙）、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病到溶栓時(shí)間（onset to needle，ONT）、基線DWI梗死體積等。其中，高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[11]。糖尿病定義為：糖化血紅蛋白≥6.5%，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有高血糖癥狀者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；無高血糖癥狀者重復(fù)檢測結(jié)果確認(rèn)[12]。吸煙定義為目前吸煙者[13]。

1.2 溶栓治療 溶栓治療均選用德國勃林格英格翰國際公司生產(chǎn)的重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）。溶栓劑量按照指南規(guī)定的0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，首劑為10%靜脈推注，剩余90%在60 min內(nèi)靜脈微泵注射。

1.3 多模式MRI檢查及影像處理 所有的溶栓前多模式MRI檢查均在裝配8通道的3.0T系統(tǒng)（Signa Excite HD，General Electric Medical System，Milwaukee，USA）上進(jìn)行。掃描視野24 cm，層厚5 mm，層間隔1 mm，序列包括DWI、增強(qiáng)PWI、多回波采集重度T2*WI三維梯度回波序列（enhanced gradient echo T2star weighted angiography，ESWAN）。PWI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=1500 ms/30 ms，掃描矩陣128×128，重復(fù)掃描次數(shù)50次，掃描時(shí)間75 s，掃描開始后5 s注射造影劑，流速4～5 ml/s、劑量15 ml，等劑量生理鹽水推注。

PWI影像由商業(yè)軟件MIStar（Apollo Medical Imaging Technology，Australia）計(jì)算重建，應(yīng)用自動(dòng)去卷積算法，生成Tmax圖。選擇病變側(cè)為感興趣區(qū)，分別測定Tmax＞6 s、8 s、10 s、12 s、14 s的體積。定義Tmax＞14 s為嚴(yán)重低灌注[9]。

1.4 出血轉(zhuǎn)化的評(píng)估 由溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查的MRI或CT影像評(píng)估出血轉(zhuǎn)化。依據(jù)歐洲協(xié)作急性卒中研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke Study Ⅱ，ECASS Ⅱ）標(biāo)準(zhǔn)分為兩型：①出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）：梗死灶邊緣少量滲血或梗死范圍內(nèi)片狀出血，但無占位效應(yīng)；②腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hemorrhage，PH）：血腫形成并伴有占位效應(yīng)，或出血位于梗死灶遠(yuǎn)隔部位[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，Tmax閾值應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，以PH型出血為結(jié)果變量，曲線下面積（area under curve，AUC）最大者為最佳閾值，該閾值下Youden指數(shù)（靈敏度+特異度－1）最大時(shí)為預(yù)測PH出血的最佳體積。計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；單因素分析中P＜0.2的變量進(jìn)入Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入研究共112例患者，年齡（68.8±13.3）歲，男性71例（63.4%），ONT（239.2±80.4）min，基線NIHSS評(píng)分10.0（5.0～16.0）分。共計(jì)39例（34.8%）發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，其中HI型出血28例（25.0%），PH型出血11例（9.8%）。

2.2 Tmax最佳閾值 ROC分析比較Tmax各閾值的曲線下面積，結(jié)果示Tmax＞8 s最大（AUC=0.706，P=0.025），即Tmax＞8 s為預(yù)測PH型出血的最佳閾值。進(jìn)一步分析，Tmax＞8 s的最佳體積分界點(diǎn)為大于45 ml，其靈敏度90.9%，特異度60.4%，Youden指數(shù)0.513（表1）。

2.3 低灌注嚴(yán)重程度與PH型出血 定義低灌注嚴(yán)重程度為Tmax＞14 s/Tmax＞8 s的比值，比較Tmax＞8 s區(qū)域的低灌注體積、低灌注嚴(yán)重程度與PH型出血的關(guān)系；單因素分析示，PH型出血組Tmax＞8 s體積顯著大于無PH型出血組［67.0（48.5～79.5）ml vs 46.8（10.5～69.0）ml，P=0.025］；而兩組間Tmax＞14 s體積、低灌嚴(yán)重程度均無顯著差異（P=0.064；P=0.736）（表2）。

表1 Tmax各閾值對(duì)PH型出血的預(yù)測能力比較

3.4 PH型出血的獨(dú)立預(yù)測因素 有無PH型出血組的基線特點(diǎn)比較顯示，PH型出血組Tmax＞8 s體積大于45 ml的比例顯著高于無PH型出血組（90% vs 39.6%，P=0.002），見表3。納入Tmax＞8 s體積大于45 ml、基線NIHSS、基線梗死體積進(jìn)行多因素分析，結(jié)果示Tmax＞8 s體積大于45 ml與溶栓后PH型出血顯著相關(guān)，優(yōu)勢比（odds ratio，OR）=13.95，P=0.014（表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Tmax＞8 s為預(yù)測急性缺血性卒中溶栓后PH型出血轉(zhuǎn)化的最佳閾值，且Tmax＞8 s體積大于45 ml可獨(dú)立預(yù)測溶栓后PH型出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生；對(duì)比低灌注嚴(yán)重程度，低灌注體積與PH型出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系更大。

出血轉(zhuǎn)化是指在腦組織缺血、缺氧和壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)的出血，其發(fā)生與細(xì)胞代謝障礙、組織灌注缺損、血腦屏障破壞等密切相關(guān)。通常缺血缺氧情況越嚴(yán)重，能量代謝障礙等造成的內(nèi)皮細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞功能損傷越重，血腦屏障越容易遭到破壞，故越容易引發(fā)出血轉(zhuǎn)化。既往大量研究證據(jù)表明，低灌注與溶栓后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，但對(duì)低灌注的評(píng)估以及閾值缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示Tmax＞8 s體積大與溶栓后PH型出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)，這與部分研究結(jié)果有一定的一致性；有研究者認(rèn)為Tmax＞8 s是定義惡性梗死的最佳指標(biāo)，而后者若再灌則多見PH型出血[8]。大血管閉塞后造成大范圍的低灌注區(qū)域，而側(cè)支血流通常難以供應(yīng)整個(gè)區(qū)域[3]，故低灌注體積大可以反映動(dòng)脈壁和微血管的嚴(yán)重缺血損傷，增加了血腦屏障破壞的風(fēng)險(xiǎn)[8，15]。

表2 有無PH型出血的低灌注體積、嚴(yán)重程度比較

表3 有無PH型出血患者的基線特點(diǎn)比較

表4 Logistic回歸分析

總之，磁共振灌注參數(shù)Tmax可用于預(yù)測溶栓后PH型出血轉(zhuǎn)化，其Tmax>8 s為最佳預(yù)測閾值；另外，低灌注體積而非低灌注嚴(yán)重程度，與PH型出血轉(zhuǎn)化相關(guān)。在未來的溶栓決策中，需要重視低灌注情況等以規(guī)避嚴(yán)重的出血轉(zhuǎn)化。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)低灌注范圍和低灌注嚴(yán)重程度對(duì)PH型出血轉(zhuǎn)化的影響不一。既往研究發(fā)現(xiàn)，低灌注嚴(yán)重程度與發(fā)病到影像時(shí)間有關(guān)，程度低者影像時(shí)間相對(duì)長（4.6 h vs 3.9 h）[16]。推測可能因?yàn)殡S著時(shí)間的延長，缺血組織通過側(cè)支循環(huán)開放等途徑，使部分嚴(yán)重低灌區(qū)域恢復(fù)一定程度的灌注，因此影像發(fā)現(xiàn)的低灌注嚴(yán)重程度無法完整反映腦組織的缺血時(shí)間及再灌注損傷等。另外，本中心對(duì)于ONT＞4.5 h的患者接受溶栓治療要求符合不匹配，即PWI/DWI＞1.2，該不匹配的存在通常提示患者具有較好的側(cè)支循環(huán)[17]，低灌嚴(yán)重程度指數(shù)低[16]，但出血轉(zhuǎn)化率并不低，其出血與缺血的持續(xù)存在所致的微血管內(nèi)皮不可逆損傷有關(guān)[18]。在本研究中，有2例PH型出血轉(zhuǎn)化患者Tmax＞8 s體積大于45 ml而Tmax＞14 s體積小于5 ml，該2例為覺醒卒中或ONT＞4.5 h。

本研究溶栓后出血轉(zhuǎn)化比例低，故陽性結(jié)果事件（PH型出血轉(zhuǎn)化）樣本量較小，亦限制了進(jìn)一步比較前循環(huán)、后循環(huán)的灌注特點(diǎn)，有待未來大樣本量、前瞻性的研究對(duì)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，低灌注特點(diǎn)隨時(shí)間變化的假說有待進(jìn)一步研究。

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