劉輝

神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床分析

劉輝①

目的：探討神經(jīng)外科顱腦損傷患者低鈉血癥的發(fā)病機(jī)理、診斷及治療方法。方法：回顧性分析700例顱腦損傷合并低鈉血癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，將患者分為輕-中型組360例，重型組340例，并與對照組比較，分析各組特征。重度顱腦損傷患者中由CSWS所致62例、SIADH所致40例，比較兩者各指標(biāo)的差異。結(jié)果：重型組和輕-中型組的血鈉、尿鈉及尿滲透壓與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且前兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CSWS組與SIADH組的發(fā)病時間，紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白濃度比較差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：顱腦損傷患者常發(fā)生低鈉血癥。重度顱腦損傷患者的血鈉降低、尿鈉及尿滲透壓升高更明顯。重度顱腦損傷可由SIADH和CSWS導(dǎo)致，在治療上SIADH需要限水，CSWS需要補(bǔ)充血容量及丟失的鈉鹽。

低鈉血癥； 顱腦損傷； 抗利尿激素異常分泌綜合征； 腦性耗鹽綜合征

電解質(zhì)紊亂是臨床常見并發(fā)癥[1]，2008年本院神經(jīng)科對出血性腦卒中患者的離子變化進(jìn)行了研究。為了更加深入探討神經(jīng)外科患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因及救治方法，筆者選取了更有代表性的病例，并與正常對照組進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2005-2013年本院顱腦損傷患者700例，其中男450例，女250例，年齡21～78歲，平均42.7歲，急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫124例，腦挫裂傷合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血450例，急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫95例，原發(fā)性腦干損傷及彌散性軸索損傷31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷的診斷以頭部CT及頭部MRI為依據(jù)，排除嚴(yán)重復(fù)合傷及休克。（2）受傷前無長期服用利尿藥病史，受傷前無飲酒史，既往無高血壓及甲狀腺疾病病史。（3）受傷后24 h內(nèi)入院且在抽血檢測時未應(yīng)用甘露醇及糖皮質(zhì)激素。按臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)（入院后24 h內(nèi)進(jìn)行）[2]，將患者分為輕-中型組360例（0～30分），重型組340例（31～45分），其中由CSWS所致62例、SIADH所致40例。同時選取正常對照組400例，其中男260例，女140例，均為體檢正常的獻(xiàn)血員。兩組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測及治療方法 采血方法為靜脈血5 mL，經(jīng)德國歐霸XL-300全自動生化分析儀檢測?；颊呔鹑者M(jìn)行血鈉、血鉀、血糖、血BUN、血Cr、ADH、中心靜脈壓及心房利鈉肽（ANP）測定。對于腦耗鹽綜合征（CSWS）患者的治療主要是補(bǔ)充血容量、持續(xù)補(bǔ)鈉。高滲鹽液補(bǔ)液速度以每小時0.7 mmol/L，24 h＜20 mmol/L為宜；如果糾正低鈉血癥速度過快可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘病，應(yīng)予特別注意。對于抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥（SIADH）的患者治療主要采用限水，輕者每日攝入水量＜1000 mL。伴有意識障礙、抽搐者應(yīng)用利尿劑和高滲鹽水，糾正低血鈉與低滲血癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鈉＜135 mmol/L為低血鈉，其中130～134 mmol/L為輕度，120～129 mmol/L為中度，＜120 mmol/L為重度低鈉血癥。腦耗鹽綜合征（CSWS）診斷依據(jù)：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；（2）低鈉血癥（＜130 mmol/L）[3]；（3）尿鈉排出增加（＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h）；（4）血漿滲透壓＜270 mmol/L，尿滲透壓：血滲透壓＞1；（5）尿量＞1800 mL/d；（6）低血容量；（7）全身脫水表現(xiàn)。抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）低鈉血癥（＜130 mmol/L）；（2）尿鈉排出增加（＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h）；（3）尿滲透壓：血漿滲透壓＞1；（4）中心靜脈壓＞12 cm H2O；（5）血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；（6）紅細(xì)胞比容＜0.35；（7）周圍組織水腫。

1.4 觀察指標(biāo) 比較輕-中型組、重型組及對照組之間的血鈉、尿鈉及尿滲透壓；比較CSWS組與SIADH組的發(fā)病時間、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組觀察指標(biāo)的比較 輕-中型組及重型組的血鈉、尿鈉及尿滲透壓與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；前兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 各組觀察指標(biāo)的比較（±s）

尿滲透壓（mosm/kHO）重型組（n=340） 132.31±0.50 376.30±6.41 750.13±24.11 輕-中型組（n=360）145.00±0.97 294.22±5.43 711.69±21.24對照組（n=400） 145.39±1.01 276.13±7.28 540.27±24.39組別 血鈉（mmol/L）尿鈉（mmol/L）

2.2 CSWS組與SIADH組觀察指標(biāo)的比較 兩組的發(fā)病時間、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CSWS組與SIADH組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表2 CSWS組與SIADH組觀察指標(biāo)的比較（±s）

*與SIADH組比較，P＜0.05

組別 發(fā)病時間（d） 紅細(xì)胞壓積 血紅蛋白（g/L）CSWS組（n=62） 14.6±2.1* 0.49±0.01* 136.0±7.0*SIADH組（n=40） 2.7±1.9 0.40±0.02 123.0±6.0

3 討論

低鈉血癥在神經(jīng)外科患者中極為常見，本文研究了近8年在本院救治的顱腦損傷者700例，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的程度越重，越易發(fā)生低鈉血癥，低鈉血癥的嚴(yán)重程度與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。比較CSWS 及SIADH組患者，CSWS發(fā)生時間較晚，一般在傷后1周以后發(fā)生，且血液檢查提示紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白均有所升高，提示患者為低血容量。因此CSWS患者在治療上應(yīng)維持正常水鹽平衡，給予補(bǔ)液治療。而SIADH多在傷后5 d內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)糾正低血鈉和防止體液容量過多。

低鈉血癥只是顱腦損傷病理過程中的表現(xiàn)，目前被臨床所公認(rèn)的原因有：（1）營養(yǎng)性低鈉，即鈉的絕對攝入量不足，是低鈉血癥常見的原因，這類患者易被糾正，只要治療及時，預(yù)后較好，臨床上應(yīng)注意避免這類低鈉血癥的發(fā)生。（2）抗利尿激素不當(dāng)分泌綜合 征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）。（3）腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）[4]。在上個世紀(jì)50年代末Bartter對抗利尿激素異常分泌綜合征的發(fā)生提出自己的理論，該理論認(rèn)為由于出血、外傷等因素造成下丘腦（主要是視上核及視旁核）的損傷，這種刺激因素使得在垂體后葉儲存的抗利尿激素被過多的釋放，抗利尿激素對腎臟靶器官的作用主要是增加腎小管對水的重吸收，從而造成稀釋性的低鈉血癥?？梢娺@個理論的主要是解釋了各種因素對“下丘腦-垂體-靶器官軸”的影響，對低鈉血癥的解釋也容易被理解，被廣為接受。但70年代以后，Bartter的理論對于尿量多，尿鈉高但卻伴有低鈉血癥的患者發(fā)生機(jī)理難以解釋，于是便提出了新的理論，即CSWS，這些患者往往血清中抗利尿激素水平在正常范圍內(nèi)或輕度升高。對于CSWS發(fā)生的機(jī)理現(xiàn)在仍存在爭議，這個理論認(rèn)為各種因素如顱腦損傷，手術(shù)損傷等原因造成下丘腦損傷，使得血清中心鈉肽（ANP）及腦鈉肽（BNP）濃度升高，通過競爭性抑制位于腎小管上的抗利尿激素受體，使腎小管對水及鈉鹽的重吸收被抑制，水及鈉鹽隨尿液排出體外，且排鈉大于排水，使血清中鈉濃度下降，這個理論是對SIADH的補(bǔ)充，解釋了臨床上SIADH無法解釋的病例。顱腦損傷導(dǎo)致血鈉濃度降低，而尿鈉濃度升高，尿中鈉離子影響尿滲透壓，使得尿滲透壓升高。但在臨床上這兩種機(jī)制交叉存在，究竟是何種機(jī)制影響了腎臟功能，至今仍存在爭議。由于SIADH及CSWS臨床表現(xiàn)相似，且化驗(yàn)檢查均表現(xiàn)為血清鈉濃度降低，但細(xì)胞液量和鈉代謝狀態(tài)是兩者主要的鑒別點(diǎn)，SIADH表現(xiàn)為稀釋性低鈉，而CSWS表現(xiàn)為機(jī)體丟鈉多于丟水，依據(jù)CSWS及SIADH發(fā)病機(jī)理，治療原則有很大區(qū)別[5]。對于CSWS患者由于機(jī)體丟失鈉多于丟失水，因此應(yīng)補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充鈉鹽，可選用濃氯化鈉治療，CSWS患者低鈉血癥易被糾正，因此預(yù)后較好。而對于SIADH患者由于ADH作用，造成稀釋性低鈉血癥，因此每日補(bǔ)液量不應(yīng)超過1000 mL，對于血鈉低于120 mmol/L患者還要補(bǔ)充濃氯化鈉，可見兩者治療是截然相反的，而對于昏迷及抽搐的低鈉血癥患者，不要快速將血清鈉值回復(fù)到正常，如果過快糾正會誘發(fā)橋腦中央性脫髓鞘的發(fā)生[6-7]?？R西平可刺激ADH分泌，進(jìn)而造成水中毒及低鈉血癥，因此SIADH合并癲癇患者不應(yīng)使用卡馬西平治療癲癇。為提高低鈉血癥患者血漿膠體滲透壓可靜點(diǎn)白蛋白治療[8-9]。當(dāng)然，顱腦損傷后常見的離子紊亂除了低鈉血癥還有高鈉血癥，重度顱腦外傷波及到下丘腦，或下丘腦間接損傷會造成血管加壓素及促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，使血清醛固酮濃度升高，由于醛固酮保鈉作用，是血清鈉濃度升高。另外，外傷應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，血清腎上腺素濃度升高，腎上腺素有正性肌力及縮血管的作用，使腎動脈收縮，腎灌注減少，嚴(yán)重者會發(fā)生腎功能不良，導(dǎo)致少尿及水鈉潴留。顱腦損傷常伴有顱內(nèi)壓增高，有惡心嘔吐等癥狀，治療應(yīng)用脫水劑如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，禁食水或胃腸減壓，中樞性高熱，病情危重者行氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，為通常氣道頻繁吸痰等諸多因素均可導(dǎo)致脫水及不顯性失水增加，丟失過多水分，從而使失水多于失鈉。

另外輸液中往往含有氯化鈉或鈉鹽（如生理鹽水、碳酸氫鈉、苯巴比妥鈉等），使體內(nèi)鈉濃度升高，造成高鈉血癥，高鈉血癥患者血漿滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)水外移，會導(dǎo)致腦細(xì)胞功能受損[10-12]。與低鈉血癥相比較，高鈉血癥雖發(fā)生率低，但卻難以糾正、預(yù)后差、死亡率高，因此高鈉血癥可作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，高鈉血癥的程度及上升速度與患者的預(yù)后相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷合并重度高鈉血癥者死亡率近60%，顱腦損傷程度與高鈉血癥的程度也呈正相關(guān)，GCS評分越低，高鈉血癥越嚴(yán)重，病死率也越高。

雖然顱腦損傷后高鈉血癥不常見，但希望臨床醫(yī)生通過本文對高鈉血癥有所了解。除了顱腦損傷，鞍區(qū)腫瘤如顱咽管瘤術(shù)后易合并離子紊亂，如尿崩癥、高鈉血癥及低鈉血癥，其發(fā)生原因目前普遍認(rèn)為與垂體柄的刺激有關(guān)[13-14]，對于并發(fā)癥的防治，直接影響到患者的預(yù)后，顱咽管瘤術(shù)后暫時性尿崩癥可能是漏斗部以下的損傷所致，如果損傷到漏斗部以上的視上核及視旁核會造成持久尿崩癥，該類患者需要長期注射彌凝治療，降低患者生活質(zhì)量，除了尿崩癥顱咽管瘤術(shù)后可出現(xiàn)高鈉及低鈉血癥，甚至一個患者兩者交替存在，應(yīng)注意監(jiān)測離子，早發(fā)現(xiàn)，早糾正。

腦出血術(shù)后電解質(zhì)紊亂十分常見，其發(fā)生原因與腦出血、水腫或炎性反應(yīng)引起下丘腦損傷導(dǎo)致ADH、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及利鈉因子（如心鈉肽等）分泌紊亂有關(guān)，與顱腦損傷相似[15]。腦出血的嚴(yán)重程度與離子紊亂的嚴(yán)重程度正相關(guān)，低鈉血癥血漿滲透壓下降細(xì)胞外水份進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而加重腦損傷。以上除了詳述了顱腦損傷后低鈉血癥產(chǎn)生的原因，目前存在的爭議以及治療方案，也對非外傷低鈉血癥如顱咽管瘤及腦出血做了簡要分析，希望對臨床醫(yī)生有所幫助，筆者將繼續(xù)深入研究低鈉血癥發(fā)生的病理生理以指導(dǎo)臨床治療。

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The Clinical Analysis of Hyponatremia in Neurosurgical Patients with Craniocerebral Injury

LIU Hui.// Medical Innovation of China，2014，11（24）：058-061

Objective：To explore the etiopathogenesis， differential diagnosis and management principles of hyponatremia in the neurosurgical patients.Method：The clinical data of 700 cases of craniocerebral injury and hyponatremia in our hospital was analyzed retrospectively， they were divided into the light-medium group （n=360） and the severe group （n=340）， and compared with the control group， the characteristic of each group was analyzed. The patients with severe craniocerebral injury caused by CSWS in 62 cases， 40 cases caused by SIADH， the difference of every index was compared.Result：Blood sodium， urine sodium and osmotic pressure of the severe group and the light-medium group had statistically significant difference compared with the control group （P＜0.05）； and had statistically significant difference between the two groups （P＜0.05）. The disease time， hematocrit and hemoglobin concentration of the CSWS group and the SIADH group had significant difference （P＜0.05）.Conclusion：Hyponatremia can be easily found in patients with craniocerebral injury. Severe craniocerebral injury patients with reduced blood sodium and urine sodium and urine osmotic pressure rise more obvious.The severe craniocerebral injury are due to CSWS and SIADH， and restricting liquid infusion is the effective measure of treating the patients with SIADH， but the primary treatment for CSWS is water and salt replacement.

Hyponatremia； Craniocerebral injury； Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone；Cerebral salt consumption syndrome

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.019

2014-05-23） （本文編輯：蔡元元）

①遼寧省撫順市中心醫(yī)院 遼寧 撫順 113006

劉輝

First-author’s address：The Centrol Hospital Fushun City，F(xiàn)ushun 113006，China