周晶 劉亞君 李春艷 張桂榮

1例CRRT治療重癥胰腺炎的觀察及護(hù)理

周晶 劉亞君 李春艷 張桂榮

CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及清除細(xì)胞因子，從而改善危重患者的預(yù)后。吉林省四平市第一人民醫(yī)院CRRT機(jī)自今年投入使用以來(lái)，到目前為止共做69人次，561 h，有效率100%。其中一例重癥胰腺炎患者療效尤其顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者某某，男，87歲，既往腦梗死病史4年，胃潰瘍病史50年，銀屑病病史20年，膽結(jié)石病史5年，高血壓病史4年?，F(xiàn)患者因精神萎靡，頭暈、食欲不振、腹部疼痛2 d，以“胰腺炎”入院，入院后立即給予胃腸減壓，禁食水，支持對(duì)癥治療，入院后查血常規(guī)血紅蛋白121 g/L，血小板89×109/L，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶356 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶286 U/L，血淀粉酶188 U/L，高敏肌鈣蛋白88.42 pg/ml，腎功尿素氮21.92 mmol/L，肌酐287.8 μmol/L，血鉀 4.54 mmol/L，入院3 d后患者突然腹部劇烈疼痛，尿少，24 h 100ml，不能平臥，出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，急檢肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶1404 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶983 U/L，血淀粉酶2262 U/L，腎功尿素氮22.61 mmol/L，肌酐305.4 μmol/L，血鉀5.72 mmol/L，經(jīng)全院會(huì)診，考慮重癥胰腺炎，心衰，急性腎衰，肝衰，建議CRRT治療。

2 用物準(zhǔn)備

費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)一臺(tái)，費(fèi)森尤斯盒裝6801管路一套，費(fèi)森尤斯濾器一個(gè)，費(fèi)森尤斯體外循環(huán)管路S管2套，費(fèi)森尤斯廢液袋一個(gè)，健帆HA330-Ⅱ血液灌流器一個(gè)。以及相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)袋及其他備品。

3 模式選擇

首先選擇CVVH模式，由于患者轉(zhuǎn)氨酶高，采取串聯(lián)HA330-Ⅱ血液灌流器的形式，用于降低轉(zhuǎn)氨酶，兩樣同時(shí)進(jìn)行，減少患者的費(fèi)用，由于患者血小板低，采取無(wú)抗凝劑透析。

4 治療觀察及護(hù)理

4.1 血管通路 無(wú)菌操作下進(jìn)行股靜脈置管。

4.2 預(yù)沖 首先100 mg肝素浸泡灌流器，開機(jī)自檢后，正確安裝管路，500 ml 5%葡萄糖和2000 ml肝素鹽水依次沖洗，然后500 ml生理鹽水沖凈管路內(nèi)肝素鹽水，膜外500 ml生理鹽水預(yù)沖，然后管路循環(huán)30 min。

4.3 治療參數(shù)調(diào)整 由于患者血壓低，105/55 mmHg，而且又串聯(lián)灌流器，所以作者把動(dòng)靜脈直接連接，引血10 min后測(cè)量血壓為95/55 mmHg，給予多巴胺輸液泵泵入，開始我們把前置換設(shè)為0 ml，后置換設(shè)為900～1800 ml，血流速設(shè)為180 ml/min，超濾根據(jù)病情調(diào)節(jié)，碳酸氫鈉根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)，2 h后卸下灌流器，把前置換液設(shè)為2000 ml，后置換液設(shè)為1000 ml，同時(shí)根據(jù)情況生理鹽水沖洗濾器及管路，觀察凝血情況。此患者由于血小板低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，所以首次管路持續(xù)用了16 h，然后我們又更換管路，第二次沒有串聯(lián)灌流器，管路用了24 h沒有凝血，給予更換管路，接下來(lái)又更換管路共持續(xù)114 h。停止24 h后，由于患者尿素氮及肌酐高，采取CVVHDF模式持續(xù)治療24 h。然后隔日治療3次。最后患者各項(xiàng)指標(biāo)接近正常，進(jìn)行臨床對(duì)癥治療3周后，痊愈出院。

4.4 護(hù)理

4.4.1 上機(jī)前后2人核對(duì)醫(yī)囑，設(shè)置各參數(shù)，觀察插管是否滲血，密切觀察動(dòng)、靜脈壓及跨膜壓，開始沒半小時(shí)記錄各參數(shù)，由于是無(wú)抗凝劑進(jìn)行治療，除了密切監(jiān)測(cè)靜脈壓外，還觀察濾器顏色，動(dòng)脈壺張力以及靜脈壺顏色、張力等，以及時(shí)下機(jī)，防止靜脈壺嚴(yán)重凝血而使血液回輸減少，丟失血液，造成患者嚴(yán)重貧血，在這點(diǎn)上總結(jié)到：起步患者靜脈壓50左右mmHg，當(dāng)靜脈壓上升至130 mmHg后，接下來(lái)會(huì)迅速的升高到140、150、160，幾分鐘內(nèi)升高明顯，應(yīng)立即下機(jī)，下機(jī)后會(huì)發(fā)現(xiàn)靜脈壺內(nèi)濾網(wǎng)嚴(yán)重堵塞，壺內(nèi)有大塊凝血塊。

4.4.2 由于患者高齡，病情危重，密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄，并隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，

5 治療效果匯報(bào)

上機(jī)2 h會(huì)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，血凝，血常?guī)，血離子，根據(jù)情況調(diào)整碳酸氫鈉速度及離子濃度，同時(shí)采用利尿合劑、生長(zhǎng)抑素、美羅培南等輔助治療，4 h后我們?cè)俅伪O(jiān)測(cè)相關(guān)化驗(yàn)，這時(shí)我們看到谷草轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)降到793，谷丙轉(zhuǎn)氨酶703 U/L，血鉀降到5.10 mmol/L。當(dāng)114 h后患者的酸堿平衡基本趨于穩(wěn)定，24小時(shí)均超濾量為1500 mL，同時(shí)患者的血糖值也在7～8 mmol/L，肝功正常，但是肌酐和尿素氮還是略高，我們接下便針對(duì)腎衰采取CVVHDF模式，3次后患者肌酐59.7 μmol/L，尿素氮下降到8.12，24 h尿量為1300 mL。治療順利結(jié)束。由于此患者有多年銀屑病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的CRRT治療，全身變得光滑，療效竟然也是十分的顯著。在半年的隨訪中患者體檢各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

重癥胰腺炎是一種發(fā)展迅猛、死亡率極高、并發(fā)癥多的一種疾病，非常的兇險(xiǎn)，特別是累及到多臟器衰竭時(shí)，治愈率很低，這時(shí)及時(shí)的CRRT治療是一種有效的方法，加以其他對(duì)癥治療，能為搶救贏得時(shí)間，提高存活率，這位患者在多臟器嚴(yán)重衰竭的情況下，經(jīng)過(guò)我們不謝的努力，最后僅用一個(gè)月的時(shí)間康復(fù)出院，可以說(shuō)創(chuàng)下了一個(gè)奇跡，為本院在治療重癥胰腺炎上再次積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也給此類疾病的患者帶來(lái)了福音。

136000吉林省四平市第一人民醫(yī)院投訴辦(周晶),血液凈化室(李春艷 張桂榮)；吉林省四平市衛(wèi)生學(xué)校(劉亞君)