潘立

逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床分析

潘立

目的 探討逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損臨床效果。方法 對(duì)本院自2010年8月～2012年8月收治的50例足踝部皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行研究，患者均采用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療。結(jié)果 50例患者皮瓣均全部存活，46例患者均一期愈合，4例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。結(jié)論 逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損手術(shù)操作方便，缺損修復(fù)療效顯著，可推廣使用。

逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)；足踝部皮膚軟組織缺損

足踝部皮膚軟組織缺損是臨床常見外傷所致?lián)p傷，足踝部位軟組織較少，同時(shí)血循環(huán)較差，因此當(dāng)軟組織缺損時(shí)，骨、跟腱及肌腱筋膜組織外露，常規(guī)植皮治療成活率較低，修復(fù)難度較差。逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)在治療中將覆蓋創(chuàng)面作為主要的治療目的，效果顯著，作者對(duì)河南省西峽縣人民醫(yī)院收治的50例足踝部皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年8月～2012年8月收治的50例足踝部皮膚軟組織缺損患者，男26例，女24例，年齡3月～68歲，平均年齡(39.65±4.27)歲，其中感染伴潰瘍19例，外傷導(dǎo)致29例，惡性黑素瘤2例。缺損面積：3×8 cm2～7×16 cm2；皮瓣面積為4×9 cm2～8×17 cm2。

1.2 方法 控制感染后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。皮瓣設(shè)計(jì)方法：皮瓣中軸：脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝前劃一連線，軸點(diǎn)為內(nèi)踝上3 cm，皮瓣上界可至膝關(guān)節(jié)，將下界作為軸點(diǎn)，前至脛骨嵴內(nèi)1 cm線,后至小腿后正中線,可切取皮瓣范圍為14×20 cm2。在獲取范圍內(nèi)根據(jù)患者創(chuàng)面具體大小、形狀等對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣尺寸需要比創(chuàng)面大10%～15%。

切取方法：對(duì)皮瓣近側(cè)緣切開后，充分顯露隱神經(jīng)及大隱靜脈，在深筋膜深面處將皮瓣掀開，同時(shí)采用0號(hào)絲線對(duì)皮下組織及深筋膜進(jìn)行間斷縫合，保證二者間的連接。對(duì)皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間皮膚切開后，在真皮下將切開皮膚向兩側(cè)分離，將隱神經(jīng)及大隱靜脈作為蒂的軸心，將兩側(cè)各1.5～2.0 cm寬的皮下組織進(jìn)行切取，并以逆行方向向遠(yuǎn)端掀起蒂部及皮瓣。先用生理鹽水、雙氧水及稀碘伏對(duì)接受皮瓣修復(fù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，充分清創(chuàng)。將皮瓣完全掀起后，由明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面處縫合。供區(qū)創(chuàng)面直接采用中厚皮片打包植皮或者直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 50例病例患者術(shù)后14 d患肢均常規(guī)抬高制動(dòng)，在皮瓣深面放置橡皮條進(jìn)行引流，同時(shí)術(shù)后7～10 d給予患者常規(guī)抗凝、抗感染及擴(kuò)血管治療等，術(shù)后12～14 d根據(jù)患者病情康復(fù)情況拆線。

2 結(jié)果

50例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，患者抑制皮瓣全部存活。其中46例患者均一期愈合，4例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，其中2例患者經(jīng)局部換藥后創(chuàng)面愈合，另2例患者接受壞死皮膚切除后，肉芽創(chuàng)面值中厚皮愈合。對(duì)患者進(jìn)行為期4～15個(gè)月隨訪，患者皮瓣血液循環(huán)良好，創(chuàng)面修復(fù)較好，外觀滿意，患者感覺良好。

3 討論

在當(dāng)前臨床疾病中，足踝部皮膚軟組織損傷較為常見，該病多合并血管、神經(jīng)、肌腱以及骨關(guān)節(jié)大面積外露，患者損傷周圍組織的可移動(dòng)性較差，臨床較難進(jìn)行徹底根治，嚴(yán)重影響患者正常生活。臨床常用的修復(fù)方法為逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣治療，但若外踝部受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，血供不足，不能用作常規(guī)治療[1]。隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣血供主要由脛后動(dòng)脈肌間隙支提供，經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌表面，以近水平或向前下斜行方向穿出趾長(zhǎng)屈肌與比目魚肌間隙直至小腿內(nèi)側(cè)。保證相鄰肌間隙的升降相互吻合，構(gòu)成一個(gè)縱行血管吻合網(wǎng)。皮瓣的靜脈回流主要是借助于穿支動(dòng)脈的伴行靜脈，皮瓣去細(xì)小的淺靜脈與深淺交通支也有緊密關(guān)聯(lián)[2]。因此，在將皮瓣蒂部切除時(shí)，應(yīng)將皮下筋膜組織保留一定深度，應(yīng)盡量保存完整的鏈?zhǔn)窖軈?，確保血管蒂的完整。逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣這一概念是由國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究學(xué)者相繼研究分析而得出。傳統(tǒng)的逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)主要位于內(nèi)踝5～8 cm處，一些學(xué)者也針對(duì)這個(gè)問題提出了地旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮瓣，進(jìn)一步擴(kuò)大的皮瓣修復(fù)治療的范圍。本組所選取的患者病例旋轉(zhuǎn)點(diǎn)主要位于內(nèi)踝尖上1～3 cm處，從皮瓣最上直至脛骨內(nèi)踝，切斷皮瓣遠(yuǎn)端，可見轉(zhuǎn)移范圍明顯出現(xiàn)下移，可較好修復(fù)前、外側(cè)足等位置。在手術(shù)過程中，為了保證皮瓣修復(fù)循環(huán)良好，術(shù)中應(yīng)該注意：①為防止縫合張力過大，在對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)在切取較大創(chuàng)面的10%～15%。②皮瓣較大時(shí)，因出現(xiàn)回流障礙會(huì)導(dǎo)致皮瓣腫脹過度，不利于皮瓣的成活，可采用大隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎方法實(shí)施治療，但結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。③不需對(duì)蒂部進(jìn)行細(xì)解，防止蒂部周圍血管網(wǎng)受到干擾影響，盡量避免采用皮下隧道，緩解血管蒂而產(chǎn)生的壓迫性。④將皮瓣切取后，直接進(jìn)行縫合，若皮瓣張力過大，可采用打包植皮方法治療，縫合注意不能過緊，盡量從健肢處取皮抑制。⑤深筋膜主要提供皮膚正常的血供，將皮瓣切取后，為防止出現(xiàn)深筋膜與皮膚分離，應(yīng)在切取同時(shí)進(jìn)行縫合[3]。

從本次研究中可以看出，50例患者均順利接受手術(shù)治療，46例一期愈合，4例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，在采取有效治療措施后，均顯示愈合。之后對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，可見患者的皮瓣血液循環(huán)狀況良好，治療效果滿意。表明采用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損療效顯著。逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，該手術(shù)方法操作便利方法，可較好維持血管的穩(wěn)定性，不會(huì)對(duì)主要血管產(chǎn)生影響，不需與血管吻合，血供情況良好，可靈活旋轉(zhuǎn)，可大范圍對(duì)皮瓣缺損情況進(jìn)行修復(fù)，是治療足踝部皮膚軟組織缺損的有效方法，值得應(yīng)用推廣于臨床治療中。

[1] 張發(fā)惠,鄭和平,謝其揚(yáng),等.內(nèi)踝區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)的顯微解剖與隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的設(shè)計(jì).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2004, 22(6): 568.

[2] 李中鋒,崔紅旺,王俊波,等.隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損17例.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,6(03):652-653.

[3] 李昊,李亞偉,劉擁軍,等.隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝部皮膚缺損.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,15(18):36-38.

474550河南省西峽縣人民醫(yī)院骨科